2015092301

Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de Dislipidemia, hipotiroidismo, hiperplasia prostática benigna. Sólo fuma cuando ingiere alcohol (e ingiere alcohol social cada semana). Historia de cáncer de laringe tratado con radioterapia en 2004 (resuelto). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de esófago, evaluado por vez primera por mí en 04/02/2015.

Paciente de 62 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de ca de cuerda vocal tratado con radioterapia. En tratamiento por esofagitis durante varios años, cirugía de antirreflujo. En 21/01/2015 le realizan endoscopia de control (Instituto Gastroclínico – Dr. Luis Fernando Roldán M.) Contracción que hace resistencia al paso del equipo a nivel del cricofaringeo, disminución de la luz a nivel de esófago medio. Hernia de hiato: ausente. Contenido: ausente. Pared: elasticidad normal. Peristaltismo: normal. Descripción: a 22 cms del ADS se observa lesión irregular y friable de la mucosa en un trayecto de 2cms, con alteración del patrón vascular submucoso, se toman biopsias. El resto de la mucosa de esófago es de aspecto normal. Lesiones vasculares: ausentes. En 22/01/2015 reporte de patología (X – Instituto Gastroclínico – Dra. Lucía Inés Correa V.) Epitelio plano estratificado: ulcerado. Inflamación: moderada. Tipo de infiltrado: linfocitos – macrófagos – neutrófilos. Displasia: no. Metaplasia intestinal – barret: no. Displasia: no. Helicobacter pylori: no. Tumor: si. Tipo: escamocelular. Descripción: entre fibrina y hemorragia quedan representados fragmentos de epitelio estratificado plano acantotico con capa basal activa, papilas que ascienden y focos de paraqueratosis además de yemas ó tramos desprendidos de epitelio estratificado displasico de citoplasma anfofilo impreciso con núcleos elongados, burdos y mitosis que ascienden, otros forman masas y pequeñas lenguetas de células epiteliales en medio de tejido fibroso desmoplasico. Grado histológico: moderadamente diferenciado. Descripción: se trata de lesión escamosa queratinizada y ulcerada cuya invasión ó microinvasión no se definen en éstas muestras. ESOFAGO (Tercio medio): CARCINOMA ESCAMOCELULAR QUERATINIZADO Y ULCERADO. ESTÓMAGO: INFLAMACIÓN CRÓNICA ