Paciente de sexo femenino, que tiene 60 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Colangiocarcoinoma , evaluada por vez primera por mí en 30/09/2015.
Paciente de 59 años, natural y residente en Medellin, viuda, sin hijos, vive con 2 hermanos, ama de casa, antecedente de hipotiroidismo e hipertensión arterial, consulto inicialmente el 29/07/2015 a clinica Soma con dolor abdominal tipo colico en hipocondrio derecho, tipo colico, progresivo, no asociado a ictericia, acolia o coluria, refiere perdida de peso de aproximadamente 4kg, astenia e hiporexia. Consulto con endoscopia digestiva superior (06/07/2015, Dr. Jaime Alberto Sampedro) estomago de paredes elasticas, sin lesiones de aspecto neoplasia, ulceras o polipos, esofago normal, duodeno con segunda porción normal, conclusion: gastropatia eritematosa. Ecografia abdominal (03/07/2015, Dra. Ana Lucia Vasquez) higado aumentado de tamaño, con lobulo derecho midiendo 17cm, forma y posición normal, contornos lobulados, no se identifica lesion quisticas, se visualizan masas de aspecto sólido, isoecoicas e hipoecoicas, redondeadas, sin calcificaciones evidentes y con flujo vascular cetnral y periférico, las mejores definidas localizadas en el lóbulo hepático derecho miedndo 6.5x5.4 cm, 6.3x5.3 cm, 1.5x1.2 cm, y en el lobulo izquierdo midiendo 3.4x3.1cm, no se observa dilatación de via biliar intra ni extrahepática, vesicula biliar sin lesiones, pancreas normal. En busca de primario se realiza colonoscopia (30/07/2015, Dr. Rodrigo Toro) describen colon en todo su trayecto sin lesiones sugestivas de neoplasia, regular prepación en trasnverso, ascendente y ciego. Se realiza biopsia guiada por TAC de una de las lesiones hepaticas y es dada de alta esperando resultado de patologia, reconsultando nuevamente con resultado de patologia (03/08/2015, Dr. Germán Osorio, X) Neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras tubulares de pequeño tamaño revestidas pro una capa de células cilindricas. La neoplasia esta soportada por un estroma fibroso desmoplásico. Histopatologicamente recuerda como primera posibilidad el origen en vias biliares. Se recomienda complementar estudios con CK7, CK19, CK20, CDX2. Diagnostico: Compromiso por adenocarcinoma bien diferenciado. Se realiza TAC toracoabdominal contrastado (07/08/2015, Radiología SOMA) no se demuestran masas pulmonares, solo algunas atelectasias basales, mediastino sin adenopatias, axilas sin compromiso adenopatico o masas, hepatoesplenomegalia con multiples lesiones hepaticas y posiblemente esplenicas, con realce periferico en relación con metastasis, la lesion dominan en la union de los segmentos III, IV-A y IV-B y puede medir aproxmadamente 10cm de diametro, no hay dilatación de la via biliar. Riñones normal. No describen lesiones en retroperitoneo, conglomerados adenopaticos u otra alteración. No hay lesiones oseas en el estudio. En resultado de inmunohistoquimica (12/08/2015, Dr. Germán Osorio, X) CK7 y CK19 positivos, CK20 y CDX2 negativos, lo anterior favorece carcinomas originados en conductos biliares o pancreaticos. Especificamente favorece el colangiocarcinoma. Hb: 9.8, Hto: 28.5%, Lin: 9%, Plaq: 288.000, AST: 56, ALT: 29, Bilirrubina total: 0.45, Bilirrubina directa: 0.19, Fosfatasa alcalina: 374., Albumina: 2.6, TSH: 7.67, Creatinina: 0.65, BUN: 12, depuración de creatinina 88.28ml/min/1.73m2, ACE: 368.50ng/mL, CA 19-9 5583, AFP: 2.8. Inició quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina en 15/08/2015. Regresa en 30/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 10/09/2015. Leucocitos (k/mm3): 9.6. Hematocrito (%): 27. Plaquetas (k/mm3): 187. Creatinina (mg/dL); 0.54.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tubectomía, histerectomía (por miomatosis)
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Tumor cerebral, otros tumores
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Se siente bien, nota mejoría.
Medicamentos: Acetaminofén.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 46 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,38 m2. BMI: 20,4 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 59 años, ECOG 1, se presentó y enfoco con primario de origen desconocido, Adenocarcinoma bien diferenciado con lesiones metastasicas hepaticas, sin lesiones en tórax, en otros organos abdominales, colon o tracto digestivo superior por TAC y endoscopias, por resultados de inmunohistoquimica y marcadores tumorales (Ca 19-9 marcadamente elevado, elevación en CEA) es sugestiva de origen biliar, corresponderia a un colangiocarcinoma intrahepatico, estadio IV (cT2bcN0cM1por compromiso esplenico en TAC). Inició quimioterapia con Gemcitabina + Cisplatino en 15/08/2015:
Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con quimioterapia con intención paliativa con Gemcitabina + Cisplatino.
Se explican los efectos secundarios del tratamiento (astenia, mielosupresión, disfunción renal, toxicidad ótica, neuropatía periférica). La mortalidad asociada a la quimioterapia se estima en 1%.
Se obtiene consentimiento informado.
miércoles, 30 de septiembre de 2015
lunes, 28 de septiembre de 2015
2015092804
Paciente de sexo femenino, que tiene 54 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 6 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de San Rafael y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 28/09/2015.
Paciente de 54 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Dos meses de evolución de síntomas dispépticos, múltiples tratamientos sin mejoría, pérdida de 20kg en dos meses. En 17/06/2015 endoscopia digestiva superior (Clínica Soma – Dr. Darío Sierra M.) PÍLORO: estenosis marcada pilórica por cráter ulceroso con fibrina en su interior, se toman biopsias para patología. Gastritis aguda severa eritematosa antral. En 22/06/2015 reporte de patología (X – Dr. Harold Adrián Dávila G.) ESTOMAGO MUCOSA ANTRAL (BIOPSIA): Se observa mucosa gástrica de tipo antral, no atrófica, con hiperplasia foveolar y cambios reactivos de tipo inflamatorio en el epitelio de revestimiento superficial y foveolar. En la lámina propia hay leve edema e infiltrado inflamatorio mixto de linfocitos, plasmocitos y polimorfonucleares neutrófilos en moderada cantidad. No se observa helicobacter pylori, metaplasia, displasia, ni malignidad. No hay evidencia de úlcera descrita en la endoscopia digestiva. GASTRITIS AGUDA. BORDE DE ULCERA. La paciente continua sintomática, es hospitalizada en el Hospital San Vicente. En 17/07/2015 endoscopia digestiva superior. En 14/07/2015 ecografía abdominal total (Clínica VID – Dr. Jorge Eduardo Álzate) Lo más llamativo en el presente estudio es el estómago que se encuentra distendido con abundante contenido alimenticio aunque la paciente refiere ayuno prolongado. La pared gástrica se encuentra engrosada hacia la topografía del antro pilórico. Debe descartarse síndrome pilórico, correlacionar con la clínica y la endoscopia. En 24/07/2015 reporte de patología (X– Dr. Óscar Andrés Franco T.) ESTÓMAGO: en los cortes y seriados se observa mucosa gástrica tipo antropilórica infiltrada por neoplasia epitelial que se dispone en glándulas, patrón cribiforme y sólido que se extiende en esta muestra hasta la lámina propia. Hay mitosis frecuente y necrosis. ADENOCARCINOMA DE PATRÓN INTESTINAL (MODERADAMENTE DIFERENCIADO) QUE INVADE MÍNIMO HASTA LA LÁMINA PROPIA. Le ordenan catéter para inicio de nutrición parenteral. En 05/06/2015 le realizan gastrectomía subtotal en el Hospital San Vicente de Paúl por el Dr. Luis Fernando Isaza J. En 12/08/2015 reporte de patología (X - Dr. Germán Osorio S.) ESPÉCIMEN: ESTÓMAGO. PROCEDIMIENTO: GASTRECTOMÍA SUBTOTAL. SITIO DEL TUMOR: REGIÓN ANTROPILORICA, CURVATURA MENOR. TAMAÑO TUMOR: 2 X 1.5CM. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA TIPO DIFUSO. GRADO HISTOLÓGICO: POBREMENTE DIFERENCIADO. EXTENSIÓN MICROSCÓPICA DEL TUMOR: TUMOR PENETRA SEROSA. MARGEN DE RESECCIÓN PROXIMAL: SIN COMPROMSIO. MARGEN DE RESECIÓN DISTAL: CON COMPROMISO POR CARCINOMA INVASIVO. MARGEN RADICAL: CON COMPROMISO POR CARCINOMA INVASIVO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO IDENTIFICADA. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. 0 GANGLIOS LINFÁTICOS PERIGASTRICOS COMPROMETIDOS DE 1 GANGLIO LINFÁTICO EXAMINADO (0/1). ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT4aN0. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: PERFORACIÓN, PERITONITIS, METAPLASIA INTESTINAL FOCAL. Inició con picos febril, le retiran catéter, y se confirma cándida en los hemocultivos, inician caspofungina 50 mg cada 24 horas durante 14 días y ordenan tac de abdomen para descartar fiebre de etiología tumoral. Es llevada a UCI por paraclínicos con elevación de los reactantes, oliguria y elevación de creatinina, hipertensión abdominal asociada, DNT aguda severa, shock séptico por C. albicans asociada a dispositivo, perforación del antro, requiriendo soporte vasopresor y ventilatorio, distensión abdominal, le midieron PIA la cual es de 19 con sobrecarga hídrica importante con anuria por lo cual se deciden llevar a laparotomía, sin embargo deciden en conjunto con intensivistas evaluación por nefrología para terapia de reemplazo renal y ecografía peritoneal para drenaje de líquido en el momento con PIA. Es llevada a cirugía en 04/08/2015 donde se evidenció peritonitis generalizada sin otros aislamientos microbiológicos con evolución crítica dada la necesidad de soporte ventilatorio y vasopresor en el POP. Requirió transfusión de GR, por presencia de melenas y baja de hemoglobina, ordenan endoscopia por sangrado anastomico. En 21/08/2015 reporte de patología (REF M.15 12338 – U de A – Dr. Germán Osorio S.) ANASTOMOSIS GASTROINTESTINAL: CAMBIOS EROSIVOS. INFLAMACIÓN CRÓNICA ACTIVA. Tuvo trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo en 03/09/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Trombosis venosa profunda
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 6. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de garganta, carcinoma de vesícula en la mamá
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Medicamentos: Dalteparina 5000 UI cada 12 horas, omeprazol, aspirinita.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,49 m2. BMI: 20, kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 54 años de edad se le practicó una gastrectomía subtotal por un adenocarcinoma - pobremente diferenciado - difuso de estómago, resección R1. Fecha de la cirugía: 05/08/2015. Se clasificó como un pT4a pN1 (0 de 1 ganglio comprometido) cM0 - estadío IIB. Procedimiento realizado en el H San Vicente de Paúl. Se complicó con peritonitis y trombosis venosa profunda (03/09/2015).
Se recomienda quimoirradioterapia adyuvante con plataforma de MacDonald. Específicamente, no se recomienda reintervención.
Paciente de 54 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Dos meses de evolución de síntomas dispépticos, múltiples tratamientos sin mejoría, pérdida de 20kg en dos meses. En 17/06/2015 endoscopia digestiva superior (Clínica Soma – Dr. Darío Sierra M.) PÍLORO: estenosis marcada pilórica por cráter ulceroso con fibrina en su interior, se toman biopsias para patología. Gastritis aguda severa eritematosa antral. En 22/06/2015 reporte de patología (X – Dr. Harold Adrián Dávila G.) ESTOMAGO MUCOSA ANTRAL (BIOPSIA): Se observa mucosa gástrica de tipo antral, no atrófica, con hiperplasia foveolar y cambios reactivos de tipo inflamatorio en el epitelio de revestimiento superficial y foveolar. En la lámina propia hay leve edema e infiltrado inflamatorio mixto de linfocitos, plasmocitos y polimorfonucleares neutrófilos en moderada cantidad. No se observa helicobacter pylori, metaplasia, displasia, ni malignidad. No hay evidencia de úlcera descrita en la endoscopia digestiva. GASTRITIS AGUDA. BORDE DE ULCERA. La paciente continua sintomática, es hospitalizada en el Hospital San Vicente. En 17/07/2015 endoscopia digestiva superior. En 14/07/2015 ecografía abdominal total (Clínica VID – Dr. Jorge Eduardo Álzate) Lo más llamativo en el presente estudio es el estómago que se encuentra distendido con abundante contenido alimenticio aunque la paciente refiere ayuno prolongado. La pared gástrica se encuentra engrosada hacia la topografía del antro pilórico. Debe descartarse síndrome pilórico, correlacionar con la clínica y la endoscopia. En 24/07/2015 reporte de patología (X– Dr. Óscar Andrés Franco T.) ESTÓMAGO: en los cortes y seriados se observa mucosa gástrica tipo antropilórica infiltrada por neoplasia epitelial que se dispone en glándulas, patrón cribiforme y sólido que se extiende en esta muestra hasta la lámina propia. Hay mitosis frecuente y necrosis. ADENOCARCINOMA DE PATRÓN INTESTINAL (MODERADAMENTE DIFERENCIADO) QUE INVADE MÍNIMO HASTA LA LÁMINA PROPIA. Le ordenan catéter para inicio de nutrición parenteral. En 05/06/2015 le realizan gastrectomía subtotal en el Hospital San Vicente de Paúl por el Dr. Luis Fernando Isaza J. En 12/08/2015 reporte de patología (X - Dr. Germán Osorio S.) ESPÉCIMEN: ESTÓMAGO. PROCEDIMIENTO: GASTRECTOMÍA SUBTOTAL. SITIO DEL TUMOR: REGIÓN ANTROPILORICA, CURVATURA MENOR. TAMAÑO TUMOR: 2 X 1.5CM. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA TIPO DIFUSO. GRADO HISTOLÓGICO: POBREMENTE DIFERENCIADO. EXTENSIÓN MICROSCÓPICA DEL TUMOR: TUMOR PENETRA SEROSA. MARGEN DE RESECCIÓN PROXIMAL: SIN COMPROMSIO. MARGEN DE RESECIÓN DISTAL: CON COMPROMISO POR CARCINOMA INVASIVO. MARGEN RADICAL: CON COMPROMISO POR CARCINOMA INVASIVO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO IDENTIFICADA. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. 0 GANGLIOS LINFÁTICOS PERIGASTRICOS COMPROMETIDOS DE 1 GANGLIO LINFÁTICO EXAMINADO (0/1). ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT4aN0. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: PERFORACIÓN, PERITONITIS, METAPLASIA INTESTINAL FOCAL. Inició con picos febril, le retiran catéter, y se confirma cándida en los hemocultivos, inician caspofungina 50 mg cada 24 horas durante 14 días y ordenan tac de abdomen para descartar fiebre de etiología tumoral. Es llevada a UCI por paraclínicos con elevación de los reactantes, oliguria y elevación de creatinina, hipertensión abdominal asociada, DNT aguda severa, shock séptico por C. albicans asociada a dispositivo, perforación del antro, requiriendo soporte vasopresor y ventilatorio, distensión abdominal, le midieron PIA la cual es de 19 con sobrecarga hídrica importante con anuria por lo cual se deciden llevar a laparotomía, sin embargo deciden en conjunto con intensivistas evaluación por nefrología para terapia de reemplazo renal y ecografía peritoneal para drenaje de líquido en el momento con PIA. Es llevada a cirugía en 04/08/2015 donde se evidenció peritonitis generalizada sin otros aislamientos microbiológicos con evolución crítica dada la necesidad de soporte ventilatorio y vasopresor en el POP. Requirió transfusión de GR, por presencia de melenas y baja de hemoglobina, ordenan endoscopia por sangrado anastomico. En 21/08/2015 reporte de patología (REF M.15 12338 – U de A – Dr. Germán Osorio S.) ANASTOMOSIS GASTROINTESTINAL: CAMBIOS EROSIVOS. INFLAMACIÓN CRÓNICA ACTIVA. Tuvo trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo en 03/09/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Trombosis venosa profunda
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 6. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de garganta, carcinoma de vesícula en la mamá
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Medicamentos: Dalteparina 5000 UI cada 12 horas, omeprazol, aspirinita.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,49 m2. BMI: 20, kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 54 años de edad se le practicó una gastrectomía subtotal por un adenocarcinoma - pobremente diferenciado - difuso de estómago, resección R1. Fecha de la cirugía: 05/08/2015. Se clasificó como un pT4a pN1 (0 de 1 ganglio comprometido) cM0 - estadío IIB. Procedimiento realizado en el H San Vicente de Paúl. Se complicó con peritonitis y trombosis venosa profunda (03/09/2015).
Se recomienda quimoirradioterapia adyuvante con plataforma de MacDonald. Específicamente, no se recomienda reintervención.
2015092803
Paciente de sexo femenino, que tiene 80 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Sarcoma de EWING de pelvis, evaluada por vez primera por mí en 28/09/2015.
Paciente de 79 años, residente en X, vive con 4 hijos, viuda, ama de casa, antecedente de hipertensión arterial manejada con Losartan 50mg BID y Amlodipino QD, Diabetes mellitus manejada con hipoglicemiantes orales, consulto a Hospital General de Medellín el 29/07/2015 por cuadro de dos meses de evolución de dolor en cadera derecha de características mecánicas, de intensidad progresiva, empeorado por el movimiento y al apoyar la extremidad, mejoría con el reposo. Se empeora desde hace 2 semanas con limitación para la marcha secundario a este, sin disnea, fiebre, dolor abdominal u otros síntomas. Es evaluada por ortopedia y modulo de columna con rayos X de pelvis, cadera, y columna lumbosacra (27/07/2015, Dra. Tamara Estrada) donde describen lesión lítica destructiva en el alerón ilíaco izquierdo de 8cm de diámetro mayor, leve edema en tejidos blandos. Cambios de espondilisis en columna lumbosacra. En busca de primario solicitan TAC de tórax (3/08/2015, Dra. Melissa Botero), donde describen ausencia de enfermedad metástasis o nódulos en el parénquima pulmonar, tampoco enfermedad tumoral primaria, mediastino sin alteraciones, sin adenopatias. Se solicita biopsia percutanea de lesion ilíaca guiada por TAC, en reporte de dicho procedimiento (04/08/2015, Dr. Luis Alberto Cruz) describen lesión lítica que eroda y remplaza el alerón iliaca izquierdo con calcifiaciones en su interior sugestiva de neoplasia. Patología (06/08/205, Dra. Cecilia Henao, X) tumoración maligna consituida por células pequeñas con un patrón monomorfico, los núcleos son con detalles, pleomorficos en el tamaño y forma de citoplasma escaso rosado y forman un sincitio y se disponen en forma densa y difusa. Se trata de una infiltración por una neoplasia maligna de células pequeñas las cuales se debe tipificar con inmunohistiquímica para tratar de buscar fenotipo, se hará antígeno común leucoctiario, sinaptofisina, cromogranina, coctel de citoqueratina, citqueratina 7, citoqueratina 20, CD99 y Ki67. Diagnostico: Infiltración por neoplasia maligna de células redondas pequeñas en clasificación. Informe #1 de inmunohistoquimica (13/08/2015, Dr. Alvaro Restrepo Pareja, X) positividad focal en la población de células neoplásicas al CD99 y un Ki67 de aproximadamente 20%, negatividad para antígeno común leucociatario, cromogranina, sinaptofisina, Citoqueratina 20 y 7, coctel de citoqueratina. Ante esto hay que complementar estudios de inmunohistoquíca con FLI1, Vimentina, WT1, Desmina, Miogenina, Proteina S100, CD56, antígeno epitelial de membrana, Bcl2, TLE1, TTF1, TdT y CD38. En informe #2 de inmunohistoquímica (18/08/2015, Alvaro Restrepo Pareja, BX 3958-2) la población de células neoplasicas expresan el FLI1, Vimentina al igual que el CD56 y el Bcl2. El antígeno epitelial de membrana es positivo de fomra focal. Negativada para TTF1, TLE1, Proteína S100, Miogenina, Desmina. Este patrón de inmunohistoquímica con su morfoliga soporta el diagnostico de un tumor neuroectodermico primitivo. En vista a este resultado es remitida para manejo por oncología ortopédica y oncología clínica.
Ingresa a Clínica SOMA el 25/08/2015, se realiza RMN de pelvis contrastada (27/08/2015, Dr. Jorge Delgado) masa de aspecto tumoral lítica con contenido solido y con captación del contraste, de 9 cm localizada en el ilíaco izquierdo y el techo del acetabulo respectivo. También se observa lesión de características similares de aspecto tumoral, en el cuerpo vertebral de L5 a pesar de lo cual no hay colapso vertebral. Adicionalmente una lesión lítica de 3cm de diametro en la región intertrocanterica del fémur derecho. La medula osea de las metafisis proximales de cada femur y de la pelvis es anormal compatible compromiso infiltrativo tumoral. Se observan incidentalmente multiples diverticulos en el sigmoides. No hay fracturas patológicas. Conclusión: Las lesiones evaliadas, con diferentes tecnicas demuestrasn realce de aspecto infiltrativo o maligno. Probablemente se trata de metástasis. la lesión más grande de 9 cm en el techo del acetabulo y el ilíaco izqueirdo pero tambien se observa otra claramente anormal en el cuerpo vertebral de L5 y la ultima más pequeña en la región intertrocanterica. TAC de abdomen contrastado (27/08/2015, Dr Jorge Delgado) Higado y via biliar de aspecto normal, bazo, riñones normales, en la suprarenal izqueirda se obsera lesión hipodensa pequeña solo de 14mm probablemente incidental y benigna la cual tiene una densidad de 6 a 8 UH, suprarenal derecha normal.No hay adenopatias en el retroperitoneo.
En vista a diagnostico y probable uso de antraciclicos se solicita ecocardiografia transtoracica (Dr. Sebastian Pelaez, 27/08/2015) fracción de eyección ventriculo izquierdo del 65%, TAPSE 22mm, describe leve dilatación de auricula izquierda, ventriculo izquierdo con leve disfunción diastolica tipo I, función sistolica normal ventriculo derecho normal posible hipertensión pulmonar (estimada de 49mmHg), sin alteración valvular. Gamagrafia osea (01/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) se observa hipocaptación en borde externo de pala iliaca derecha, que podría corresponder a la lesión lítica descrita en esta localización. Leve aumento de la actividad del radiotrazador eb cuerpo vertebral de L5-S1 con centro hipocaptante, que podría corresponder a una lesión mixta (lítica y blastica). En cuerpo vertebral de D7 y D8 se aprecia ligera hipercaptación del radiofármaco que podría corresponder a lesiones de la misma etiología. Hipercaptación focalen cuarto, quinto y sexto arco costales anteriores derechos y décimo arco costal posterior izquierdo, sugestivos de fisura/fractura. Patologia inflamatoria y osteodegenerativa en hombros, caderas, rodillas y pies. Conclusión: Estudio sugestivo para lesiones metastásicas de tipo mixto (lítico-blasticas) en los sitios descritos. Ultimos paraclinicos 29/08/2015: Hb 12.7, Hto: 37%, WBC: 9700, Neu: 62% (ANC: 6014), Lin: 27%, Plaq: 337.000 LDH 186 (98-192 referencia), depuración de creatinina: 102.46 ml/min, Creatinina serica: 0.53 mg/dL, albumina: 4.1, BUN: 10.2, Regresa en 28/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con VAC (Doxorrubicina). Inicia en fecha: 04/09/2015. Leucocitos (k/mm3): 11. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 830. Creatinina (mg/dL); 0.56.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Oxicodona, Ondansetrón, Amlodipino, Losartán, Omeprazol, Metoclopramida.
Nota gran mejoría del dolor, y ya puede caminar.
Con hiporexia, persiste en silla de ruedas. Pérdida OBJETIVA de 5 kg de peso desde que se inició la quimioterapia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 46 kg. Talla: 141 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 23,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 41kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 79 años, ECOG 1, con diagnostico de Sarcoma de Ewing (PNET) con enfermedad poliostotica (diseminada), lesion dominante en ilíaco derecho de 9 cm, adicionalmente compromiso en L5 y fémur derecho, y realce medular en RMN sugestivo de infiltración por neoplasia. Sin enfermedad pulmonar o visceral documentada, con mal pronostico por edad, estadio diseminado y localización tumor primario. Por su histología seria para iniciar manejo con Ciclofosfamida + Vincristina + Doxorrubicina (remplazando Doxorrubicina por Dactinomicina una vez se alcance 375mg/m2=, sin embargo dicho esquema tiene limitada evidencia en pacientes mayores de 40 años, no existe evidencia para uso de Ifosfamida/Etoposido en enfermedad metastasica. Regimen inicialmente se aplicará por 12 semanas y se valorará respuesta. Posiblemente enfermedad en medula osea pero no considero que cambiaría manejo de estar o no presente. Se explica a paciente y acompañantes riesgos inherentes al tratamiento dentro de los cuales se encuentran muerte, cardiotoxicidad, infección, segundas neoplasias, alteración función renal. Aceptan. Esquema con MESNA, Fosamprepitant y G-CSF para disminuir morbilidad del régimen.
Se recomienda continuar con quimioterapia igual con VAC (Doxorrubicina) seguido por VAC (dactinomicina)
Se discuten las opciones de tratamiento, y sus efectos secundarios que incluyen: alopecia, mielosupresión, náuseas, vómito, diarrea, constipación, toxicidad cardíaca y neoplasias secundarias. Se considera que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente del 5%.
Se valorará respuesta luego del ciclo número 3.
Se obtiene consentimiento informado.
Se remite a la clínica del dolor.
Se remite a nutrición y dietética.
Paciente de 79 años, residente en X, vive con 4 hijos, viuda, ama de casa, antecedente de hipertensión arterial manejada con Losartan 50mg BID y Amlodipino QD, Diabetes mellitus manejada con hipoglicemiantes orales, consulto a Hospital General de Medellín el 29/07/2015 por cuadro de dos meses de evolución de dolor en cadera derecha de características mecánicas, de intensidad progresiva, empeorado por el movimiento y al apoyar la extremidad, mejoría con el reposo. Se empeora desde hace 2 semanas con limitación para la marcha secundario a este, sin disnea, fiebre, dolor abdominal u otros síntomas. Es evaluada por ortopedia y modulo de columna con rayos X de pelvis, cadera, y columna lumbosacra (27/07/2015, Dra. Tamara Estrada) donde describen lesión lítica destructiva en el alerón ilíaco izquierdo de 8cm de diámetro mayor, leve edema en tejidos blandos. Cambios de espondilisis en columna lumbosacra. En busca de primario solicitan TAC de tórax (3/08/2015, Dra. Melissa Botero), donde describen ausencia de enfermedad metástasis o nódulos en el parénquima pulmonar, tampoco enfermedad tumoral primaria, mediastino sin alteraciones, sin adenopatias. Se solicita biopsia percutanea de lesion ilíaca guiada por TAC, en reporte de dicho procedimiento (04/08/2015, Dr. Luis Alberto Cruz) describen lesión lítica que eroda y remplaza el alerón iliaca izquierdo con calcifiaciones en su interior sugestiva de neoplasia. Patología (06/08/205, Dra. Cecilia Henao, X) tumoración maligna consituida por células pequeñas con un patrón monomorfico, los núcleos son con detalles, pleomorficos en el tamaño y forma de citoplasma escaso rosado y forman un sincitio y se disponen en forma densa y difusa. Se trata de una infiltración por una neoplasia maligna de células pequeñas las cuales se debe tipificar con inmunohistiquímica para tratar de buscar fenotipo, se hará antígeno común leucoctiario, sinaptofisina, cromogranina, coctel de citoqueratina, citqueratina 7, citoqueratina 20, CD99 y Ki67. Diagnostico: Infiltración por neoplasia maligna de células redondas pequeñas en clasificación. Informe #1 de inmunohistoquimica (13/08/2015, Dr. Alvaro Restrepo Pareja, X) positividad focal en la población de células neoplásicas al CD99 y un Ki67 de aproximadamente 20%, negatividad para antígeno común leucociatario, cromogranina, sinaptofisina, Citoqueratina 20 y 7, coctel de citoqueratina. Ante esto hay que complementar estudios de inmunohistoquíca con FLI1, Vimentina, WT1, Desmina, Miogenina, Proteina S100, CD56, antígeno epitelial de membrana, Bcl2, TLE1, TTF1, TdT y CD38. En informe #2 de inmunohistoquímica (18/08/2015, Alvaro Restrepo Pareja, BX 3958-2) la población de células neoplasicas expresan el FLI1, Vimentina al igual que el CD56 y el Bcl2. El antígeno epitelial de membrana es positivo de fomra focal. Negativada para TTF1, TLE1, Proteína S100, Miogenina, Desmina. Este patrón de inmunohistoquímica con su morfoliga soporta el diagnostico de un tumor neuroectodermico primitivo. En vista a este resultado es remitida para manejo por oncología ortopédica y oncología clínica.
Ingresa a Clínica SOMA el 25/08/2015, se realiza RMN de pelvis contrastada (27/08/2015, Dr. Jorge Delgado) masa de aspecto tumoral lítica con contenido solido y con captación del contraste, de 9 cm localizada en el ilíaco izquierdo y el techo del acetabulo respectivo. También se observa lesión de características similares de aspecto tumoral, en el cuerpo vertebral de L5 a pesar de lo cual no hay colapso vertebral. Adicionalmente una lesión lítica de 3cm de diametro en la región intertrocanterica del fémur derecho. La medula osea de las metafisis proximales de cada femur y de la pelvis es anormal compatible compromiso infiltrativo tumoral. Se observan incidentalmente multiples diverticulos en el sigmoides. No hay fracturas patológicas. Conclusión: Las lesiones evaliadas, con diferentes tecnicas demuestrasn realce de aspecto infiltrativo o maligno. Probablemente se trata de metástasis. la lesión más grande de 9 cm en el techo del acetabulo y el ilíaco izqueirdo pero tambien se observa otra claramente anormal en el cuerpo vertebral de L5 y la ultima más pequeña en la región intertrocanterica. TAC de abdomen contrastado (27/08/2015, Dr Jorge Delgado) Higado y via biliar de aspecto normal, bazo, riñones normales, en la suprarenal izqueirda se obsera lesión hipodensa pequeña solo de 14mm probablemente incidental y benigna la cual tiene una densidad de 6 a 8 UH, suprarenal derecha normal.No hay adenopatias en el retroperitoneo.
En vista a diagnostico y probable uso de antraciclicos se solicita ecocardiografia transtoracica (Dr. Sebastian Pelaez, 27/08/2015) fracción de eyección ventriculo izquierdo del 65%, TAPSE 22mm, describe leve dilatación de auricula izquierda, ventriculo izquierdo con leve disfunción diastolica tipo I, función sistolica normal ventriculo derecho normal posible hipertensión pulmonar (estimada de 49mmHg), sin alteración valvular. Gamagrafia osea (01/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) se observa hipocaptación en borde externo de pala iliaca derecha, que podría corresponder a la lesión lítica descrita en esta localización. Leve aumento de la actividad del radiotrazador eb cuerpo vertebral de L5-S1 con centro hipocaptante, que podría corresponder a una lesión mixta (lítica y blastica). En cuerpo vertebral de D7 y D8 se aprecia ligera hipercaptación del radiofármaco que podría corresponder a lesiones de la misma etiología. Hipercaptación focalen cuarto, quinto y sexto arco costales anteriores derechos y décimo arco costal posterior izquierdo, sugestivos de fisura/fractura. Patologia inflamatoria y osteodegenerativa en hombros, caderas, rodillas y pies. Conclusión: Estudio sugestivo para lesiones metastásicas de tipo mixto (lítico-blasticas) en los sitios descritos. Ultimos paraclinicos 29/08/2015: Hb 12.7, Hto: 37%, WBC: 9700, Neu: 62% (ANC: 6014), Lin: 27%, Plaq: 337.000 LDH 186 (98-192 referencia), depuración de creatinina: 102.46 ml/min, Creatinina serica: 0.53 mg/dL, albumina: 4.1, BUN: 10.2, Regresa en 28/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con VAC (Doxorrubicina). Inicia en fecha: 04/09/2015. Leucocitos (k/mm3): 11. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 830. Creatinina (mg/dL); 0.56.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Oxicodona, Ondansetrón, Amlodipino, Losartán, Omeprazol, Metoclopramida.
Nota gran mejoría del dolor, y ya puede caminar.
Con hiporexia, persiste en silla de ruedas. Pérdida OBJETIVA de 5 kg de peso desde que se inició la quimioterapia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 46 kg. Talla: 141 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 23,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 41kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 79 años, ECOG 1, con diagnostico de Sarcoma de Ewing (PNET) con enfermedad poliostotica (diseminada), lesion dominante en ilíaco derecho de 9 cm, adicionalmente compromiso en L5 y fémur derecho, y realce medular en RMN sugestivo de infiltración por neoplasia. Sin enfermedad pulmonar o visceral documentada, con mal pronostico por edad, estadio diseminado y localización tumor primario. Por su histología seria para iniciar manejo con Ciclofosfamida + Vincristina + Doxorrubicina (remplazando Doxorrubicina por Dactinomicina una vez se alcance 375mg/m2=, sin embargo dicho esquema tiene limitada evidencia en pacientes mayores de 40 años, no existe evidencia para uso de Ifosfamida/Etoposido en enfermedad metastasica. Regimen inicialmente se aplicará por 12 semanas y se valorará respuesta. Posiblemente enfermedad en medula osea pero no considero que cambiaría manejo de estar o no presente. Se explica a paciente y acompañantes riesgos inherentes al tratamiento dentro de los cuales se encuentran muerte, cardiotoxicidad, infección, segundas neoplasias, alteración función renal. Aceptan. Esquema con MESNA, Fosamprepitant y G-CSF para disminuir morbilidad del régimen.
Se recomienda continuar con quimioterapia igual con VAC (Doxorrubicina) seguido por VAC (dactinomicina)
Se discuten las opciones de tratamiento, y sus efectos secundarios que incluyen: alopecia, mielosupresión, náuseas, vómito, diarrea, constipación, toxicidad cardíaca y neoplasias secundarias. Se considera que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente del 5%.
Se valorará respuesta luego del ciclo número 3.
Se obtiene consentimiento informado.
Se remite a la clínica del dolor.
Se remite a nutrición y dietética.
2015092802
Paciente de sexo femenino, que tiene 24 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 28/09/2015.
Paciente de 23 años, bachiller, soltera, residente en Medellín, labora como cajera en supermercado, sin antecedentes patológicos de relevancia, abuela materna murió de neoplasia pulmonar (tabaquismo pesada), abuelo paterno de neoplasia metastásica a hígado, sin otro antecedente oncológico familiar. Consulta a su IPS por 3 dias de dolor cólico difuso abdominal, progresivo, mas intenso hacia FID y flanco, sin emesis, con anorexia marcada, sin fiebre. Se remite a clínica SOMA por presunta apendicitis el 01/09/2015, valorada por cirugía general quien considera que no se trata de cuadro típico y lleva a laparoscopia diagnóstica (Dr. Juan Camilo Alvarez, cirugia laparoscopia) “se drena 1.000cc de ascitis citrina, compromiso por carcinomatosis peritoneal generalizada con compromiso de todo el peritoneo, la pared externa del estomago principalmente yeyuno aunque tambien el íleon, no veo tumor primario claro.”, se toman biopsias de peritoneo y no se realiza otra intervención, la cual reporta (02/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) Tejido fibroconectivo infiltrado por una neoplasia de aspecto epitelial conformada por células poco cohesivas de citoplasma vacuolado algunas con núcleos excéntricos dando el aspecto de “anillo de sello”. Las células infiltran difusamente las fibras de colágeno. En la superficie forman pequeños grupos. Hay además infiltrado inflamatorio de predominio mononuclear. Morfológicamente favorece adenocarcinoma de tipo difuso. Se debe evaluar antecedentes en la paciente y hallazgos endoscópicos en tracto digestivo. Se sugiere realizar coctel de citoqueratinas, CK7, CK20 y CDX2. Se ordenan. Cómo busca de primario se solicitó TAC de abdomen contrastado (01/09/2015, Dr. Jorge Andrés Delgado) ventana ósea sin lesiones, No hay nódulos o derrame en las bases pulmonares, pared abdominal sin anormalidades, Hígado homogéneo sin lesiones focales. No hay dilatación de la via biliar ni anormalidad en el bazo, páncreas, riñones o suprarrenales engrosamiento difuso de la cavidad peritoneal en particular de los flancos lo cual tiene aspecto multinodular. Estos cambios del peritoneo son compatibles con carcinomatosis peritoneal. Adicionalmente en la pelvis se aprecia líquido libre y múltiples nódulos pequeños alrededor del útero y los anexos. No hay hidronefrosis. No hay cuadro oclusivo intestinal ni abscesos o aire libre en la cavidad abdominal. Endoscopia digestiva superior, Dr. Dario Sierra) esofago sano sin lesiones varicosas, polipos o tumoraciones, cardias con hernia hiatal grado I, estomago con tumoración gigante ulcerada que compromete el cuerpo gástrico, curvatura menor. Se toman biopsias. Sin sangrado, piloro de calibre normal, pasa facil el endoscopio, duodeno normal. En biopsia de estomago por endoscopia digestiva superior (04/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) queda representada mucosa corporal, en la corporal se observa infiltrado inflamatorio mononuclear en la lámina propria y edema. Los fragmentos de mucosa corporal estan alterados en su arquitectura por una proliferación neoplásica de estirpe epitelial conformada por células de citoplasma claro con núcleos excéntricos algunos con aspecto de “anillo de sello”. Las células tumorales flotan en lagos de mucina. Hay ademas infiltrado mononuclear alrededor. Diagnostico: adenocarcinoma de tipo difuso con componente mucinoso. Se realiza Ecocardiografia transtoracica (Dr Sebastian Velez, 04/09/2015) FEVI: 64%, TAPSE 17mm, cavidades no dilatadas, ventriculo izquierdo y derecho con función sistólica y diastólica normal, no alteración valvular. Ultimos paraclinicos (07/08/2015) Hb: 13.1, Hto: 38.9%, WBC: 12.000, Neu: 74%, bandas: 1%, Plaq: 424.000, Creatinina: 0.66, BUN: 8.2, depuración creatinina: 123 ml/min, Antigeno carcinoembrionario: 0.38, CA19-9: 11.34, Albumina 3.4. Regresa en 28/09/2015. Inició quimioterapia con ECX (Epirrubicina + Cisplatino + Capecitabina) en 08/09/2015, con excelente tolerancia y mejoría clínica.Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 253. Creatinina (mg/dL); 0.78.
Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: X
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma broncogénico
Medicaciones: Capecitabina, Ondansetrón
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 26, kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 23 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma gastrico localmente avanzado irresecable por debut con carcinomatosis peritoneal extensa, en TAC de abdomen sin enfermedad metastasica hepatica. No hay complicaciones mecánicas en el momento.
Considero candidata a Epirrubicia+Cisplatino+Capecitabina cada 21 dias segun protocolo del REAL-2. Este seria el protocolo.
Se recomienda continuar con ECX por hasta 8 ciclos.
Paciente de 23 años, bachiller, soltera, residente en Medellín, labora como cajera en supermercado, sin antecedentes patológicos de relevancia, abuela materna murió de neoplasia pulmonar (tabaquismo pesada), abuelo paterno de neoplasia metastásica a hígado, sin otro antecedente oncológico familiar. Consulta a su IPS por 3 dias de dolor cólico difuso abdominal, progresivo, mas intenso hacia FID y flanco, sin emesis, con anorexia marcada, sin fiebre. Se remite a clínica SOMA por presunta apendicitis el 01/09/2015, valorada por cirugía general quien considera que no se trata de cuadro típico y lleva a laparoscopia diagnóstica (Dr. Juan Camilo Alvarez, cirugia laparoscopia) “se drena 1.000cc de ascitis citrina, compromiso por carcinomatosis peritoneal generalizada con compromiso de todo el peritoneo, la pared externa del estomago principalmente yeyuno aunque tambien el íleon, no veo tumor primario claro.”, se toman biopsias de peritoneo y no se realiza otra intervención, la cual reporta (02/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) Tejido fibroconectivo infiltrado por una neoplasia de aspecto epitelial conformada por células poco cohesivas de citoplasma vacuolado algunas con núcleos excéntricos dando el aspecto de “anillo de sello”. Las células infiltran difusamente las fibras de colágeno. En la superficie forman pequeños grupos. Hay además infiltrado inflamatorio de predominio mononuclear. Morfológicamente favorece adenocarcinoma de tipo difuso. Se debe evaluar antecedentes en la paciente y hallazgos endoscópicos en tracto digestivo. Se sugiere realizar coctel de citoqueratinas, CK7, CK20 y CDX2. Se ordenan. Cómo busca de primario se solicitó TAC de abdomen contrastado (01/09/2015, Dr. Jorge Andrés Delgado) ventana ósea sin lesiones, No hay nódulos o derrame en las bases pulmonares, pared abdominal sin anormalidades, Hígado homogéneo sin lesiones focales. No hay dilatación de la via biliar ni anormalidad en el bazo, páncreas, riñones o suprarrenales engrosamiento difuso de la cavidad peritoneal en particular de los flancos lo cual tiene aspecto multinodular. Estos cambios del peritoneo son compatibles con carcinomatosis peritoneal. Adicionalmente en la pelvis se aprecia líquido libre y múltiples nódulos pequeños alrededor del útero y los anexos. No hay hidronefrosis. No hay cuadro oclusivo intestinal ni abscesos o aire libre en la cavidad abdominal. Endoscopia digestiva superior, Dr. Dario Sierra) esofago sano sin lesiones varicosas, polipos o tumoraciones, cardias con hernia hiatal grado I, estomago con tumoración gigante ulcerada que compromete el cuerpo gástrico, curvatura menor. Se toman biopsias. Sin sangrado, piloro de calibre normal, pasa facil el endoscopio, duodeno normal. En biopsia de estomago por endoscopia digestiva superior (04/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) queda representada mucosa corporal, en la corporal se observa infiltrado inflamatorio mononuclear en la lámina propria y edema. Los fragmentos de mucosa corporal estan alterados en su arquitectura por una proliferación neoplásica de estirpe epitelial conformada por células de citoplasma claro con núcleos excéntricos algunos con aspecto de “anillo de sello”. Las células tumorales flotan en lagos de mucina. Hay ademas infiltrado mononuclear alrededor. Diagnostico: adenocarcinoma de tipo difuso con componente mucinoso. Se realiza Ecocardiografia transtoracica (Dr Sebastian Velez, 04/09/2015) FEVI: 64%, TAPSE 17mm, cavidades no dilatadas, ventriculo izquierdo y derecho con función sistólica y diastólica normal, no alteración valvular. Ultimos paraclinicos (07/08/2015) Hb: 13.1, Hto: 38.9%, WBC: 12.000, Neu: 74%, bandas: 1%, Plaq: 424.000, Creatinina: 0.66, BUN: 8.2, depuración creatinina: 123 ml/min, Antigeno carcinoembrionario: 0.38, CA19-9: 11.34, Albumina 3.4. Regresa en 28/09/2015. Inició quimioterapia con ECX (Epirrubicina + Cisplatino + Capecitabina) en 08/09/2015, con excelente tolerancia y mejoría clínica.Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 253. Creatinina (mg/dL); 0.78.
Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: X
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma broncogénico
Medicaciones: Capecitabina, Ondansetrón
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 26, kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 23 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma gastrico localmente avanzado irresecable por debut con carcinomatosis peritoneal extensa, en TAC de abdomen sin enfermedad metastasica hepatica. No hay complicaciones mecánicas en el momento.
Considero candidata a Epirrubicia+Cisplatino+Capecitabina cada 21 dias segun protocolo del REAL-2. Este seria el protocolo.
Se recomienda continuar con ECX por hasta 8 ciclos.
2015092801
Paciente de sexo masculino, que tiene 15 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Estudiante. Natural y residente de: X Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por Comfama con diagnóstico de Sarcoma EWING tibia, evaluado por vez primera por mí en 28/09/2015.
Paciente de 15 años, natural y residente en X cursa 7mo grado de bachillerato, vive con abuela y hermanos, sin antecedentes patológicos, consulta 10/08/2015 por cuadro de 3 meses de dolor, edema y deformidad en tercio distal de miembro inferior derecho, estos síntomas fueron de ingreso gradual, de carácter progresivo, consulta por 15 dias de dolor marcado que limita la marcha, no perdida de peso, no fiebre, no diaforesis ni otros sintomas. No lesiones en piel. Es valorado por Ortopedista (Dr. Hernando Otero) quien describe rayos x de extremidad afectada con "re-absorción osea a nivel de la fisis en al region medial y posterior, reacción periostica, con adelgazamiento de la cortical", por lo que se eraliza RMN de miembro inferior derecho que describen compatible con tumor oseo vs osteomielitis, no se dispone de imagenes ni lectura. El 25/08/2015 ingresa a clínica SOMA remitida para manejo por ortopedia oncologica quienes solicitan estudios de extensión y biopsia de lesión guiada por tomografia que reporta (28/08/2015, Dr. Germán Osorio, X) hueso trabecular que delimita espacios ocupados por células redondas de tamaño pequeño e intermedio con citoplasma claro y núcleo oval con cromatina fina y nucleolo poco prominente. Las células se disponen en masas sólidas intercalados con delgados septos fibroconectivos vascularizados. En algunas áreas las células adquieren un citoplasma amplio vacuolado y núcleos irregulares algunos ahusados. Hay mitosis atipicas. Morfologicamente corresponde a Sarcoma de células redondas. No se reconoce formación de osteodia. Se debe realizar inmunohistoquímica para tratara de fenotipificar la neoplasia. Conclusión: Sarcoma de células redondas a fenotipificar con inmuhistoquímica. Primer set de inmunohistoquímica (02/09/2015, Dr. Germán Osorio, X) CD99 positividad focal en células tumorales, Sinaptofisina negativa, CD56 positiva en células tumorales, Miogenina postiiva focal en células tumorales, enolasa neuronal especifica positiva en células tumorales, coctel de citoqueratinas negativo, Vimentina negativa, antígeno común leucocitaria negativa, proteina S100 negativa. El anterior perfil de inmuhistiquímica favorece los tumores neuroectodérmicos primitivos. Como primera opción de plantear Sarcoma de Ewing. Se debe correlacionar con hallazgos clínicos y radiologicos. Diagnostico: Tumor neuroectodérmico primitivo compatible con Sarcoma de Ewing. TAC de tórax y abdomen contrastado (26/08/2015, Dr. Jorge Andres Delgado) múltiples imágenes nodulares pulmonares de predominio izquierdo compatibles con metástasis. La lesión de mayor tamaño se encuentra en la periferia del lóbulo inferior izquierdo y mide aproximadamente 2 cm. Cambien se detecta lesiones en el hemitorax derecho, una de ellas en el lóbulo superior de aproximadamente 10 mm de diámetro. En el mediastino posteroinferior izquierdo en un plano caudal y posterior a la ahora descendente se observa una masa de 5.5x3cm de amplio contacto pleural la cual pudiera corresponder a una metástasis mediastinal o subpleural. No hay erosión costal. No hay cambios en los vasos evaluados luego de aplicación de contraste. No hay evidencia de lesiónes oseas de tipo metastastasico, no hay colecciones, hígado, vías biliares, bazo, suprarrenales normales, sin adenopatias retroperitoneales, algunas adenopatias anormales en la región inguinal derecha la de mayor tamaño con realce moderado y perdida del hilio graso mide 2.3 cm de diametro. Conclusión: se contabilizan aproximadamente 5 lesiones metastasicas en pulmón izquierdo sin contar una de base amplia y de implantación pleural y dos o tres en hemitorax izquierdo. Posibles adenopatias metastasicas en la región inguinal derecha las cuales parecen extenderse un poco hacia la arteria iliaca externa en un plano mas profundo al canal inguinal. En esta misma region otra adenoaptia de 19 mm lateral a la pared de la vejiga es observada. No hay lesiones hepaticas. No se observan lesiones oseas. RMN de extremidad derecha (26/08/2015, Dr. Jorge Delgado) masa en epicentro tibial con extensión subperiostica y extraósea con ruptura de la cortical-reacción periostica en la diafisís distal, metasfisis y epifisis de la tibia derecha. La lesión atraviesa la fisis y compromete el maleolo medial rechazando los tendones adyacentes. La evaluación de la cavidad medular ósea india compromiso tumoral con una longitud craneocaudal de aproximadamente 17cm un poco mas cefalico de lo mas visible subperiostico. También se demuestra tibia proxima sin lesiones de aproximadamente 22.5cm desde el plano articular hasta el borde superior del tumor intramedular. No hay lesiones satélites ni fracturas patológicas. El peroné adyacente esta rechazado y remodelado por el tumor que se expande a los tejidos blandos. No hay compromiso de estructuras óseas del retropié. Luego de contraste el realce es heterogéneo con poca necrosis. Hay destrucción y compromiso de la fisis tibial y la extensión hasta el espacio articular de la articulación tibioastragalina especialmente adyacente al maleolo peroneal. La lesion rechaza tendon flexor del hallix, el tendon tibial posteior y lo tendones flexores de los dedos en un plano posterior y medial asi como los tendones peroneales en un plano lateral. La membrana interósea esta comprometida y el tumor atraviesa estos dos compartimientos hacia adelante y hacia atrás extendiendose un poco hacia la cara lateral del maleolo lateral cerca del nivel del ligamento talofibular anterior. Paquete neurovascular rechazada en un plano posteromedial. Gamagrafia osea (29/08/2015, Dr Juan Carlos Ramirez), estudio positivo apra patología óea en tercio distal de tibia y peroné derechos, que por sus características gammagráficas es sugestivo de malignidad. Ecocardiografia transtoracica (2/09/2015, Dr. Sabastian Velez) FEVI: 68%, fracción de acortamiento 38%, sin alteraciones en la función sistolica o diastolica de los ventriculos. Sin patologia valvular. Paraclinicos del 03/09/2015)Hb: 12.6 WBC: 10.600 Neu; 65% Lin: 27% Plaq: 370.000 BUN: 9.2, Creatinina: 0.60, albumina: 4.2, AST/ALT: 21/13, LDH: 190 (155-257 referencia). Regresa en 28/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con VAC (Doxo). Inicia en fecha: 08/09/2015.
Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: X
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Toleró bien la quimioterapia, con dolor abdominal, y náuseas.
Nota reducción de la lesión tibial derecho.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 51 kg. Talla: 173 cm.BSA: 1,6 m2. BMI: 17, kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso.
Extremidades: Con masa en la epífisis tibial derecha que ha disminuido de tamaño.
Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 15 años, ECOG 1, con Sarcoma de Ewing/PNET en tibia distal derecho, enfermedad metastasica pulmonar bilateral, probable enfermedad metastasica ganglionar inguinal izquierda, sin otras lesiones oseas. Considero requiere manejo inicial con VAdriaC por 4 ciclos (12 semanas) y reevalorar control local + irradiación pulmonar total para manejo de enfermedad pulmonar, con remplazo de Doxorrubicina por Dactinomicina una vez alcance dosis acumulada total >375mg/m2, no hay evidencia que adición de Etoposido en enfermedad metastasica mejore sobrevida o progresión libre de enferemdad (INT-0091, EICESS 92), tampoco mejor rendimiento con Ifosfamida remplazando Ciclofosfamida. Pacietne entiende y acepta, tiene residencia en Medllin y soporte familiar.
Se recomienda continar con VAC (Doxo) --> VAC (Dactinomicina), hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.
Paciente de 15 años, natural y residente en X cursa 7mo grado de bachillerato, vive con abuela y hermanos, sin antecedentes patológicos, consulta 10/08/2015 por cuadro de 3 meses de dolor, edema y deformidad en tercio distal de miembro inferior derecho, estos síntomas fueron de ingreso gradual, de carácter progresivo, consulta por 15 dias de dolor marcado que limita la marcha, no perdida de peso, no fiebre, no diaforesis ni otros sintomas. No lesiones en piel. Es valorado por Ortopedista (Dr. Hernando Otero) quien describe rayos x de extremidad afectada con "re-absorción osea a nivel de la fisis en al region medial y posterior, reacción periostica, con adelgazamiento de la cortical", por lo que se eraliza RMN de miembro inferior derecho que describen compatible con tumor oseo vs osteomielitis, no se dispone de imagenes ni lectura. El 25/08/2015 ingresa a clínica SOMA remitida para manejo por ortopedia oncologica quienes solicitan estudios de extensión y biopsia de lesión guiada por tomografia que reporta (28/08/2015, Dr. Germán Osorio, X) hueso trabecular que delimita espacios ocupados por células redondas de tamaño pequeño e intermedio con citoplasma claro y núcleo oval con cromatina fina y nucleolo poco prominente. Las células se disponen en masas sólidas intercalados con delgados septos fibroconectivos vascularizados. En algunas áreas las células adquieren un citoplasma amplio vacuolado y núcleos irregulares algunos ahusados. Hay mitosis atipicas. Morfologicamente corresponde a Sarcoma de células redondas. No se reconoce formación de osteodia. Se debe realizar inmunohistoquímica para tratara de fenotipificar la neoplasia. Conclusión: Sarcoma de células redondas a fenotipificar con inmuhistoquímica. Primer set de inmunohistoquímica (02/09/2015, Dr. Germán Osorio, X) CD99 positividad focal en células tumorales, Sinaptofisina negativa, CD56 positiva en células tumorales, Miogenina postiiva focal en células tumorales, enolasa neuronal especifica positiva en células tumorales, coctel de citoqueratinas negativo, Vimentina negativa, antígeno común leucocitaria negativa, proteina S100 negativa. El anterior perfil de inmuhistiquímica favorece los tumores neuroectodérmicos primitivos. Como primera opción de plantear Sarcoma de Ewing. Se debe correlacionar con hallazgos clínicos y radiologicos. Diagnostico: Tumor neuroectodérmico primitivo compatible con Sarcoma de Ewing. TAC de tórax y abdomen contrastado (26/08/2015, Dr. Jorge Andres Delgado) múltiples imágenes nodulares pulmonares de predominio izquierdo compatibles con metástasis. La lesión de mayor tamaño se encuentra en la periferia del lóbulo inferior izquierdo y mide aproximadamente 2 cm. Cambien se detecta lesiones en el hemitorax derecho, una de ellas en el lóbulo superior de aproximadamente 10 mm de diámetro. En el mediastino posteroinferior izquierdo en un plano caudal y posterior a la ahora descendente se observa una masa de 5.5x3cm de amplio contacto pleural la cual pudiera corresponder a una metástasis mediastinal o subpleural. No hay erosión costal. No hay cambios en los vasos evaluados luego de aplicación de contraste. No hay evidencia de lesiónes oseas de tipo metastastasico, no hay colecciones, hígado, vías biliares, bazo, suprarrenales normales, sin adenopatias retroperitoneales, algunas adenopatias anormales en la región inguinal derecha la de mayor tamaño con realce moderado y perdida del hilio graso mide 2.3 cm de diametro. Conclusión: se contabilizan aproximadamente 5 lesiones metastasicas en pulmón izquierdo sin contar una de base amplia y de implantación pleural y dos o tres en hemitorax izquierdo. Posibles adenopatias metastasicas en la región inguinal derecha las cuales parecen extenderse un poco hacia la arteria iliaca externa en un plano mas profundo al canal inguinal. En esta misma region otra adenoaptia de 19 mm lateral a la pared de la vejiga es observada. No hay lesiones hepaticas. No se observan lesiones oseas. RMN de extremidad derecha (26/08/2015, Dr. Jorge Delgado) masa en epicentro tibial con extensión subperiostica y extraósea con ruptura de la cortical-reacción periostica en la diafisís distal, metasfisis y epifisis de la tibia derecha. La lesión atraviesa la fisis y compromete el maleolo medial rechazando los tendones adyacentes. La evaluación de la cavidad medular ósea india compromiso tumoral con una longitud craneocaudal de aproximadamente 17cm un poco mas cefalico de lo mas visible subperiostico. También se demuestra tibia proxima sin lesiones de aproximadamente 22.5cm desde el plano articular hasta el borde superior del tumor intramedular. No hay lesiones satélites ni fracturas patológicas. El peroné adyacente esta rechazado y remodelado por el tumor que se expande a los tejidos blandos. No hay compromiso de estructuras óseas del retropié. Luego de contraste el realce es heterogéneo con poca necrosis. Hay destrucción y compromiso de la fisis tibial y la extensión hasta el espacio articular de la articulación tibioastragalina especialmente adyacente al maleolo peroneal. La lesion rechaza tendon flexor del hallix, el tendon tibial posteior y lo tendones flexores de los dedos en un plano posterior y medial asi como los tendones peroneales en un plano lateral. La membrana interósea esta comprometida y el tumor atraviesa estos dos compartimientos hacia adelante y hacia atrás extendiendose un poco hacia la cara lateral del maleolo lateral cerca del nivel del ligamento talofibular anterior. Paquete neurovascular rechazada en un plano posteromedial. Gamagrafia osea (29/08/2015, Dr Juan Carlos Ramirez), estudio positivo apra patología óea en tercio distal de tibia y peroné derechos, que por sus características gammagráficas es sugestivo de malignidad. Ecocardiografia transtoracica (2/09/2015, Dr. Sabastian Velez) FEVI: 68%, fracción de acortamiento 38%, sin alteraciones en la función sistolica o diastolica de los ventriculos. Sin patologia valvular. Paraclinicos del 03/09/2015)Hb: 12.6 WBC: 10.600 Neu; 65% Lin: 27% Plaq: 370.000 BUN: 9.2, Creatinina: 0.60, albumina: 4.2, AST/ALT: 21/13, LDH: 190 (155-257 referencia). Regresa en 28/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con VAC (Doxo). Inicia en fecha: 08/09/2015.
Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: X
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Toleró bien la quimioterapia, con dolor abdominal, y náuseas.
Nota reducción de la lesión tibial derecho.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 51 kg. Talla: 173 cm.BSA: 1,6 m2. BMI: 17, kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso.
Extremidades: Con masa en la epífisis tibial derecha que ha disminuido de tamaño.
Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 15 años, ECOG 1, con Sarcoma de Ewing/PNET en tibia distal derecho, enfermedad metastasica pulmonar bilateral, probable enfermedad metastasica ganglionar inguinal izquierda, sin otras lesiones oseas. Considero requiere manejo inicial con VAdriaC por 4 ciclos (12 semanas) y reevalorar control local + irradiación pulmonar total para manejo de enfermedad pulmonar, con remplazo de Doxorrubicina por Dactinomicina una vez alcance dosis acumulada total >375mg/m2, no hay evidencia que adición de Etoposido en enfermedad metastasica mejore sobrevida o progresión libre de enferemdad (INT-0091, EICESS 92), tampoco mejor rendimiento con Ifosfamida remplazando Ciclofosfamida. Pacietne entiende y acepta, tiene residencia en Medllin y soporte familiar.
Se recomienda continar con VAC (Doxo) --> VAC (Dactinomicina), hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.
sábado, 26 de septiembre de 2015
2015092603
Paciente de sexo femenino, que tiene 41 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don Carlos Vásquez), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Economista. Natural y residente de: Medellín.. Sin antecedentes médicos de importancia (angioma cavernoso resecado en 2012). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/09/2015.
Paciente de 40 años de edad, remitida por María Adelaida Cárdenas, con la siguiente historia “En 03/03/2015 ecografía mamaria (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando P.) MAMA IZQUIERDA: axila con ganglio de 11mm de apariencia normal. Macroquiste de 5mm en el cuadrante superoexterno. A las 12 del reloj persiste nódulo sólido, ovalado de 12.8 x 14mm, lesión que aumentó discretamente en su tamaño. En el cuadrante superointerno persiste lesión nodular que mide 14mm, ha permanecido estable. MAMA DERECHA: axila con un ganglio de 12mm de apariencia normal. En la cola axilar persiste lesión nodular dominante de 19mm x 13mm, lesión francamente heterogénea, irregular que ha venido en aumento en su tamaño, sin embargo tiene al parecer dos biopsias percutáneas con diagnóstico de benignidad. A las 9 del reloj persiste nódulo de 11mm estable. A las 10 del reloj nódulo de 8.4mm también estable. Se observa una lesión nodular a las 12 del reloj que mide 6.2 x 7.4 mm, lesión que aumentó de tamaño con respecto al estudio anterior. En el cuadrante supero interno se observa lesión nodular, irregular que proyecta sombra acústica, mide 7.8 x 6.3 mm, tiene diagnóstico histológico de benignidad, sin embargo por el cambio significativo en su tamaño y en su morfología se recomienda nueva valoración histológica. BIRADS 4. En 03/03/2015 mamografía digital (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando Patiño P.) En ecografía se describieron lesiones nodulares BIRADS 2 y una lesión BIRADS 4 en la mama derecha en el cuadrante superointerno, que cambió de tamaño y amerita evaluación histológica. Se sugiere biopsia guiada por ultrasonido. En 20/05/2015 le realizan biopsia de mama guiada por ecografía (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando Patiño). Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 25/05/2015 reporte de patología (REF S6469 – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina V. Herrera M.) Glándula mamaria derecha, 2 del reloj. Lesión. Biopsia trucut guiada por ecografía: Carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado nottingham bien diferenciado 1/3 (formación de túbulos 1, grado nuclear 1, índice mitótico 1 con mitosis por 10 campos de alto poder, score 1/3) Invasión linfovascular: no se identifica. Carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 2. Comedonecrosis: no se identifica. En 27/05/2015 reporte de inmunohistoquimica (X – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) RECEPTORES DE ESTTÓGENOS: positivo 100% con intensidad fuerte. RECEPTORES DE PROGESTERONA: positivo 100% con intensidad fuerte. Ki 67: muestra un índice de proliferación aproximado en la población tumoral del 16%. En 26/05/2015 Her 2 neu (Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) Negativo (1+). En 05/06/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Silvia Villa S.) Normal. En 13/06/2015 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dr. Juan Carlos Ramírez F.) Estudio negativo para lesiones óseas metastasicas. En 13/06/2015 le realizan resonancia de mama contrastada (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) Lesión maligna conocida en mama derecha sin compromiso multifocal multicentrico o bilateral. Nódulos mamarios bilaterales de aspecto benigno. BIRADS 6. En 06/07/2015 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. Mauricio Borrero. En 22/07/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dr. Carlos Andrés Serna O.) Espécimen y lateralidad: cuadrante de mama derecha y ampliación de margen cefálico en unión con profundo y margen medial en unión con profundo. Procedimiento: cuadrantectomía y ampliación de márgenes. Historia de neoadyuvancia: no. Características del carcinoma invasor: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante. Grado histológico de nottingham: 1/3. Formación de túbulos 1 punto, grado nuclear 2 puntos. Se reconocen 2 mitosis por 10 campos de alto aumento, score 4/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 0.7cms. Focalidad tumoral: unifocal. Márgenes de resección: Margen de resección superficial: negativo para compromiso por carcinoma a más de 1 cms. Margen de resección profundo: negativo para compromiso por carcinoma a 0.7cms. Margen de resección cefálico: negativo para compromiso por carcinoma a 0.1 cms. Margen de resección caudal: negativo para compromiso por carcinoma a 0.7 cms. Margen de resección medial: positivo para compromiso por carcinoma infiltrante, se reconoce compromiso en una extensión de 0.3 cms en un solo bloque. Margen de resección lateral: negativo para compromiso por carcinoma a más 1cms. No hay representación de piel, pezón ni músculo esquelético en esta muestra. Invasión llinfovascular: no se identifica. Caracteristicas del carcinoma in situ: patrón arquitectural: sólido y cribiforme. Grado nuclear: 2. Necrosis: no se identifica. No se reconoce componente in situ extenso. Márgenes de resección: Margen de resección superficial: negativo para compromiso por carcinoma in situ a más de 1cms. Margen de resección profundo: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.4cms. Margen de resección cefálico: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.3cms. Margen de resección caudal: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.7cms. Margen de resección medial: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.2cms. Margen de resección lateral: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.7cms. Otros hallazgos. Hiperplasia ductal usual. Papilomas intraductales, resección completa. Metaplasia apocrina quística. Ampliación de márgenes de resección: Ampliación margen cefálico en unión con margen profundo. Fragmento de tejido mamario negativo para compromiso por carcinoma. Hiperplasia ductal con atipia. Hiperplasia ductal usual. Cambio de células columnares. Metaplasia apocrina quística. Ampliación de margen medial en unión con profundo: fragmento de tejido mamario negativo para compromiso por carcinoma. Ganglios linfáticos: 0/2 (2 ganglios linfáticos centinelas negativos para compromiso por carcinoma) Estadíaje patológico: pT1b. Los marcadores de inmunohistoquimica para receptores de estrógenos, receptores de progesterona se realizaron en la biopsia previa los cuales fueron positivos con una expresión en el 100% de las células neoplásicas con intensidad fuerte. El índice de proliferación ki 67 fue del 16% en la población tumoral. En 09/09/2015 reporte de Oncotype: 16. ER Score: 9.3. PR Score: 7.9. HER2 Score: 8.8.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cesáreas y amigdalectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 72 kg. Talla: 170 cm.BSA: 1,83 m2. BMI: 24,9 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 60kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético.
Mujer que a sus 40 años se le estableció el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante. Fecha diagnóstico en 20/05/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 06/06/2015. Se clasificó pT1b pN1(sn) cM0 - Estadío IA, grado 2, RH+, Her2-, Ki67: 16%, Oncotype RSS: 16. Seguido por radioterapia:
No considero que se beneficie de quimioterapipa adyuvante.
Se recomienda tratamiento hormonal con Tamoxifén.
Paciente de 40 años de edad, remitida por María Adelaida Cárdenas, con la siguiente historia “En 03/03/2015 ecografía mamaria (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando P.) MAMA IZQUIERDA: axila con ganglio de 11mm de apariencia normal. Macroquiste de 5mm en el cuadrante superoexterno. A las 12 del reloj persiste nódulo sólido, ovalado de 12.8 x 14mm, lesión que aumentó discretamente en su tamaño. En el cuadrante superointerno persiste lesión nodular que mide 14mm, ha permanecido estable. MAMA DERECHA: axila con un ganglio de 12mm de apariencia normal. En la cola axilar persiste lesión nodular dominante de 19mm x 13mm, lesión francamente heterogénea, irregular que ha venido en aumento en su tamaño, sin embargo tiene al parecer dos biopsias percutáneas con diagnóstico de benignidad. A las 9 del reloj persiste nódulo de 11mm estable. A las 10 del reloj nódulo de 8.4mm también estable. Se observa una lesión nodular a las 12 del reloj que mide 6.2 x 7.4 mm, lesión que aumentó de tamaño con respecto al estudio anterior. En el cuadrante supero interno se observa lesión nodular, irregular que proyecta sombra acústica, mide 7.8 x 6.3 mm, tiene diagnóstico histológico de benignidad, sin embargo por el cambio significativo en su tamaño y en su morfología se recomienda nueva valoración histológica. BIRADS 4. En 03/03/2015 mamografía digital (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando Patiño P.) En ecografía se describieron lesiones nodulares BIRADS 2 y una lesión BIRADS 4 en la mama derecha en el cuadrante superointerno, que cambió de tamaño y amerita evaluación histológica. Se sugiere biopsia guiada por ultrasonido. En 20/05/2015 le realizan biopsia de mama guiada por ecografía (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando Patiño). Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 25/05/2015 reporte de patología (REF S6469 – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina V. Herrera M.) Glándula mamaria derecha, 2 del reloj. Lesión. Biopsia trucut guiada por ecografía: Carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado nottingham bien diferenciado 1/3 (formación de túbulos 1, grado nuclear 1, índice mitótico 1 con mitosis por 10 campos de alto poder, score 1/3) Invasión linfovascular: no se identifica. Carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 2. Comedonecrosis: no se identifica. En 27/05/2015 reporte de inmunohistoquimica (X – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) RECEPTORES DE ESTTÓGENOS: positivo 100% con intensidad fuerte. RECEPTORES DE PROGESTERONA: positivo 100% con intensidad fuerte. Ki 67: muestra un índice de proliferación aproximado en la población tumoral del 16%. En 26/05/2015 Her 2 neu (Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) Negativo (1+). En 05/06/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Silvia Villa S.) Normal. En 13/06/2015 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dr. Juan Carlos Ramírez F.) Estudio negativo para lesiones óseas metastasicas. En 13/06/2015 le realizan resonancia de mama contrastada (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) Lesión maligna conocida en mama derecha sin compromiso multifocal multicentrico o bilateral. Nódulos mamarios bilaterales de aspecto benigno. BIRADS 6. En 06/07/2015 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. Mauricio Borrero. En 22/07/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dr. Carlos Andrés Serna O.) Espécimen y lateralidad: cuadrante de mama derecha y ampliación de margen cefálico en unión con profundo y margen medial en unión con profundo. Procedimiento: cuadrantectomía y ampliación de márgenes. Historia de neoadyuvancia: no. Características del carcinoma invasor: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante. Grado histológico de nottingham: 1/3. Formación de túbulos 1 punto, grado nuclear 2 puntos. Se reconocen 2 mitosis por 10 campos de alto aumento, score 4/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 0.7cms. Focalidad tumoral: unifocal. Márgenes de resección: Margen de resección superficial: negativo para compromiso por carcinoma a más de 1 cms. Margen de resección profundo: negativo para compromiso por carcinoma a 0.7cms. Margen de resección cefálico: negativo para compromiso por carcinoma a 0.1 cms. Margen de resección caudal: negativo para compromiso por carcinoma a 0.7 cms. Margen de resección medial: positivo para compromiso por carcinoma infiltrante, se reconoce compromiso en una extensión de 0.3 cms en un solo bloque. Margen de resección lateral: negativo para compromiso por carcinoma a más 1cms. No hay representación de piel, pezón ni músculo esquelético en esta muestra. Invasión llinfovascular: no se identifica. Caracteristicas del carcinoma in situ: patrón arquitectural: sólido y cribiforme. Grado nuclear: 2. Necrosis: no se identifica. No se reconoce componente in situ extenso. Márgenes de resección: Margen de resección superficial: negativo para compromiso por carcinoma in situ a más de 1cms. Margen de resección profundo: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.4cms. Margen de resección cefálico: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.3cms. Margen de resección caudal: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.7cms. Margen de resección medial: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.2cms. Margen de resección lateral: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.7cms. Otros hallazgos. Hiperplasia ductal usual. Papilomas intraductales, resección completa. Metaplasia apocrina quística. Ampliación de márgenes de resección: Ampliación margen cefálico en unión con margen profundo. Fragmento de tejido mamario negativo para compromiso por carcinoma. Hiperplasia ductal con atipia. Hiperplasia ductal usual. Cambio de células columnares. Metaplasia apocrina quística. Ampliación de margen medial en unión con profundo: fragmento de tejido mamario negativo para compromiso por carcinoma. Ganglios linfáticos: 0/2 (2 ganglios linfáticos centinelas negativos para compromiso por carcinoma) Estadíaje patológico: pT1b. Los marcadores de inmunohistoquimica para receptores de estrógenos, receptores de progesterona se realizaron en la biopsia previa los cuales fueron positivos con una expresión en el 100% de las células neoplásicas con intensidad fuerte. El índice de proliferación ki 67 fue del 16% en la población tumoral. En 09/09/2015 reporte de Oncotype: 16. ER Score: 9.3. PR Score: 7.9. HER2 Score: 8.8.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cesáreas y amigdalectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 72 kg. Talla: 170 cm.BSA: 1,83 m2. BMI: 24,9 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 60kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético.
Mujer que a sus 40 años se le estableció el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante. Fecha diagnóstico en 20/05/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 06/06/2015. Se clasificó pT1b pN1(sn) cM0 - Estadío IA, grado 2, RH+, Her2-, Ki67: 16%, Oncotype RSS: 16. Seguido por radioterapia:
No considero que se beneficie de quimioterapipa adyuvante.
Se recomienda tratamiento hormonal con Tamoxifén.
2015092602
Paciente de sexo femenino, que tiene 69 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Betania y residente en Guarne. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 26/09/2015.
Paciente de 69 años, residente en X, ama de casa, con 4 hijos, casada, antecedente de hipotiroidismo y dislipidemia, no antecedente de tabaquismo activo, refiere tabaquismo pasivo. Sin antecedentes relevantes oncológicos o familiares. Consulta el 09/08/2015 a centros especializados San Vicente por cuadro de 1 hora de hemiparesia derecha, disestesias en hemicuerpo derecho y cefalea de intensidad 10/10. Síntomas de inicio súbito y sin antecedentes de estos. Se considera que se trata de cefalea con signos de alarma, se realiza TAC de cráneo contrastado (09/08/2015, Dra. Claudia Patricia Montoya) edema vasogénico parietal izquierdo hacia la convexidad y en menor proporción del hemisferio cerebeloso derecho. No se aprecian áreas hipodensas que sugieran isquemia. No hay zonas de hemorragia. No hay calcificaciones anormales. Sistema ventricular de forma, tamaño y posición normales. Conclusión: áreas de edema vasogénico parietal izquierdo y en el hemisferio cerebeloso derecho sugiero caracterización con RMN para descartar compromiso metastásico. RMN simple y contrastada de SNC (10/08/2015, Dra Luisa Catalina Sánchez) múltiples lesiones (No 6) supratentoriales e infratentoriales, la de mayor tamaño localizada en la región frontoparietal izquierda en el giro pistcentral, esta lesión mide 16 mm de diámetro, de localización corticosubcortical, acompañada de marcado edema vasogénico, la segunda de mayor tamaño en hemisferio cerebeloso derecho de 11 mm de diámetro con edema vasogénico adyacente, las demás menores de 4mm localizadas igualmente corticosubcorticales parasagital derechas, parietal derecha, corona radiada ipsilateral, no hay efecto de masa, y en las secuencias gradiente eco las de mayor tamaño tienen depósitos de hemosiderna por posible sangrado, estas lesiones se comportan hipointensas en las secuenas T1, hiperintensas en las secuencias T2 y FLAIR, presentan restricción solo las de mayor tamaño y hacia la perfieria, y realzan de fomra anular, sugiriendo como primera posibilidad diagnóstica compromiso neoplásico secundario. Se identifican además múltiples hiperintensidades de la sustancia blanca visualizadas en las secuencias FLAIR y T2 localizadas en la corona radiada y en centros semiovales por leucoencefalopatía posible origen microangiopático. El sistema ventricular normales, arterias mayores del pologo de Willis y los senos durales permeables, imagenes sagitales definen unión craneocervicalm, tallo cerebral, hipotálamo, hipófisis, cuerpo calloso y cerebelo normales. Conclusión: Múltiples lesiones (No 6) supratentorales e infratentorial, corticosubcorticales, las de mayor tamaño en región frontoparietal izquierda y hemisferio cerebeloso derecho con depósitos de hemosiderina y edema vasogénico, las demás parasagitales derechas, parietal derecha y corona radiada ipsilateral, no hay efecto de masa, realzan de forma anular, sugiriendo como primera posibilidad diagnóstica compromiso neoplásico secundario. Leucoencefalopatía de posible origen microangiopático. Como busqueda de primario se realiza TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado (10/08/2015, Dr. Juan David Cano Moreno) La porción visible del cuello muestra glandula tiroides aumentada de tamaño con lesión hipodensa hacia el lóbulo derecho de 22 mm. Traque, carina y bronquios permeables, adenopatias parahiliares izquierdas, en el parenquima pulmonar, hacuia el segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo se aprecia lesión espiculada, con escasa captación del contraste, centro hipodenso, que contacta la pleura que mide 50x44 mm. Multiples imagenes nodulares de distribución aleatoria ambos campos pulmonares que oscilan entre los 10 y los 15 mm. Higádo de tamaño y forma normal, sin evidencia de lesiones focales o difusas, no hay dilatación de la via biliar. Páncreas de tamaño normal, sin masas, bazo normal, riñones y suprrenales normales, sin adenopatias en mesenterio, sin lesiones en estructuras óseas. Conclusión: lesión neoplásica en lóbulo inferior izquierdo con compromiso infiltrativo del parénquima pulmonar y mediastinal, T2b-N1-M1b estadio IV. Lesión descrita en tiroides para complemento ecográfico. Se realiza biopsia guiada por TAC (14/09/2015) de lesión en lóbulo inferior izquierdo, con neumotórax posterior como complicación (solo requirió manejo medico), es dada de alta por neurocirugia y cirugia de tórax luego de determinar no resecabilidad de la lesión. Consideran evento inicial episodio convulsivo (no es claro) por lo que dan de alta con Prednisolona y Ácido valproico. En informe de patología (17/08/2015, Dr. Gabriel Varela, X) minúsculos fragmentos de parénquima pulmonar en el cual los alvéolos están dilatados y hay abundantes macrófagos en su interior. En los septos hay tejido fibroconectivo laxo y arteriolas prominentes. En uno de los cortes se identifica minúsculo grupo de 7 células de aspecto epitelioide las cuales presentan citoplasma eosinófilo, núcleos ovales y nucleolos notorios. Estas células atípicas al realizar cortes seriados para determinar su histogénesis desaparecen por agotamiento del bloque. Ya que este minúsculo foco de células atípicas (solo 7 células) desaparecieron durante el procesamiento de la muestra al agotarse en los cortes profundos, se recomienda nueva muestra histológica para determinar linaje. En vista a dicho reporte, se hospitaliza nuevamente en clínica SOMA el 02/09/2015, se repite biopsia guiada por TAC de lesión en lóbulo inferior izquierdo, con reporte de patología (X, 03/09/2015, Dr. Germán Osorio) estroma fibroconectivo infiltrado por una neoplasia de estirpe epitelial conformada por células poligonales de citoplasma eosinófilo y núcleos ovales hipercromáticos con cromatina densa. Las células en su maupr parte se dispnen formando masas sólidas. No se reconocen estructuras tubulares. En algunas áreas da la impresión de formar pequeñas papilas. Las células neoplásicas rodeadas por células inflamatorias de predominio mononuclear con abundantes macrófagos cargados de lipidos. Se debe realizar IHQ para definir estirpe con CK7, CK 20, P63, TTF1, P63, CK5-6. Diagnostico: pulmón, lóbulo izquierdo: compromiso por carcinoma. Se solicita IHQ, aun pendiente resultado. En vista a compromiso metastásico se solicita valoración por radioterpia para radioterapia holoencefálica, la cual inició el 10/09/2015. En hospitalización con hiperglicemia secundario a esteroides, se disminuyó dosis (sin recurrencia de sintomas) y se inició Metformina mas Glargina. Ultimos paraclinicos: 02/09/2015: Hb: 12.6, Hto: 38.3, WBC: 12.900, Neu. 73%, Lin: 17%, Plaq: 317.000 Fosfatasa alcalina: 62, Bilirrubina total: 0.43, Bilirrubina directa: 0.10, AST: 21, ALT: 19, Calcio: 9.1, INR: 0.98, TPT: 26.6, BUN: 8.4, Creatinina: 0.52 (tasa de filtración por MDRD 116.91 ml/min. Terminó radioterapia holoencefálica en 22/09/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tiroidectomía con histerectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de pulmon
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Medicamentos: Prednisona 5 mg BID, transfer factor, solvida, proteína, bioepa, metformina, glargina.
Tuvo convulsiones focales.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 52 kg. Talla: 159 cm.BSA: 1,52 m2. BMI: 20,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 69 años de edad se establece el diagnóstico de un carcinoma de células no pequeñas de pulmón (no específicado si adeno o escamo), en 03/09/2015. Debutó con convulsiones focales. Se cT2b cN1 cM1c - Estadío IVB. Se le terminó radioterapia holoencefálica en 22/09/2015:
Se recomienda proceder con qumioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizmab). En caso de que la inmunohostoquímica indique que se trata de un carcinoma escamocelular, se suspendería el Bevacizumab. Se ordena estudio de mutación EGFR y ALK/EML4.
Se le informa de su diagnóstico, que su enfermedad es incurable, y que el objetivo del tratamiento es el control de la enfermedad, y mejoría de los síntomas por un tiempo. Se le explican los opciones terapéuticas que incluyen quimioterapia o cuidado paliativo. Se le propone quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab, con plataforma ECOG 4599 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061884). Se discuten los efectos secundarios que incluyen náuseas, vómito, astenia, mielosupresión, neuropatía periférica, infecciones, hipertensión arterial, proteinuria, sangrado, perforación intestinal. Se le explica que el riesgo de muerte por la quimioterapia es de aproximadamente 2%. El paciente y su acompañante aceptan.
Paciente de 69 años, residente en X, ama de casa, con 4 hijos, casada, antecedente de hipotiroidismo y dislipidemia, no antecedente de tabaquismo activo, refiere tabaquismo pasivo. Sin antecedentes relevantes oncológicos o familiares. Consulta el 09/08/2015 a centros especializados San Vicente por cuadro de 1 hora de hemiparesia derecha, disestesias en hemicuerpo derecho y cefalea de intensidad 10/10. Síntomas de inicio súbito y sin antecedentes de estos. Se considera que se trata de cefalea con signos de alarma, se realiza TAC de cráneo contrastado (09/08/2015, Dra. Claudia Patricia Montoya) edema vasogénico parietal izquierdo hacia la convexidad y en menor proporción del hemisferio cerebeloso derecho. No se aprecian áreas hipodensas que sugieran isquemia. No hay zonas de hemorragia. No hay calcificaciones anormales. Sistema ventricular de forma, tamaño y posición normales. Conclusión: áreas de edema vasogénico parietal izquierdo y en el hemisferio cerebeloso derecho sugiero caracterización con RMN para descartar compromiso metastásico. RMN simple y contrastada de SNC (10/08/2015, Dra Luisa Catalina Sánchez) múltiples lesiones (No 6) supratentoriales e infratentoriales, la de mayor tamaño localizada en la región frontoparietal izquierda en el giro pistcentral, esta lesión mide 16 mm de diámetro, de localización corticosubcortical, acompañada de marcado edema vasogénico, la segunda de mayor tamaño en hemisferio cerebeloso derecho de 11 mm de diámetro con edema vasogénico adyacente, las demás menores de 4mm localizadas igualmente corticosubcorticales parasagital derechas, parietal derecha, corona radiada ipsilateral, no hay efecto de masa, y en las secuencias gradiente eco las de mayor tamaño tienen depósitos de hemosiderna por posible sangrado, estas lesiones se comportan hipointensas en las secuenas T1, hiperintensas en las secuencias T2 y FLAIR, presentan restricción solo las de mayor tamaño y hacia la perfieria, y realzan de fomra anular, sugiriendo como primera posibilidad diagnóstica compromiso neoplásico secundario. Se identifican además múltiples hiperintensidades de la sustancia blanca visualizadas en las secuencias FLAIR y T2 localizadas en la corona radiada y en centros semiovales por leucoencefalopatía posible origen microangiopático. El sistema ventricular normales, arterias mayores del pologo de Willis y los senos durales permeables, imagenes sagitales definen unión craneocervicalm, tallo cerebral, hipotálamo, hipófisis, cuerpo calloso y cerebelo normales. Conclusión: Múltiples lesiones (No 6) supratentorales e infratentorial, corticosubcorticales, las de mayor tamaño en región frontoparietal izquierda y hemisferio cerebeloso derecho con depósitos de hemosiderina y edema vasogénico, las demás parasagitales derechas, parietal derecha y corona radiada ipsilateral, no hay efecto de masa, realzan de forma anular, sugiriendo como primera posibilidad diagnóstica compromiso neoplásico secundario. Leucoencefalopatía de posible origen microangiopático. Como busqueda de primario se realiza TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado (10/08/2015, Dr. Juan David Cano Moreno) La porción visible del cuello muestra glandula tiroides aumentada de tamaño con lesión hipodensa hacia el lóbulo derecho de 22 mm. Traque, carina y bronquios permeables, adenopatias parahiliares izquierdas, en el parenquima pulmonar, hacuia el segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo se aprecia lesión espiculada, con escasa captación del contraste, centro hipodenso, que contacta la pleura que mide 50x44 mm. Multiples imagenes nodulares de distribución aleatoria ambos campos pulmonares que oscilan entre los 10 y los 15 mm. Higádo de tamaño y forma normal, sin evidencia de lesiones focales o difusas, no hay dilatación de la via biliar. Páncreas de tamaño normal, sin masas, bazo normal, riñones y suprrenales normales, sin adenopatias en mesenterio, sin lesiones en estructuras óseas. Conclusión: lesión neoplásica en lóbulo inferior izquierdo con compromiso infiltrativo del parénquima pulmonar y mediastinal, T2b-N1-M1b estadio IV. Lesión descrita en tiroides para complemento ecográfico. Se realiza biopsia guiada por TAC (14/09/2015) de lesión en lóbulo inferior izquierdo, con neumotórax posterior como complicación (solo requirió manejo medico), es dada de alta por neurocirugia y cirugia de tórax luego de determinar no resecabilidad de la lesión. Consideran evento inicial episodio convulsivo (no es claro) por lo que dan de alta con Prednisolona y Ácido valproico. En informe de patología (17/08/2015, Dr. Gabriel Varela, X) minúsculos fragmentos de parénquima pulmonar en el cual los alvéolos están dilatados y hay abundantes macrófagos en su interior. En los septos hay tejido fibroconectivo laxo y arteriolas prominentes. En uno de los cortes se identifica minúsculo grupo de 7 células de aspecto epitelioide las cuales presentan citoplasma eosinófilo, núcleos ovales y nucleolos notorios. Estas células atípicas al realizar cortes seriados para determinar su histogénesis desaparecen por agotamiento del bloque. Ya que este minúsculo foco de células atípicas (solo 7 células) desaparecieron durante el procesamiento de la muestra al agotarse en los cortes profundos, se recomienda nueva muestra histológica para determinar linaje. En vista a dicho reporte, se hospitaliza nuevamente en clínica SOMA el 02/09/2015, se repite biopsia guiada por TAC de lesión en lóbulo inferior izquierdo, con reporte de patología (X, 03/09/2015, Dr. Germán Osorio) estroma fibroconectivo infiltrado por una neoplasia de estirpe epitelial conformada por células poligonales de citoplasma eosinófilo y núcleos ovales hipercromáticos con cromatina densa. Las células en su maupr parte se dispnen formando masas sólidas. No se reconocen estructuras tubulares. En algunas áreas da la impresión de formar pequeñas papilas. Las células neoplásicas rodeadas por células inflamatorias de predominio mononuclear con abundantes macrófagos cargados de lipidos. Se debe realizar IHQ para definir estirpe con CK7, CK 20, P63, TTF1, P63, CK5-6. Diagnostico: pulmón, lóbulo izquierdo: compromiso por carcinoma. Se solicita IHQ, aun pendiente resultado. En vista a compromiso metastásico se solicita valoración por radioterpia para radioterapia holoencefálica, la cual inició el 10/09/2015. En hospitalización con hiperglicemia secundario a esteroides, se disminuyó dosis (sin recurrencia de sintomas) y se inició Metformina mas Glargina. Ultimos paraclinicos: 02/09/2015: Hb: 12.6, Hto: 38.3, WBC: 12.900, Neu. 73%, Lin: 17%, Plaq: 317.000 Fosfatasa alcalina: 62, Bilirrubina total: 0.43, Bilirrubina directa: 0.10, AST: 21, ALT: 19, Calcio: 9.1, INR: 0.98, TPT: 26.6, BUN: 8.4, Creatinina: 0.52 (tasa de filtración por MDRD 116.91 ml/min. Terminó radioterapia holoencefálica en 22/09/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tiroidectomía con histerectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de pulmon
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Medicamentos: Prednisona 5 mg BID, transfer factor, solvida, proteína, bioepa, metformina, glargina.
Tuvo convulsiones focales.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 52 kg. Talla: 159 cm.BSA: 1,52 m2. BMI: 20,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 69 años de edad se establece el diagnóstico de un carcinoma de células no pequeñas de pulmón (no específicado si adeno o escamo), en 03/09/2015. Debutó con convulsiones focales. Se cT2b cN1 cM1c - Estadío IVB. Se le terminó radioterapia holoencefálica en 22/09/2015:
Se recomienda proceder con qumioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizmab). En caso de que la inmunohostoquímica indique que se trata de un carcinoma escamocelular, se suspendería el Bevacizumab. Se ordena estudio de mutación EGFR y ALK/EML4.
Se le informa de su diagnóstico, que su enfermedad es incurable, y que el objetivo del tratamiento es el control de la enfermedad, y mejoría de los síntomas por un tiempo. Se le explican los opciones terapéuticas que incluyen quimioterapia o cuidado paliativo. Se le propone quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab, con plataforma ECOG 4599 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061884). Se discuten los efectos secundarios que incluyen náuseas, vómito, astenia, mielosupresión, neuropatía periférica, infecciones, hipertensión arterial, proteinuria, sangrado, perforación intestinal. Se le explica que el riesgo de muerte por la quimioterapia es de aproximadamente 2%. El paciente y su acompañante aceptan.
2015092601
Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Importadora. Natural de Carolina y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por ColSanitas con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/09/2015.
Paciente de 62 años de edad, intervenida por el X, con la siguiente historia “Antecedente de Carcinoma ductal In Situ, grado 7mms, márgenes libres, papiloma de 13mms de mama derecha, receptores hormonales positivos, en mayo 23/2014 no realizaron tratamientos complementarios. En control mamográfico de rutina en 26/05/2015 mamografía digital (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando Patiño P.) Se aprecia distorsión del tejido glandular en el cuadrante superoexterno de la mama derecha en relación con los antecedentes quirúrgicos, también se observan clips metálicos. En la mama izquierda persisten múltiples lesiones nodulares especialmente en los cuadrantes inferiores, que se describen en los estudios ecográficos previos como macroquistes. Llama la atención la lesión francamente espiculada en el cuadrante superoexterno izquierdo, más franca que en los estudios previos y mejor observada en la adquisición como tomosíntesis, se recomienda valoración mediante biopsia percutánea. BIRADS 5. En 09/06/2015 ecografía mamaria (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) MAMA IZQUIERDA: la región axilar muestra ganglios con hilio ecogénico central, el mayor de los cuales mide 6mm. Se identifican múltiples quistes simples distribuidos aleatoriamente en los cuatro cuadrantes, el dominante localizado hacia las 9 del reloj, de localización periareolar, con diámetro de 22mm. Entre las 2 y la 1 del reloj, se evidencia un área de distorsión del tejido mamario el cual produce sombra acústica posterior, su diámetro es de 10 x 8 mm, ésta no fue descrita en el estudio ecográfico previo, por lo cual se sugiere evaluar mediante biopsia tru – cut ecodirigida. MAMA DERECHA: la región axilar muestra ganglios con hilio ecogénico central, el mayor de los cuales mide 7.5 mm. Se identifica un pequeño quistes simple hacia la región retroareolar, con diámetros de 5.2mm. No se observan nódulos sólidos. Distorsión postquirúrgica hacia las 9 del reloj, sin evidenciar lesiones recidivantes. BIRADS 4. En 23/06/2015 biopsia de mama guiada por ecografía (Clínica Las Américas – Dra. Ana Lucía Hincapié) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 24/06/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) MAMA IZQUIERDA, 2 SEGÚN EL RELOJ, BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. Grado histológico Nottingham provisional: 2/3. En 08/07/2015 Rx de tórax (Dr. Hernán Ocazionez – Dr. Cristian Mendoza) Negativo para metástasis óseas o pulmonares. En 08/07/2015 ecografía de abdomen total (Dr. Hernán Ocazionez – Dr. Joaquín Guillermo García) Normal. En 09/07/2015 reporte de inmunohistoquimica (REF S7928 -15- Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: NEGATIVO. RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVOS. Ki-67: actividad proliferativa de aproximadamente un 5%. En 13/07/2015 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dra. Flor María Quintero A.) Discreta aumento de la captación a nivel del hemicuerpo izquierdo de T9 a correlacionar con exámenes complementarios para mejor caracterización. En 22/07/2015 revisión de biopsia (X- Clínica Colsanitas – Dr. José Alfredo Szelezsan) COMPROMISO POR CARCINOMA INFILTRANTE DE MAMA TIPO NO ESPECIAL (DUCTAL) MODERADAMENTE DIFERENCIADO, GRADO II/III (T: 3, N: 2, M: 1, TOTAL 6/9) DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE BLOOM AND RICHARDSON MODIFICADO. Focos de carcinoma ductal in situ de patrón cribiforme, grado nuclear 2/3. Invasión llinfovascular: no evidente. Invasión perineural: no evidente. Respuesta linfocítica: negativa. Respuesta desmplasica: moderada. Estudio de inmunohistoquimica: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: NEGATIVIDAD PROGESTAGENOS: POSITIVIDAD NUCLEAR DEBIL EN EL 5% DEL TUMOR. (ALLRED SCORE: 1+2: 3. POSITIVO). INDICE DE PROLIFERACIÓN CELULAR Ki -67: 10%. Her 2: (2+) equívoco. E- Cadherina: positivo. En 21/07/2015 le realizan cirugía por el Dr. Gonzalo Ángel T.) En 31/07/2015 reporte de patología (X– Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) Historia de Neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. Grado Nottingham: moderadamente diferenciado 2/3 (grado nuclear 2, índice mitótico 2 con hasta 11 mitosis por 10 campos de alto poder, formación de túbulos 3, score 7/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 0.9 cms x 0.7 cms. Focalidad tumoral: unifocal. Localización: cuadrante glándula mamaria izquierda. Márgenes de resección libres de compromiso por carcinoma infiltrante. Cefálico a 0.5cms. Caudal : a 0.3 cms. Superficial: a 0.1 cms. Profundo: a 0.3 cms. Lateral y medial a más de 1 cms de la lesión. Extensión del tumor: complejo areola pezón, piel, músculo esquelético no representados en el espécimen. Invasión linfovascular: presente. Carcinoma ductal in situ: Patrones sólidos y cribiforme. Grado nuclear: 2. Necrosis: no se observa. Tamaño: escasos ductos acompañando a componente infiltrante. Márgenes de resección libres de compromiso por carcinoma in situ. Más cercano: margen de resección caudal a 0.1 cms del mismo. Otros hallazgos: hiperplasia lobular atípica. Hiperplasia ductal usual. Papilomas con hiperplasia ductal usual. Cambio de células columnares/ hiperplasia de células columnares. Metaplasia apocrina. Ganglios linfáticos: Número de ganglios centinelas evaluados: 1. Número total de ganglios con metástasis: 0. Esstadíaje pTNM pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA. FISH + para her2. Terminó radioterpaia en 24/09/2015 (con Adolfo López).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Se siente bien.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 59 kg. Talla: 154 cm.BSA: 1,57 m2. BMI: 24,9 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con radiodermitis seca, con buen resultado cosmético.
Mujer que a sus 62 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, grado 2, Ki67: 10%, RH-, Her2+ (FISH+). Fecha del diagnóstico: 23/06/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 14/08/2015. Se clasificó como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA:
Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab (1)
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia Paclitaxel semanal con ciclo cada 4 semanas (3 infusiones, 80 mg/m2 cada semana), junto con Trastuzumab cada 3 semanas, por 18 sesiones (1 año).
Se le explica: Los efectos adversos comunes y graves con Paclitaxel semanal, e incluyen: CABELLO: Caída del cabello en todos pero es reversible. NERVIOS: Neuropatía periférica: Hormigueo en manos y pies. EN LA SANGRE: Leucopenia (Disminución de las defensas), trombocitopenia (Propensión a sangrado) y anemia (Fatiga, fatiga, debilidad y palidez). Estos son más severos a los 7-11 días después de la infusión. GASTROINTESTINAL: Nausea y vomito <30%. Malestar estomacal, gastritis. Mucositis (Úlceras en la boca)y diarrea: 10%. MÚSCULOS: Dolor en los músculos (articulaciones y huesos) los días después de la infusión. REPRODUCTIVAS: Infertilidad transitoria o permanente. Anormalidades en la menstruación en las ujeres. METABÓLICAS: Pérdida o ganancia de peso. CORAZÓN: [ RARAS PERO DELICADAS ]: Arritimias, cambios en el EKG. HIPERSENSIBILIDAD: [RARA PERO DELICADA ]: Reacciones durante la infusión. La muerte como resultado de la quimioterapia con este esquema es muy rara, pero puede suceder.
Se ordena ecocardiografía.
Se ordena el primer ciclo, cita en 3 semanas con hemograma con diferencial y plaquetas.
Referencia:
1. [Tolaney SM, NEJM, 2015, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1406281], [P2T, 406 pts] Adjuvant Paclitaxel + Trastuzumab (without anthracyclines) for early-stage Her2+ breast cancer (T<=3 cm, N0): 3-yr DFS in 98.7%.
Paciente de 62 años de edad, intervenida por el X, con la siguiente historia “Antecedente de Carcinoma ductal In Situ, grado 7mms, márgenes libres, papiloma de 13mms de mama derecha, receptores hormonales positivos, en mayo 23/2014 no realizaron tratamientos complementarios. En control mamográfico de rutina en 26/05/2015 mamografía digital (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando Patiño P.) Se aprecia distorsión del tejido glandular en el cuadrante superoexterno de la mama derecha en relación con los antecedentes quirúrgicos, también se observan clips metálicos. En la mama izquierda persisten múltiples lesiones nodulares especialmente en los cuadrantes inferiores, que se describen en los estudios ecográficos previos como macroquistes. Llama la atención la lesión francamente espiculada en el cuadrante superoexterno izquierdo, más franca que en los estudios previos y mejor observada en la adquisición como tomosíntesis, se recomienda valoración mediante biopsia percutánea. BIRADS 5. En 09/06/2015 ecografía mamaria (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) MAMA IZQUIERDA: la región axilar muestra ganglios con hilio ecogénico central, el mayor de los cuales mide 6mm. Se identifican múltiples quistes simples distribuidos aleatoriamente en los cuatro cuadrantes, el dominante localizado hacia las 9 del reloj, de localización periareolar, con diámetro de 22mm. Entre las 2 y la 1 del reloj, se evidencia un área de distorsión del tejido mamario el cual produce sombra acústica posterior, su diámetro es de 10 x 8 mm, ésta no fue descrita en el estudio ecográfico previo, por lo cual se sugiere evaluar mediante biopsia tru – cut ecodirigida. MAMA DERECHA: la región axilar muestra ganglios con hilio ecogénico central, el mayor de los cuales mide 7.5 mm. Se identifica un pequeño quistes simple hacia la región retroareolar, con diámetros de 5.2mm. No se observan nódulos sólidos. Distorsión postquirúrgica hacia las 9 del reloj, sin evidenciar lesiones recidivantes. BIRADS 4. En 23/06/2015 biopsia de mama guiada por ecografía (Clínica Las Américas – Dra. Ana Lucía Hincapié) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 24/06/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) MAMA IZQUIERDA, 2 SEGÚN EL RELOJ, BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. Grado histológico Nottingham provisional: 2/3. En 08/07/2015 Rx de tórax (Dr. Hernán Ocazionez – Dr. Cristian Mendoza) Negativo para metástasis óseas o pulmonares. En 08/07/2015 ecografía de abdomen total (Dr. Hernán Ocazionez – Dr. Joaquín Guillermo García) Normal. En 09/07/2015 reporte de inmunohistoquimica (REF S7928 -15- Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: NEGATIVO. RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVOS. Ki-67: actividad proliferativa de aproximadamente un 5%. En 13/07/2015 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dra. Flor María Quintero A.) Discreta aumento de la captación a nivel del hemicuerpo izquierdo de T9 a correlacionar con exámenes complementarios para mejor caracterización. En 22/07/2015 revisión de biopsia (X- Clínica Colsanitas – Dr. José Alfredo Szelezsan) COMPROMISO POR CARCINOMA INFILTRANTE DE MAMA TIPO NO ESPECIAL (DUCTAL) MODERADAMENTE DIFERENCIADO, GRADO II/III (T: 3, N: 2, M: 1, TOTAL 6/9) DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE BLOOM AND RICHARDSON MODIFICADO. Focos de carcinoma ductal in situ de patrón cribiforme, grado nuclear 2/3. Invasión llinfovascular: no evidente. Invasión perineural: no evidente. Respuesta linfocítica: negativa. Respuesta desmplasica: moderada. Estudio de inmunohistoquimica: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: NEGATIVIDAD PROGESTAGENOS: POSITIVIDAD NUCLEAR DEBIL EN EL 5% DEL TUMOR. (ALLRED SCORE: 1+2: 3. POSITIVO). INDICE DE PROLIFERACIÓN CELULAR Ki -67: 10%. Her 2: (2+) equívoco. E- Cadherina: positivo. En 21/07/2015 le realizan cirugía por el Dr. Gonzalo Ángel T.) En 31/07/2015 reporte de patología (X– Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) Historia de Neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. Grado Nottingham: moderadamente diferenciado 2/3 (grado nuclear 2, índice mitótico 2 con hasta 11 mitosis por 10 campos de alto poder, formación de túbulos 3, score 7/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 0.9 cms x 0.7 cms. Focalidad tumoral: unifocal. Localización: cuadrante glándula mamaria izquierda. Márgenes de resección libres de compromiso por carcinoma infiltrante. Cefálico a 0.5cms. Caudal : a 0.3 cms. Superficial: a 0.1 cms. Profundo: a 0.3 cms. Lateral y medial a más de 1 cms de la lesión. Extensión del tumor: complejo areola pezón, piel, músculo esquelético no representados en el espécimen. Invasión linfovascular: presente. Carcinoma ductal in situ: Patrones sólidos y cribiforme. Grado nuclear: 2. Necrosis: no se observa. Tamaño: escasos ductos acompañando a componente infiltrante. Márgenes de resección libres de compromiso por carcinoma in situ. Más cercano: margen de resección caudal a 0.1 cms del mismo. Otros hallazgos: hiperplasia lobular atípica. Hiperplasia ductal usual. Papilomas con hiperplasia ductal usual. Cambio de células columnares/ hiperplasia de células columnares. Metaplasia apocrina. Ganglios linfáticos: Número de ganglios centinelas evaluados: 1. Número total de ganglios con metástasis: 0. Esstadíaje pTNM pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA. FISH + para her2. Terminó radioterpaia en 24/09/2015 (con Adolfo López).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Se siente bien.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 59 kg. Talla: 154 cm.BSA: 1,57 m2. BMI: 24,9 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con radiodermitis seca, con buen resultado cosmético.
Mujer que a sus 62 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, grado 2, Ki67: 10%, RH-, Her2+ (FISH+). Fecha del diagnóstico: 23/06/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 14/08/2015. Se clasificó como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA:
Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab (1)
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia Paclitaxel semanal con ciclo cada 4 semanas (3 infusiones, 80 mg/m2 cada semana), junto con Trastuzumab cada 3 semanas, por 18 sesiones (1 año).
Se le explica: Los efectos adversos comunes y graves con Paclitaxel semanal, e incluyen: CABELLO: Caída del cabello en todos pero es reversible. NERVIOS: Neuropatía periférica: Hormigueo en manos y pies. EN LA SANGRE: Leucopenia (Disminución de las defensas), trombocitopenia (Propensión a sangrado) y anemia (Fatiga, fatiga, debilidad y palidez). Estos son más severos a los 7-11 días después de la infusión. GASTROINTESTINAL: Nausea y vomito <30%. Malestar estomacal, gastritis. Mucositis (Úlceras en la boca)y diarrea: 10%. MÚSCULOS: Dolor en los músculos (articulaciones y huesos) los días después de la infusión. REPRODUCTIVAS: Infertilidad transitoria o permanente. Anormalidades en la menstruación en las ujeres. METABÓLICAS: Pérdida o ganancia de peso. CORAZÓN: [ RARAS PERO DELICADAS ]: Arritimias, cambios en el EKG. HIPERSENSIBILIDAD: [RARA PERO DELICADA ]: Reacciones durante la infusión. La muerte como resultado de la quimioterapia con este esquema es muy rara, pero puede suceder.
Se ordena ecocardiografía.
Se ordena el primer ciclo, cita en 3 semanas con hemograma con diferencial y plaquetas.
Referencia:
1. [Tolaney SM, NEJM, 2015, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1406281], [P2T, 406 pts] Adjuvant Paclitaxel + Trastuzumab (without anthracyclines) for early-stage Her2+ breast cancer (T<=3 cm, N0): 3-yr DFS in 98.7%.
miércoles, 23 de septiembre de 2015
2015092302
Paciente de sexo femenino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 08/08/2012.
Paciente 66 años, sin antecedentes médicos de importancia remitida a la clínica SOMA por cuadro de 2 meses de evolución de dolor abdominal, pérdida de peso progresiva, astenia, adinamia y malestar general. En IPS básica toman Rx tórax que muestra gran derrame pleural izquierdo (sin reporte físico). Es hospitalizada en 28/06/2012. En 29/06/2012 TAC de cuello, tórax y abdomen (SOMA – Dr. Antonio Jaller Estrada) TC contrastado de cuello dentro de límites normales. Tórax: Llama la atención la prominencia de la aorta ascendente la cual tiene unos diámetros máximos de aproximadamente 39 x 39mm. La aorta descendente conserva su calibre normal. Tráquea y garnades bronquios permeables sin evidencia de lesiones endoluminales. Hay crecimiento de la silueta cardiaca de manera generalizada, llamando la atención engrosamiento d elas paredes del ventrículo izquierdo y del septo interventricular, lo cual es compatible con cambios de tipo hipertensivo. En los campos pulmonares se menciona derrame pleural extenso en la base izquierda, acompañándose de atelectasias pasivas de los diferentes segmentos posterobasales del lóbulo inferior izquierdo. Discreto derrame pleural en la base derecha, no significativo. En la topografía mamaria izquierda se aprecia una lesión con densidad de tejidos blandos, con algunas calcificaciones burdas en su interior, la cual mide aproximadamente 46mm de diámetro mayor, muy probablemente en relación con fibroadenoma hialinizado teniendo en cuenta sus calcificaciones burdas. Puede realizarse estudio ecográfico complementario. Resto de estudio del tórax dentro de límites normales. Abdomen: el hallazgo más significativo del presente estudio es el crecimiento difuso del bazo, el cual es de aspecto heterogéneo, lobulado y ocupa prácticamente la totalidad del hipocondrio izquierdo. Se extiende desde la región subdiafragmática hasta la gotera parietocólica izquierda, alcanzando un diámetro longitudinal aproximado de 211mm. Se observa como desplaza el riñón en sentido posterior y genera elevación leve del hemidiafragma correspondiente. Adicionalmente llama la atención ligera prominencia de la porta e incluso la presencia de extensa circulación colateral en la región esplenorenal, lo cual sugiere la posibilidad de Shunt. Debe correlacionarse con antecedente clínicos , ya que no se descarta la posibilidad de una enfermedad linfoproliferativa. Adicionalmente se observa crecimiento del hígado, especialmente del lóbulo hepático izquierdo, sin clara evidencia de lesiones sólidas. Se aprecia pequeño quiste hepático en la lengüeta hepática izquierda el cual mide aproximadamente 9mm. No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. Vespicula biliar sin alteraciones. Se observan algunas adenopatías retroperitoneales comprometiendo especialmente la región para-aortica izquierda, algunas de ellas hasta de 20mm de diámetro. Resto de estudio dentro de límites normales. En 29/06/2012 se realiza taracentesis ecodirigida sin complicaciones (SOMA – Dr. Héctor Andrés Rodríguez). En 3/07/2012 Mielograma (SOMA – Dr. Alberto Correa) médula normocelular y con buena representación de todas las series. Serie mieloide: leve hiperplasia con signos tóxicos y leve eosinofília, serie linfoide normal, serie monocítica normal, serie plasmocítica normal, serie eritropoyética: leve hiperplasia normoblástica en relación a anemia, serie megacariocítica: leve hiperplasia de células pequeñas con pococ núcleos y no se observa producción de trombocitos. Conclusión: PTI, leves hiperplasias mieloide y eritrocítica de tipo no megaloblastica. El resto de las series normales. En 3/07/2012 Citología de líquido pleural – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) Inflamación crónica. En 4/07/2012 Biopsia de médula ósea – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) quedan representados tres espacios intertrabeculares. Uno de ellos hemorrágico. En los restantes hay una población inmadura conformada por células pequeñas de núcleos redondos con escaso citoplasma. Algunas de las células poseen núcleos con indentación central. En el espacio hemorrágico se reconocen algunos megacariocitos, en los demás espacios no se reconocen. No hay formas maduras. Lo descrito se debe correlacionar concitometría de flujo y AMO. Lo anterior favorece la leucemia aguda. Se recomeindan marcadores de inmunohistoquímica. En 5/07/2012 es llevada a cirugía (Esplenectomía total – Dr Juan Camilo Álvarez Pava), requirió 3 días en UCI por hipotensión y requerimiento vasopresor. En 09/07/2012 Clasificación inmunológica de leucemia (Dinámica – Dr. Javier Rendón Henao) El componente linfoide T muestra expresión normal del CD3, CD5 y CD7 con una relación CD4/CD8 de 1.2 a 1. El componente linfoide B expresa CD19, CD20, Inmunoglobulina M de citoplasma y es negativo para el CD10, CD23, CD5. Se observa una expresión parcial del CD38 y expresión monitípica de la cadena ligera kappa. Estos hallazgos confirman el diagnóstico de un compromiso por un desorden linfoproliferativo B maduro. Se descarta por ausencia del CD10 el linfoma folicular y por la ausencia del CD5 y el CD23 leucemia linfocítica crónica y linfoma del manto. Se plantean como posibilidades un compromiso por un linfoma marginal esplénico. En 10/07/2012 inicia con episodios febriles aislados, se sospecha absceso POP. En 11/07/2012 Ecografía de abdomen superior (SOMA – Dr. Héctor Andrés Rodríguez) se observa derrame pleural bilateral con atelectasias pasivas de ambos lóbulos inferiores. Hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normal, sin lesiones focales o difusas en su interior. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. En el aspecto más lateral del proceso uncinado del páncreas hacía el hilio hepáticose identifica lesión quística compleja de 21 x 20mm, anecoica, con nódulo mural, que desplaza a la porta en sentido anterior, de etiología inespecífica por el presente estudio. El cuerpo y cola del páncreas de aspecto normal. Ausencia quirúrgica del bazo. No colecciones en el lecho quirúrgico. Riñón derecho normal, riñón izquierdo con hidroureteronefrosis, hasta su tercio medio sin identificarse su causa, su tamaño es normal y no se demuestran lesiones focales. Se inicia antibiótico de manera empírica. Hemocultivos negativos. En 10/07/2012 Informe adicional (Inmunohistoquímica – Biopsia de médula ósea) – X (SOMA – Dr. Germán Osorio) Mieloperoxidasa: negativo, CKIT: negativo, CD34: negativo, Antígeno común leucocitario: negativo, TDT: negativo, CD79A: positivo. Lo anterior favorece la neoplasia linfoide. Lo escaso del material restante para realizar IHQ no permite realizar otros marcadores para fenotipíficar las células B. Se debe correlacionar con aspirado de médula ósea y citometría de flujo. Por persistencia de tos y desaturación se solicita fibrobroncoscopia. En 10/07/2012 Fibrobroncoscopia (SOMA – Dr. Darío Isaza) laringe normal, tráquea normal, carina normal, árbol bronquial derecho normal, árbol bronquial izquierdo con tapones de moco que son removidos, mucosa con edema moderado y aglomeración de los bronquios segmentarios por compresión extrínseca. En 11/07/2012 cultivo de lavado bronquioalveolar positivo (Klebsiella Pneumonie). En 11/07/2012 Biopsia de bazo – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) la pulpa roja es congestiva con áreas de fibrosis. La pulpa blanca con marcada expansión y en las zonas arteriolares con necrosis que parecen corresponder a centros germinales. El tejido linfoide adyacente a este está constituido por linfocitos predominantemente pequeños de núcleos ovales algunos con indentación central y escaso citoplasma. Se mezclan con células linfoides de tamaño intermedio algunas con núcleo visible. No se observa mitosis atípica. El cuadro morfológico favorece el compromiso por una neoplasia linfoide. Se recomienda realizar marcadores de inmunohistoquímica. En la misma fecha Citología de lavado bronquial – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) Inflamación aguda. En 13/07/2012 Coloraciones especiales (lavado bronquial) – X (SOMA – Dr. Germán Osorio) ZN y Plata metenamina negativos. En 13/07/2012 Ecocardiografía (SOMA – Dr. Sebastián Vélez) FEVI: 75%, ingurgitación tricuspídea leve, presión sistólica arterial pulmonar estimada en 46mmHg. En 17/07/2012 Informe adicional (Inmunohistoquímica – Biopsia de bazo) – X2 (SOMA – Dr. Germán Osorio) CD34 negativo, CD3 con positividad en zonas interfoliculares, CD20 positividad difusa órgano, PAX5 positividad en linfocitos pequeños difusa, CD10 escasa positividad, CKIT negativo. Conclusión: Neoplasia linfoide se descarta neoplasia mieloide. Pendiente informe de CD79A y Antígeno común leucocitario. En la misma fecha evisceración, es intervenida de manera urgente (Eventrorafia). En 19/07/2012 Informe adicional (Inmunohistoquímica – Biopsia de bazo) – Ref. QR2012-2402 (SOMA – Dr. Germán Osorio) CD79A y Antígeno común leucocitario positivo, reporte aún sin conclusión sugieren nuevos marcadores de IHQ CD5, CD10, BCL6, Ciclina D1. Paciente en POP inmediato por evisceración, con recuperación satisfactoria, es dada de alta en 22/07/2012 por cirugía, es dada de alta por oncología para ser vista de manera ambulatoria con nuevo reporte de IHQ en 1 semana. Inmunohistoquímica positiva para CD5, CD10 en linfocitos dispersos. Negativo para Bcl6 y Ciclina D1. Se descarta un linfoma de la zona marginal y del manto (QR2012-2402, 25/07/2012). Regresa en 14/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 27/08/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 572k/mm3. Creatinina: 0.63mg/dl. Regresa en 07/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 18/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 545. Regresa en 10/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 14/11/2012. No trae el TAC ordenado. Regresa en 21/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 14/12/2012. En 11/01/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: negativo para malignidad (aunque no hay lectura de la parte abdominal)(EMMSA). Regresa en 06/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 08/02/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 44.8%. Plaquetas: 547k/mm3. En 11/01/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: Sin evidencia de enfermedad linfoproliferativa activa. Ganglios linfáticos retroperitoneales para seguimiento (para-aórticos izquierdos) (EMMSA, Jaime Eduardo Ortiz). Regresa en 04/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 03/03/2013. En 20/03/2013 TAC de abdomen: Prolapso genital, absceso de pared abdominal (C. Las Vegas). Estuvo hospitalizada y le realizan histerectomía por proceso inflamatorio no maligno (no me logra explicar nada adicional). Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 363. Regresa en 24/02/2014. Regresa en 14/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 348. LDH (U/L): 288. Regresa en 05/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.1. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 402. Creatinina (mg/dL); 322. Regresa en 20/05/2015. En 06/05/2015 Rayos X de tórax: infiltrados difusos bi-basales y parahiliares, cardiomegalia. Se recomiendan estudios complementarios. Regresa en 23/09/2015. Creatinina (mg/dL); 0.9. En 01/09/2015 TAC de abdomen: Hipodensidad entre los segmentos IVA y B, que alcanza 20 mm, en el hígado. De naturaleza incierta. Adenopatías retroperitoneales retrocavbas de hasta 14 mm en el eje corto. En 01/09/2015 TAC de tórax que muestra bronquiectasias, e imágenes nodulares múltiples sugestivos de compromiso tumoral de hasta 19 mm.
Con tos.
Acompañada por doña Amanda Bedoya.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 56 kg. Talla: 150 cm. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
OPINIÓN:
LINFOMA NO HODGKIN - LINFOCÍTICO ESTADÍO IVB (COMPROMISO DE MÉDULA ÓSEA). INICIÓ R-CVP EN 27/08/2012 (PORQUE NO HAY EVALUACIÓN DE FUNCIÓN MIOCÁRDICA). EN 11/01/2013 TAC DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO: SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA. RECIBE CICLO NÚMERO 8 EN 03/03/2013. CON RECIDIVA TUMORAL DOCUMENTADA POR TAC DE 01/09/2015:
Se recomienda reiniciar quimioterapia con R-CVP, pues tuvo muy buena respuesta - con relativa poca toxicidad - durante la quimioterapia inicial.
Paciente 66 años, sin antecedentes médicos de importancia remitida a la clínica SOMA por cuadro de 2 meses de evolución de dolor abdominal, pérdida de peso progresiva, astenia, adinamia y malestar general. En IPS básica toman Rx tórax que muestra gran derrame pleural izquierdo (sin reporte físico). Es hospitalizada en 28/06/2012. En 29/06/2012 TAC de cuello, tórax y abdomen (SOMA – Dr. Antonio Jaller Estrada) TC contrastado de cuello dentro de límites normales. Tórax: Llama la atención la prominencia de la aorta ascendente la cual tiene unos diámetros máximos de aproximadamente 39 x 39mm. La aorta descendente conserva su calibre normal. Tráquea y garnades bronquios permeables sin evidencia de lesiones endoluminales. Hay crecimiento de la silueta cardiaca de manera generalizada, llamando la atención engrosamiento d elas paredes del ventrículo izquierdo y del septo interventricular, lo cual es compatible con cambios de tipo hipertensivo. En los campos pulmonares se menciona derrame pleural extenso en la base izquierda, acompañándose de atelectasias pasivas de los diferentes segmentos posterobasales del lóbulo inferior izquierdo. Discreto derrame pleural en la base derecha, no significativo. En la topografía mamaria izquierda se aprecia una lesión con densidad de tejidos blandos, con algunas calcificaciones burdas en su interior, la cual mide aproximadamente 46mm de diámetro mayor, muy probablemente en relación con fibroadenoma hialinizado teniendo en cuenta sus calcificaciones burdas. Puede realizarse estudio ecográfico complementario. Resto de estudio del tórax dentro de límites normales. Abdomen: el hallazgo más significativo del presente estudio es el crecimiento difuso del bazo, el cual es de aspecto heterogéneo, lobulado y ocupa prácticamente la totalidad del hipocondrio izquierdo. Se extiende desde la región subdiafragmática hasta la gotera parietocólica izquierda, alcanzando un diámetro longitudinal aproximado de 211mm. Se observa como desplaza el riñón en sentido posterior y genera elevación leve del hemidiafragma correspondiente. Adicionalmente llama la atención ligera prominencia de la porta e incluso la presencia de extensa circulación colateral en la región esplenorenal, lo cual sugiere la posibilidad de Shunt. Debe correlacionarse con antecedente clínicos , ya que no se descarta la posibilidad de una enfermedad linfoproliferativa. Adicionalmente se observa crecimiento del hígado, especialmente del lóbulo hepático izquierdo, sin clara evidencia de lesiones sólidas. Se aprecia pequeño quiste hepático en la lengüeta hepática izquierda el cual mide aproximadamente 9mm. No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. Vespicula biliar sin alteraciones. Se observan algunas adenopatías retroperitoneales comprometiendo especialmente la región para-aortica izquierda, algunas de ellas hasta de 20mm de diámetro. Resto de estudio dentro de límites normales. En 29/06/2012 se realiza taracentesis ecodirigida sin complicaciones (SOMA – Dr. Héctor Andrés Rodríguez). En 3/07/2012 Mielograma (SOMA – Dr. Alberto Correa) médula normocelular y con buena representación de todas las series. Serie mieloide: leve hiperplasia con signos tóxicos y leve eosinofília, serie linfoide normal, serie monocítica normal, serie plasmocítica normal, serie eritropoyética: leve hiperplasia normoblástica en relación a anemia, serie megacariocítica: leve hiperplasia de células pequeñas con pococ núcleos y no se observa producción de trombocitos. Conclusión: PTI, leves hiperplasias mieloide y eritrocítica de tipo no megaloblastica. El resto de las series normales. En 3/07/2012 Citología de líquido pleural – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) Inflamación crónica. En 4/07/2012 Biopsia de médula ósea – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) quedan representados tres espacios intertrabeculares. Uno de ellos hemorrágico. En los restantes hay una población inmadura conformada por células pequeñas de núcleos redondos con escaso citoplasma. Algunas de las células poseen núcleos con indentación central. En el espacio hemorrágico se reconocen algunos megacariocitos, en los demás espacios no se reconocen. No hay formas maduras. Lo descrito se debe correlacionar concitometría de flujo y AMO. Lo anterior favorece la leucemia aguda. Se recomeindan marcadores de inmunohistoquímica. En 5/07/2012 es llevada a cirugía (Esplenectomía total – Dr Juan Camilo Álvarez Pava), requirió 3 días en UCI por hipotensión y requerimiento vasopresor. En 09/07/2012 Clasificación inmunológica de leucemia (Dinámica – Dr. Javier Rendón Henao) El componente linfoide T muestra expresión normal del CD3, CD5 y CD7 con una relación CD4/CD8 de 1.2 a 1. El componente linfoide B expresa CD19, CD20, Inmunoglobulina M de citoplasma y es negativo para el CD10, CD23, CD5. Se observa una expresión parcial del CD38 y expresión monitípica de la cadena ligera kappa. Estos hallazgos confirman el diagnóstico de un compromiso por un desorden linfoproliferativo B maduro. Se descarta por ausencia del CD10 el linfoma folicular y por la ausencia del CD5 y el CD23 leucemia linfocítica crónica y linfoma del manto. Se plantean como posibilidades un compromiso por un linfoma marginal esplénico. En 10/07/2012 inicia con episodios febriles aislados, se sospecha absceso POP. En 11/07/2012 Ecografía de abdomen superior (SOMA – Dr. Héctor Andrés Rodríguez) se observa derrame pleural bilateral con atelectasias pasivas de ambos lóbulos inferiores. Hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normal, sin lesiones focales o difusas en su interior. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. En el aspecto más lateral del proceso uncinado del páncreas hacía el hilio hepáticose identifica lesión quística compleja de 21 x 20mm, anecoica, con nódulo mural, que desplaza a la porta en sentido anterior, de etiología inespecífica por el presente estudio. El cuerpo y cola del páncreas de aspecto normal. Ausencia quirúrgica del bazo. No colecciones en el lecho quirúrgico. Riñón derecho normal, riñón izquierdo con hidroureteronefrosis, hasta su tercio medio sin identificarse su causa, su tamaño es normal y no se demuestran lesiones focales. Se inicia antibiótico de manera empírica. Hemocultivos negativos. En 10/07/2012 Informe adicional (Inmunohistoquímica – Biopsia de médula ósea) – X (SOMA – Dr. Germán Osorio) Mieloperoxidasa: negativo, CKIT: negativo, CD34: negativo, Antígeno común leucocitario: negativo, TDT: negativo, CD79A: positivo. Lo anterior favorece la neoplasia linfoide. Lo escaso del material restante para realizar IHQ no permite realizar otros marcadores para fenotipíficar las células B. Se debe correlacionar con aspirado de médula ósea y citometría de flujo. Por persistencia de tos y desaturación se solicita fibrobroncoscopia. En 10/07/2012 Fibrobroncoscopia (SOMA – Dr. Darío Isaza) laringe normal, tráquea normal, carina normal, árbol bronquial derecho normal, árbol bronquial izquierdo con tapones de moco que son removidos, mucosa con edema moderado y aglomeración de los bronquios segmentarios por compresión extrínseca. En 11/07/2012 cultivo de lavado bronquioalveolar positivo (Klebsiella Pneumonie). En 11/07/2012 Biopsia de bazo – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) la pulpa roja es congestiva con áreas de fibrosis. La pulpa blanca con marcada expansión y en las zonas arteriolares con necrosis que parecen corresponder a centros germinales. El tejido linfoide adyacente a este está constituido por linfocitos predominantemente pequeños de núcleos ovales algunos con indentación central y escaso citoplasma. Se mezclan con células linfoides de tamaño intermedio algunas con núcleo visible. No se observa mitosis atípica. El cuadro morfológico favorece el compromiso por una neoplasia linfoide. Se recomienda realizar marcadores de inmunohistoquímica. En la misma fecha Citología de lavado bronquial – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) Inflamación aguda. En 13/07/2012 Coloraciones especiales (lavado bronquial) – X (SOMA – Dr. Germán Osorio) ZN y Plata metenamina negativos. En 13/07/2012 Ecocardiografía (SOMA – Dr. Sebastián Vélez) FEVI: 75%, ingurgitación tricuspídea leve, presión sistólica arterial pulmonar estimada en 46mmHg. En 17/07/2012 Informe adicional (Inmunohistoquímica – Biopsia de bazo) – X2 (SOMA – Dr. Germán Osorio) CD34 negativo, CD3 con positividad en zonas interfoliculares, CD20 positividad difusa órgano, PAX5 positividad en linfocitos pequeños difusa, CD10 escasa positividad, CKIT negativo. Conclusión: Neoplasia linfoide se descarta neoplasia mieloide. Pendiente informe de CD79A y Antígeno común leucocitario. En la misma fecha evisceración, es intervenida de manera urgente (Eventrorafia). En 19/07/2012 Informe adicional (Inmunohistoquímica – Biopsia de bazo) – Ref. QR2012-2402 (SOMA – Dr. Germán Osorio) CD79A y Antígeno común leucocitario positivo, reporte aún sin conclusión sugieren nuevos marcadores de IHQ CD5, CD10, BCL6, Ciclina D1. Paciente en POP inmediato por evisceración, con recuperación satisfactoria, es dada de alta en 22/07/2012 por cirugía, es dada de alta por oncología para ser vista de manera ambulatoria con nuevo reporte de IHQ en 1 semana. Inmunohistoquímica positiva para CD5, CD10 en linfocitos dispersos. Negativo para Bcl6 y Ciclina D1. Se descarta un linfoma de la zona marginal y del manto (QR2012-2402, 25/07/2012). Regresa en 14/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 27/08/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 572k/mm3. Creatinina: 0.63mg/dl. Regresa en 07/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 18/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 545. Regresa en 10/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 14/11/2012. No trae el TAC ordenado. Regresa en 21/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 14/12/2012. En 11/01/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: negativo para malignidad (aunque no hay lectura de la parte abdominal)(EMMSA). Regresa en 06/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 08/02/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 44.8%. Plaquetas: 547k/mm3. En 11/01/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: Sin evidencia de enfermedad linfoproliferativa activa. Ganglios linfáticos retroperitoneales para seguimiento (para-aórticos izquierdos) (EMMSA, Jaime Eduardo Ortiz). Regresa en 04/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 03/03/2013. En 20/03/2013 TAC de abdomen: Prolapso genital, absceso de pared abdominal (C. Las Vegas). Estuvo hospitalizada y le realizan histerectomía por proceso inflamatorio no maligno (no me logra explicar nada adicional). Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 363. Regresa en 24/02/2014. Regresa en 14/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 348. LDH (U/L): 288. Regresa en 05/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.1. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 402. Creatinina (mg/dL); 322. Regresa en 20/05/2015. En 06/05/2015 Rayos X de tórax: infiltrados difusos bi-basales y parahiliares, cardiomegalia. Se recomiendan estudios complementarios. Regresa en 23/09/2015. Creatinina (mg/dL); 0.9. En 01/09/2015 TAC de abdomen: Hipodensidad entre los segmentos IVA y B, que alcanza 20 mm, en el hígado. De naturaleza incierta. Adenopatías retroperitoneales retrocavbas de hasta 14 mm en el eje corto. En 01/09/2015 TAC de tórax que muestra bronquiectasias, e imágenes nodulares múltiples sugestivos de compromiso tumoral de hasta 19 mm.
Con tos.
Acompañada por doña Amanda Bedoya.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 56 kg. Talla: 150 cm. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
OPINIÓN:
LINFOMA NO HODGKIN - LINFOCÍTICO ESTADÍO IVB (COMPROMISO DE MÉDULA ÓSEA). INICIÓ R-CVP EN 27/08/2012 (PORQUE NO HAY EVALUACIÓN DE FUNCIÓN MIOCÁRDICA). EN 11/01/2013 TAC DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO: SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA. RECIBE CICLO NÚMERO 8 EN 03/03/2013. CON RECIDIVA TUMORAL DOCUMENTADA POR TAC DE 01/09/2015:
Se recomienda reiniciar quimioterapia con R-CVP, pues tuvo muy buena respuesta - con relativa poca toxicidad - durante la quimioterapia inicial.
2015092301
Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de Dislipidemia, hipotiroidismo, hiperplasia prostática benigna. Sólo fuma cuando ingiere alcohol (e ingiere alcohol social cada semana). Historia de cáncer de laringe tratado con radioterapia en 2004 (resuelto). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de esófago, evaluado por vez primera por mí en 04/02/2015.
Paciente de 62 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de ca de cuerda vocal tratado con radioterapia. En tratamiento por esofagitis durante varios años, cirugía de antirreflujo. En 21/01/2015 le realizan endoscopia de control (Instituto Gastroclínico – Dr. Luis Fernando Roldán M.) Contracción que hace resistencia al paso del equipo a nivel del cricofaringeo, disminución de la luz a nivel de esófago medio. Hernia de hiato: ausente. Contenido: ausente. Pared: elasticidad normal. Peristaltismo: normal. Descripción: a 22 cms del ADS se observa lesión irregular y friable de la mucosa en un trayecto de 2cms, con alteración del patrón vascular submucoso, se toman biopsias. El resto de la mucosa de esófago es de aspecto normal. Lesiones vasculares: ausentes. En 22/01/2015 reporte de patología (X – Instituto Gastroclínico – Dra. Lucía Inés Correa V.) Epitelio plano estratificado: ulcerado. Inflamación: moderada. Tipo de infiltrado: linfocitos – macrófagos – neutrófilos. Displasia: no. Metaplasia intestinal – barret: no. Displasia: no. Helicobacter pylori: no. Tumor: si. Tipo: escamocelular. Descripción: entre fibrina y hemorragia quedan representados fragmentos de epitelio estratificado plano acantotico con capa basal activa, papilas que ascienden y focos de paraqueratosis además de yemas ó tramos desprendidos de epitelio estratificado displasico de citoplasma anfofilo impreciso con núcleos elongados, burdos y mitosis que ascienden, otros forman masas y pequeñas lenguetas de células epiteliales en medio de tejido fibroso desmoplasico. Grado histológico: moderadamente diferenciado. Descripción: se trata de lesión escamosa queratinizada y ulcerada cuya invasión ó microinvasión no se definen en éstas muestras. ESOFAGO (Tercio medio): CARCINOMA ESCAMOCELULAR QUERATINIZADO Y ULCERADO. ESTÓMAGO: INFLAMACIÓN CRÓNICA ACTIVA. HELICOBACTER PYLORI ESCASO. MEATAPLASIA INTESTINAL COMPLETA FOCAL. Regresa en 10/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/03/2015 (junto con radioterapia). Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.65k/mm3. Hematocrito: 48%. Plaquetas: 258k/mm3. Creatinina: 0.74mg/dl. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 31. Fosfatasas alcalinas (U/L): 61. Glicemia (mg/dL): 90. Regresa en 29/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. que terminó en 22/04/2015. Pendiente la endoscopia, PET-CT y la cirugía por parte del Dr. Rodrigo Castaño. Leucocitos (k/mm3): 2.92. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 216. Creatinina (mg/dL); 0.8. AST (U/L): 29. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. Regresa en 13/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.94. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 305. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 46. ALT (U/L): 30. Fosfatasas alcalinas (U/L): 69. TSH (U/L): 1.2. Colesterol total (mg/dL:) 219. LDL Colesterol (mg/dL): 102. Glicemia (mg/dL): 96. En 04/06/2015 PET-CT: Negativo. En 05/06/2015 Endoscopia: esófago cicatricial, gastritis crónica del antro. Biopsias negativas. En 10/07/2015 Ultrasonografía endoscópica: fusión de las capas del esófago en zona cicatricial a 22 cm de ADS, del 40%, en íntimo contacto con la aorta. Linfonódulo de 4.1 mm. Regresa en 23/09/2015. Me informa que el Dr. Rodrigo Castaño le recomienda NO proceder con cirugía, dada la respuesta que tuvo (no trae la nota correspondiente).Leucocitos (k/mm3): 7.56. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 462. Creatinina (mg/dL); 0.65. LDH (U/L): 294
En 03/2015: Con melanoma invasor de muslo izquierdo, dermis reticular, Clark IV (Breslow 1.35 mm), sin ulceración, tasa mitótica de 1/mm2, no invasión linfovascular, ni perineural, no infiltrado linfocitosis, fase de crecimiento vertical (Rodrigo Restrepo X). En 30/07/2015 Resección oncológica de melanoma de piel de muslo izquierdo: melanoma de extensión superficial con fase de crecimiento radial y vertical, Breslow 1.35 mm, una mitosis por milímetro cuadrado, sin ulceración, sin regresión, leve infiltrado linfocitario peritumoral, no invasión vascular, no invasión linfática. Márgenes libres (X). Cirugía realizada por el Dr. Fernando Herazo. Me informa que el ganglio centinela sale negativo (no trae reporte de patología que lo confirma). Se clasifica como un pT2a pN0(sn) cM0 - Estadío IB.
Se siente bien.
Disfonía.
Medicamentos: Eutyrox, atorvastatina.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 167 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Con antecedente de carcinoma de laringe tratado con radioterapia en 2004. Con carcinoma escamocelular bien diferenciado de esófago en el tercio medio establecido en 22/01/2015. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 Grado 1/2 estadío cIIA. Inició quimiorradioterapia preoperatoria con esquema de CROSS (Carboplatino + Paclitaxel) en 18/03/2015 que terminó en 22/04/2015. Con respuesta completa con el tratamiento neoadyuvante. Cirugía gastrointestinal opta por no ofrecer resección oncológica.
Se solicita que me haga llegar la nota del Dr. Z en donde se estipula su recomendación.
Se continúa con seguimiento cada 3 meses con TAC / Endoscopia.
Con melanoma invasor de muslo izquierdo, dermis reticular, Clark IV (Breslow 1.35 mm), sin ulceración, tasa mitótica de 1/mm2, no invasión linfovascular, ni perineural, no infiltrado linfocitosis, fase de crecimiento vertical (Rodrigo Restrepo X). En 30/07/2015 Resección oncológica de melanoma de piel de muslo izquierdo: melanoma de extensión superficial con fase de crecimiento radial y vertical, Breslow 1.35 mm, una mitosis por milímetro cuadrado, sin ulceración, sin regresión, leve infiltrado linfocitario peritumoral, no invasión vascular, no invasión linfática. Márgenes libres. Me informa que el ganglio centinela sale negativo (no trae reporte de patología que lo confirma). Se clasifica como un pT2a pN0(sn) cM0 - Estadío IB.
Se le solicita que me haga llegar el resultado de patología del ganglio centinela.
Sin compromiso ganglionar, no se recomienda interferón adyuvante.
Se inicia seguimiento con TAC y deshidrogenasa láctica.
Paciente de 62 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de ca de cuerda vocal tratado con radioterapia. En tratamiento por esofagitis durante varios años, cirugía de antirreflujo. En 21/01/2015 le realizan endoscopia de control (Instituto Gastroclínico – Dr. Luis Fernando Roldán M.) Contracción que hace resistencia al paso del equipo a nivel del cricofaringeo, disminución de la luz a nivel de esófago medio. Hernia de hiato: ausente. Contenido: ausente. Pared: elasticidad normal. Peristaltismo: normal. Descripción: a 22 cms del ADS se observa lesión irregular y friable de la mucosa en un trayecto de 2cms, con alteración del patrón vascular submucoso, se toman biopsias. El resto de la mucosa de esófago es de aspecto normal. Lesiones vasculares: ausentes. En 22/01/2015 reporte de patología (X – Instituto Gastroclínico – Dra. Lucía Inés Correa V.) Epitelio plano estratificado: ulcerado. Inflamación: moderada. Tipo de infiltrado: linfocitos – macrófagos – neutrófilos. Displasia: no. Metaplasia intestinal – barret: no. Displasia: no. Helicobacter pylori: no. Tumor: si. Tipo: escamocelular. Descripción: entre fibrina y hemorragia quedan representados fragmentos de epitelio estratificado plano acantotico con capa basal activa, papilas que ascienden y focos de paraqueratosis además de yemas ó tramos desprendidos de epitelio estratificado displasico de citoplasma anfofilo impreciso con núcleos elongados, burdos y mitosis que ascienden, otros forman masas y pequeñas lenguetas de células epiteliales en medio de tejido fibroso desmoplasico. Grado histológico: moderadamente diferenciado. Descripción: se trata de lesión escamosa queratinizada y ulcerada cuya invasión ó microinvasión no se definen en éstas muestras. ESOFAGO (Tercio medio): CARCINOMA ESCAMOCELULAR QUERATINIZADO Y ULCERADO. ESTÓMAGO: INFLAMACIÓN CRÓNICA ACTIVA. HELICOBACTER PYLORI ESCASO. MEATAPLASIA INTESTINAL COMPLETA FOCAL. Regresa en 10/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/03/2015 (junto con radioterapia). Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.65k/mm3. Hematocrito: 48%. Plaquetas: 258k/mm3. Creatinina: 0.74mg/dl. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 31. Fosfatasas alcalinas (U/L): 61. Glicemia (mg/dL): 90. Regresa en 29/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. que terminó en 22/04/2015. Pendiente la endoscopia, PET-CT y la cirugía por parte del Dr. Rodrigo Castaño. Leucocitos (k/mm3): 2.92. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 216. Creatinina (mg/dL); 0.8. AST (U/L): 29. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. Regresa en 13/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.94. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 305. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 46. ALT (U/L): 30. Fosfatasas alcalinas (U/L): 69. TSH (U/L): 1.2. Colesterol total (mg/dL:) 219. LDL Colesterol (mg/dL): 102. Glicemia (mg/dL): 96. En 04/06/2015 PET-CT: Negativo. En 05/06/2015 Endoscopia: esófago cicatricial, gastritis crónica del antro. Biopsias negativas. En 10/07/2015 Ultrasonografía endoscópica: fusión de las capas del esófago en zona cicatricial a 22 cm de ADS, del 40%, en íntimo contacto con la aorta. Linfonódulo de 4.1 mm. Regresa en 23/09/2015. Me informa que el Dr. Rodrigo Castaño le recomienda NO proceder con cirugía, dada la respuesta que tuvo (no trae la nota correspondiente).Leucocitos (k/mm3): 7.56. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 462. Creatinina (mg/dL); 0.65. LDH (U/L): 294
En 03/2015: Con melanoma invasor de muslo izquierdo, dermis reticular, Clark IV (Breslow 1.35 mm), sin ulceración, tasa mitótica de 1/mm2, no invasión linfovascular, ni perineural, no infiltrado linfocitosis, fase de crecimiento vertical (Rodrigo Restrepo X). En 30/07/2015 Resección oncológica de melanoma de piel de muslo izquierdo: melanoma de extensión superficial con fase de crecimiento radial y vertical, Breslow 1.35 mm, una mitosis por milímetro cuadrado, sin ulceración, sin regresión, leve infiltrado linfocitario peritumoral, no invasión vascular, no invasión linfática. Márgenes libres (X). Cirugía realizada por el Dr. Fernando Herazo. Me informa que el ganglio centinela sale negativo (no trae reporte de patología que lo confirma). Se clasifica como un pT2a pN0(sn) cM0 - Estadío IB.
Se siente bien.
Disfonía.
Medicamentos: Eutyrox, atorvastatina.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 167 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Con antecedente de carcinoma de laringe tratado con radioterapia en 2004. Con carcinoma escamocelular bien diferenciado de esófago en el tercio medio establecido en 22/01/2015. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 Grado 1/2 estadío cIIA. Inició quimiorradioterapia preoperatoria con esquema de CROSS (Carboplatino + Paclitaxel) en 18/03/2015 que terminó en 22/04/2015. Con respuesta completa con el tratamiento neoadyuvante. Cirugía gastrointestinal opta por no ofrecer resección oncológica.
Se solicita que me haga llegar la nota del Dr. Z en donde se estipula su recomendación.
Se continúa con seguimiento cada 3 meses con TAC / Endoscopia.
Con melanoma invasor de muslo izquierdo, dermis reticular, Clark IV (Breslow 1.35 mm), sin ulceración, tasa mitótica de 1/mm2, no invasión linfovascular, ni perineural, no infiltrado linfocitosis, fase de crecimiento vertical (Rodrigo Restrepo X). En 30/07/2015 Resección oncológica de melanoma de piel de muslo izquierdo: melanoma de extensión superficial con fase de crecimiento radial y vertical, Breslow 1.35 mm, una mitosis por milímetro cuadrado, sin ulceración, sin regresión, leve infiltrado linfocitario peritumoral, no invasión vascular, no invasión linfática. Márgenes libres. Me informa que el ganglio centinela sale negativo (no trae reporte de patología que lo confirma). Se clasifica como un pT2a pN0(sn) cM0 - Estadío IB.
Se le solicita que me haga llegar el resultado de patología del ganglio centinela.
Sin compromiso ganglionar, no se recomienda interferón adyuvante.
Se inicia seguimiento con TAC y deshidrogenasa láctica.
martes, 22 de septiembre de 2015
2015092203
Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural y residente de: Medellín. Con historia de hernia hiatal, peritonitis, enfisema pulmonar (hallazgo incidental). Fumó 3 paquetas de cigarrillo/día por 30 años (cesó a sus 40 años de edad). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 22/09/2015.
Paciente de 63 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “Consulto por síntomas de reflujo de varios años de evolución. En 27/08/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El hallazgo más significativo corresponde a la presencia de engrosamiento circunferencial importante de las paredes del colon sigmoides en una longitud de aproximadamente 6cm, el grosor de la pared hasta de 18mm con aumento en la densidad de la grasa adyacente por cambios inflamatorios y con engrosamiento de la fascia lateroconal. Hay algunos pequeños ganglios adyacentes y aumento de la vascularización pericolonica. Hay escasos divertículos en el colon descendente y sigmoides por lo que entre los diagnósticos diferenciales se deben tener en cuenta la posibilidad de diverticulitis aguda, sin embargo, llama la atención el importante engrosamiento de la pared y la corta extensión del compromiso por lo que no se puede descartar lesión neoplásica de base inflamada, se recomienda valoración histológica complementaria. Los cambios inflamatorios se extienden hacia la grasa perivesical causando un discreto compromiso inflamatorio de la pared superior y lateral izquierda de la vejiga sin evidencia de fístula o colecciones. Quistes renales simples, categoría I en la clasificación de Bosniak. Lesión sólida en el riñón izquierdo para la cual se recomienda evaluación complementaria. Nefrolitiasis izquierda. Hernia hiatal. Ateroesclerosis aortoilíaca. Cambios degenerativos en la columna. Enfisema pulmonar. En 28/08/2015 colonoscopia (Instituto Gastroclínico – Dr. Juan Nicolás Zuluaga) Estenosa la luz, 80%, no permitiendo el paso del endoscopio. En 31/08/2015 reporte de patología (X - Instituto Gastroclínico - Dra. Lucía Inés Correa V.) Número de fragmentos: 1/5. Segmentos comprometidos: Colon sigmoide. Mucosa: ulcerada. Inflamación: ausente. Células Mns: ausente. Tumor: adenocarcinoma. Grado histológico: Bien diferenciado. Descripción: entre proyecciones de la mucosa hiperplasica hay proliferación neoplásica con luces tubulares y áreas digitiformes vellosas tapizadas por células poligonales de citoplasma escaso impreciso y grandes núcleos burdos, hipercromáticos con nucléolos y mitosis tripolares frecuentes que llenan las glándulas, erodan en la superficie y avanza entre la muscular de la mucosa representada en tramos. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. En 11/09/2015 le realizan cirugía por el Dr. Hernán Restrepo. En 14/09/2015 reporte de patología (X – Inter Path – Dr. Juan Manuel González C.) Espécimen y procedimiento: COLON SIGMOIDE – COLECTOMÍA PARCIAL. Longitud del espécimen: 21 cm. Sitio anatómico del tumor: 5.5.cm. Perforación macroscópica: no detectada. Tipo histológico: adenocarcinoma “usual. Grado histológico: moderadamente diferenciado (Bajo grado). Características sugestivas de inestabilidad microsatelital: no detectadas. Extensión del componente invasor: transmural, incluye grasa peritoneal. Márgenes: libres de compromiso. Proximal: 9cms. Distal: 5cms. Circunferencial: 3 milímetros. Invasión linfático-vascular: presente. Invasión perineural: no detectada. Depósitos tumorales, satélites (extensión extramural discontinua): Presentes. Ganglios linfáticos regionales: comprometidos (5 de 20) Tamaño máximo: 1.8cm.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Hernia hiatal, peritonitis
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: SI. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Linfoma No Hodgkin. Aneurisma, Hemocromatosis
Tuvo episodio de convulsión en Istanbul hace 2 años.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 173 cm.BSA: 1,9 m2. BMI: 25,4 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente que a sus 63 años de edad se le practicó sigmoidectomía por carcinoma (adenocarcinoma) de colon, bien diferenciado (05/09/2015). Se clasificó como pT4a pN2a (5 de 20) cM0 - Estadío IIIB:
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia FOLFOX por 6 meses (12 infusiones cada 15 días).
Paciente de 63 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “Consulto por síntomas de reflujo de varios años de evolución. En 27/08/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El hallazgo más significativo corresponde a la presencia de engrosamiento circunferencial importante de las paredes del colon sigmoides en una longitud de aproximadamente 6cm, el grosor de la pared hasta de 18mm con aumento en la densidad de la grasa adyacente por cambios inflamatorios y con engrosamiento de la fascia lateroconal. Hay algunos pequeños ganglios adyacentes y aumento de la vascularización pericolonica. Hay escasos divertículos en el colon descendente y sigmoides por lo que entre los diagnósticos diferenciales se deben tener en cuenta la posibilidad de diverticulitis aguda, sin embargo, llama la atención el importante engrosamiento de la pared y la corta extensión del compromiso por lo que no se puede descartar lesión neoplásica de base inflamada, se recomienda valoración histológica complementaria. Los cambios inflamatorios se extienden hacia la grasa perivesical causando un discreto compromiso inflamatorio de la pared superior y lateral izquierda de la vejiga sin evidencia de fístula o colecciones. Quistes renales simples, categoría I en la clasificación de Bosniak. Lesión sólida en el riñón izquierdo para la cual se recomienda evaluación complementaria. Nefrolitiasis izquierda. Hernia hiatal. Ateroesclerosis aortoilíaca. Cambios degenerativos en la columna. Enfisema pulmonar. En 28/08/2015 colonoscopia (Instituto Gastroclínico – Dr. Juan Nicolás Zuluaga) Estenosa la luz, 80%, no permitiendo el paso del endoscopio. En 31/08/2015 reporte de patología (X - Instituto Gastroclínico - Dra. Lucía Inés Correa V.) Número de fragmentos: 1/5. Segmentos comprometidos: Colon sigmoide. Mucosa: ulcerada. Inflamación: ausente. Células Mns: ausente. Tumor: adenocarcinoma. Grado histológico: Bien diferenciado. Descripción: entre proyecciones de la mucosa hiperplasica hay proliferación neoplásica con luces tubulares y áreas digitiformes vellosas tapizadas por células poligonales de citoplasma escaso impreciso y grandes núcleos burdos, hipercromáticos con nucléolos y mitosis tripolares frecuentes que llenan las glándulas, erodan en la superficie y avanza entre la muscular de la mucosa representada en tramos. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. En 11/09/2015 le realizan cirugía por el Dr. Hernán Restrepo. En 14/09/2015 reporte de patología (X – Inter Path – Dr. Juan Manuel González C.) Espécimen y procedimiento: COLON SIGMOIDE – COLECTOMÍA PARCIAL. Longitud del espécimen: 21 cm. Sitio anatómico del tumor: 5.5.cm. Perforación macroscópica: no detectada. Tipo histológico: adenocarcinoma “usual. Grado histológico: moderadamente diferenciado (Bajo grado). Características sugestivas de inestabilidad microsatelital: no detectadas. Extensión del componente invasor: transmural, incluye grasa peritoneal. Márgenes: libres de compromiso. Proximal: 9cms. Distal: 5cms. Circunferencial: 3 milímetros. Invasión linfático-vascular: presente. Invasión perineural: no detectada. Depósitos tumorales, satélites (extensión extramural discontinua): Presentes. Ganglios linfáticos regionales: comprometidos (5 de 20) Tamaño máximo: 1.8cm.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Hernia hiatal, peritonitis
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: SI. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Linfoma No Hodgkin. Aneurisma, Hemocromatosis
Tuvo episodio de convulsión en Istanbul hace 2 años.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 173 cm.BSA: 1,9 m2. BMI: 25,4 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente que a sus 63 años de edad se le practicó sigmoidectomía por carcinoma (adenocarcinoma) de colon, bien diferenciado (05/09/2015). Se clasificó como pT4a pN2a (5 de 20) cM0 - Estadío IIIB:
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia FOLFOX por 6 meses (12 infusiones cada 15 días).
2015092202
Paciente de sexo femenino, que tiene 61 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: A. de Seguros. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 22/09/2015.
Paciente de 60 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 22/07/2015 mamografía digital (Clínica Las Américas – Dra. Ana Lucía Hincapié) Se observa tejido fibroglandular disperso. Al comparar con los estudios anteriores llama la atención un área de mayor densidad localizada en la región central de la mama izquierda en tercio medio sin que conforme claramente una masa, este hallazgo se recomienda evaluarlo con ultrasonido para descartar lesión subyacente. En 27/07/2015 densitometría ósea (Clínica Las Américas – Dr. Joaquín Gómez) Osteoporosis por densitometría. En 20/08/2015 biopsia de mama ecodirigida (Cedimed – Dra. Ximena Saldarriaga J.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 21/08/2015 reporte de patología (X – Inter Path – Dr. Juan Manuel González C.) Posición y lateralidad de la lesión: U.C INFERIORES MAMA IZQUIERDA. Tipo histológico: CARCINOMA DUCTAL INVASIVO SIN TIPO ESPECIAL. Tamaño máximo del tumor en esta muestra: 8 milímetros. Grado histológico de Nottingham: Formación de túbulos: 3/3. Pleomorfismo nuclear: 2/3. Rata mitótica: 2/3. Puntaje total 7/9. Grado histológico INTERMEDIO: 2/3. Necrosis del componente tumoral invasor: No detectada. Carcinoma In-Situ: no detectado. Invasión linfo-vascular: presente. Microcalcificaciones: no detectadas. Datos clínicos de relevancia: masa espiculada. En 26/08/2015 reporte de inmunohistoquimica (X – Inter Path – Dr. Juan Manuel González C.) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: POSITIVOS. HER 2 NEU: NEGATIVO. En 26/08/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dr. Jorge H. Mejía R.) Se observan múltiples quistes hepáticos el mayor de ellos ubicado en el segmento VIII con una medida aproximada de 40mm. No se observa dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. En el bazo se observa lesión hipodensa inespecífica por éste método de aproximadamente 9mm. Los riñones captan adecuadamente el medio de contraste, no se observan lesiones sólidas en su interior. Se demuestran quistes corticales izquierdos menores de 5mm al igual que un quiste parapiélico en éste mismo lado de aproximadamente 11mm. No hay dilatación de cavidades pielocolectoras. Los uréteres tienen calibre y trayecto normal. En las estructuraas óseas llama la atención la disminución generalizada en la densidad de todos los cuerpos verterbrales sacros para lo cual se recomienda estudio con gamagrafía complementaria. En 26/08/2015 tac de tórax contrastado (Cedimed – Dr. Jorge H. Mejía R.) En los tejidos blandos llama la atención imagen nodular de aproximadamente 13 x 13mm ubicada en el cuadrante inferoexterno de la mama izquierda la cual presenta diagnóstico conocido de carcinoma ductal. Igualmente se observa adenopatía de origen metastásico axilar izquierda con un diámetro máximo aproximado de 18mm. No se observa compromiso de los músculos pectorales como tampoco de las cadenas ganglionares mamarias internas. Las estructuras óseas del tórax tienen apariencia normal y no se observan lesiones líticas o blásticas que sugieran proceso infeccioso o tumoral. En 27/08/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed - Dr. Carlos Javier Caicedo Z.) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 28/08/2015 RM de mama contrastada (Cedimed – Dra. Ximena Saldarriaga J.) Masa irregular de contornos microlobulados con un diámetro máximo de 18.8mm en la unión de cuadrantes inferiores de la mama izquierda sin comprometer el complejo areola pezón, el músculo pectoral ni la piel. Posterior a la lesión a 16mm hay un pequeño foco de 4mm sugestivo de compromiso multifocal. Así mismo en el nivel I de la axila ipsilateral hay dos ganglios linfáticos, el dominante de 2cm sugestivos de compromiso secundario, podría estar indicado realizar biopsia con Tru-Cut ecodidirigida o ganglio centinela. Pequeña captación lineal en planos retroareolares derechos inespecífica por el presente estudio, no tiene correlación mamográfica ni ecográfica, pudiera realizarse seguimiento con resonancia posterior meses – 1 año. Quists hepáticos simples de aspecto benigno el dominante en el segmento VIII de 4.4 cm. No hay evidencia de compromiso secundario a nivel de las estructuras óseas ni parénquima pulmonar. En 05/09/2015 le realizan cirugía por el Dr. Fernando Herazo. En 09/09/2015 reporte de patología (X – Patología Integral – Dr. Gustavo Matute T.). CUADRANTECTOMÍA IZQUIERDA: Carcinoma ductal infiltrante de alto grado. Grado nuclear 3. Tamaño: 2.2 x 1.5 x 1.2cm. Ausencia carcinoma In Situ. Ausencia de compromiso linfovascular. Ausencia de compromiso perineural. Márgenes quirúrgicos libres de lesión: superior a menos de 1mm, dista 0.5cms del borde inferior, 0.6cms del anterior, 1cm del interno, 0.8 cm del externo y del profundo a 0.9cm. Resto del tejido mamario: hiperplasia epitelial usual. Microcalcificaciones esacasas. MUESTRA ENVIADA COMO RADICALIZACIÓN BORDE ANTERIOR: tejido mamario benigno. Hiperplasia epitelial sin atipias. Microcalcificaciones. MUESTRA REFERENCIADA COMO AMPLIACIÓN BORDE PROFUNDO: negativo para malignidad. Tejido fibromuscular. Libre de lesión. MUESTRA REFERENCIADA COMO BORDE CEFÁLICO MARCADO CON UNA SEDA EN EL BORDE QUIRÚRGICO: negativo para malignidad. Tejido mamario benigno. Microcalcificaciones. MUESTRA REFERENCIADA COMO AMPLIACIÓN BORDE CAUDAL: negativo para malignidad. Tejido fibromuscular. MUESTRA REFERENCIADA COMO AMPLIACIÓN BORDE IZQUIERDO: tejido mamario benigno. GANGLIO CENTINELA 1: 9 niveles positivos para malignidad. Tamaño de la metástasis 1.5cms. Ausencia de extracción extracapsular. GANGLIO CENTINELA 2: 4 niveles. Negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 3: 4 niveles. Negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 4: 8 niveles. Negativos para malignidad. pT2 pN1a(sn) cM0. En 16/09/2015 ecocardiografía (Cardioestudio – Dr. Jorge Hernán H.) Hiperflujo valvular aórtico funcional con regurgitación leve. Regurgitación funcional valvular mitral. Insuficiencia valvular tricuspidea leve. Disfunción sistólica tipo I. FE: 61%.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Septoplastia, blefaroplastia, amigdalectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Lovastatina.
Tiene acúfenos, dolor en cadera y dedo del pié anestesiado. Estudiados.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 60 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,63 m2. BMI: 23,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Excelente resultado cosmético.
Paciente que a sus 61 años de edad se le estableció el diagnóstico de un carcinoma de mama (21/08/2015), ductal infiltrante, grado 3, RH+, Her2-, pT2 (2.2 cm) pN1a(sn) cM0 - Estadío IIB (05/09/2015):
Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda que sea con antraciclinas y con taxanos. Específicamente, se recomienda Epirrubicina + Ciclofosfamida x 4, seguido por Paclitaxel semanal x12.
Después se procede por RADIOTERAPIA.
Después de quimioterapia, se recomienda hormonoterapia (ie, inhibidor de aromatasa por 10 años).
Se ordena ecocardiografía para valorar función miocárdica.
Se explica que la adición de quimioterapia adyuvante incrementa la supervivencia libre de enfermedad, y la supervivencia global. Además, los riesgos, son inferiores al beneficio.
Se discuten los efectos secundarios principales: alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas, vómito.
Se discuten la toxicidad a largo plazo más importantes: cardiopatía y leucemias secundarias. Se explica que con Epirrubicina se disminuyen los riesgos de cardiotoxicidad al compararla con Doxorrubicina, por ello se recomienda.
Se explica que la adición de fosaprepitant disminuye las náuseas y vómito asociados a quimioterapia en forma sustancial, y por eso es parte esencial del tratamiento.
La paciente y su acompañante acceptan el tratamiento luego de aclarar todas sus dudas.
Paciente de 60 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 22/07/2015 mamografía digital (Clínica Las Américas – Dra. Ana Lucía Hincapié) Se observa tejido fibroglandular disperso. Al comparar con los estudios anteriores llama la atención un área de mayor densidad localizada en la región central de la mama izquierda en tercio medio sin que conforme claramente una masa, este hallazgo se recomienda evaluarlo con ultrasonido para descartar lesión subyacente. En 27/07/2015 densitometría ósea (Clínica Las Américas – Dr. Joaquín Gómez) Osteoporosis por densitometría. En 20/08/2015 biopsia de mama ecodirigida (Cedimed – Dra. Ximena Saldarriaga J.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 21/08/2015 reporte de patología (X – Inter Path – Dr. Juan Manuel González C.) Posición y lateralidad de la lesión: U.C INFERIORES MAMA IZQUIERDA. Tipo histológico: CARCINOMA DUCTAL INVASIVO SIN TIPO ESPECIAL. Tamaño máximo del tumor en esta muestra: 8 milímetros. Grado histológico de Nottingham: Formación de túbulos: 3/3. Pleomorfismo nuclear: 2/3. Rata mitótica: 2/3. Puntaje total 7/9. Grado histológico INTERMEDIO: 2/3. Necrosis del componente tumoral invasor: No detectada. Carcinoma In-Situ: no detectado. Invasión linfo-vascular: presente. Microcalcificaciones: no detectadas. Datos clínicos de relevancia: masa espiculada. En 26/08/2015 reporte de inmunohistoquimica (X – Inter Path – Dr. Juan Manuel González C.) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: POSITIVOS. HER 2 NEU: NEGATIVO. En 26/08/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dr. Jorge H. Mejía R.) Se observan múltiples quistes hepáticos el mayor de ellos ubicado en el segmento VIII con una medida aproximada de 40mm. No se observa dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. En el bazo se observa lesión hipodensa inespecífica por éste método de aproximadamente 9mm. Los riñones captan adecuadamente el medio de contraste, no se observan lesiones sólidas en su interior. Se demuestran quistes corticales izquierdos menores de 5mm al igual que un quiste parapiélico en éste mismo lado de aproximadamente 11mm. No hay dilatación de cavidades pielocolectoras. Los uréteres tienen calibre y trayecto normal. En las estructuraas óseas llama la atención la disminución generalizada en la densidad de todos los cuerpos verterbrales sacros para lo cual se recomienda estudio con gamagrafía complementaria. En 26/08/2015 tac de tórax contrastado (Cedimed – Dr. Jorge H. Mejía R.) En los tejidos blandos llama la atención imagen nodular de aproximadamente 13 x 13mm ubicada en el cuadrante inferoexterno de la mama izquierda la cual presenta diagnóstico conocido de carcinoma ductal. Igualmente se observa adenopatía de origen metastásico axilar izquierda con un diámetro máximo aproximado de 18mm. No se observa compromiso de los músculos pectorales como tampoco de las cadenas ganglionares mamarias internas. Las estructuras óseas del tórax tienen apariencia normal y no se observan lesiones líticas o blásticas que sugieran proceso infeccioso o tumoral. En 27/08/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed - Dr. Carlos Javier Caicedo Z.) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 28/08/2015 RM de mama contrastada (Cedimed – Dra. Ximena Saldarriaga J.) Masa irregular de contornos microlobulados con un diámetro máximo de 18.8mm en la unión de cuadrantes inferiores de la mama izquierda sin comprometer el complejo areola pezón, el músculo pectoral ni la piel. Posterior a la lesión a 16mm hay un pequeño foco de 4mm sugestivo de compromiso multifocal. Así mismo en el nivel I de la axila ipsilateral hay dos ganglios linfáticos, el dominante de 2cm sugestivos de compromiso secundario, podría estar indicado realizar biopsia con Tru-Cut ecodidirigida o ganglio centinela. Pequeña captación lineal en planos retroareolares derechos inespecífica por el presente estudio, no tiene correlación mamográfica ni ecográfica, pudiera realizarse seguimiento con resonancia posterior meses – 1 año. Quists hepáticos simples de aspecto benigno el dominante en el segmento VIII de 4.4 cm. No hay evidencia de compromiso secundario a nivel de las estructuras óseas ni parénquima pulmonar. En 05/09/2015 le realizan cirugía por el Dr. Fernando Herazo. En 09/09/2015 reporte de patología (X – Patología Integral – Dr. Gustavo Matute T.). CUADRANTECTOMÍA IZQUIERDA: Carcinoma ductal infiltrante de alto grado. Grado nuclear 3. Tamaño: 2.2 x 1.5 x 1.2cm. Ausencia carcinoma In Situ. Ausencia de compromiso linfovascular. Ausencia de compromiso perineural. Márgenes quirúrgicos libres de lesión: superior a menos de 1mm, dista 0.5cms del borde inferior, 0.6cms del anterior, 1cm del interno, 0.8 cm del externo y del profundo a 0.9cm. Resto del tejido mamario: hiperplasia epitelial usual. Microcalcificaciones esacasas. MUESTRA ENVIADA COMO RADICALIZACIÓN BORDE ANTERIOR: tejido mamario benigno. Hiperplasia epitelial sin atipias. Microcalcificaciones. MUESTRA REFERENCIADA COMO AMPLIACIÓN BORDE PROFUNDO: negativo para malignidad. Tejido fibromuscular. Libre de lesión. MUESTRA REFERENCIADA COMO BORDE CEFÁLICO MARCADO CON UNA SEDA EN EL BORDE QUIRÚRGICO: negativo para malignidad. Tejido mamario benigno. Microcalcificaciones. MUESTRA REFERENCIADA COMO AMPLIACIÓN BORDE CAUDAL: negativo para malignidad. Tejido fibromuscular. MUESTRA REFERENCIADA COMO AMPLIACIÓN BORDE IZQUIERDO: tejido mamario benigno. GANGLIO CENTINELA 1: 9 niveles positivos para malignidad. Tamaño de la metástasis 1.5cms. Ausencia de extracción extracapsular. GANGLIO CENTINELA 2: 4 niveles. Negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 3: 4 niveles. Negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 4: 8 niveles. Negativos para malignidad. pT2 pN1a(sn) cM0. En 16/09/2015 ecocardiografía (Cardioestudio – Dr. Jorge Hernán H.) Hiperflujo valvular aórtico funcional con regurgitación leve. Regurgitación funcional valvular mitral. Insuficiencia valvular tricuspidea leve. Disfunción sistólica tipo I. FE: 61%.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Septoplastia, blefaroplastia, amigdalectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Lovastatina.
Tiene acúfenos, dolor en cadera y dedo del pié anestesiado. Estudiados.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 60 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,63 m2. BMI: 23,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Excelente resultado cosmético.
Paciente que a sus 61 años de edad se le estableció el diagnóstico de un carcinoma de mama (21/08/2015), ductal infiltrante, grado 3, RH+, Her2-, pT2 (2.2 cm) pN1a(sn) cM0 - Estadío IIB (05/09/2015):
Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda que sea con antraciclinas y con taxanos. Específicamente, se recomienda Epirrubicina + Ciclofosfamida x 4, seguido por Paclitaxel semanal x12.
Después se procede por RADIOTERAPIA.
Después de quimioterapia, se recomienda hormonoterapia (ie, inhibidor de aromatasa por 10 años).
Se ordena ecocardiografía para valorar función miocárdica.
Se explica que la adición de quimioterapia adyuvante incrementa la supervivencia libre de enfermedad, y la supervivencia global. Además, los riesgos, son inferiores al beneficio.
Se discuten los efectos secundarios principales: alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas, vómito.
Se discuten la toxicidad a largo plazo más importantes: cardiopatía y leucemias secundarias. Se explica que con Epirrubicina se disminuyen los riesgos de cardiotoxicidad al compararla con Doxorrubicina, por ello se recomienda.
Se explica que la adición de fosaprepitant disminuye las náuseas y vómito asociados a quimioterapia en forma sustancial, y por eso es parte esencial del tratamiento.
La paciente y su acompañante acceptan el tratamiento luego de aclarar todas sus dudas.
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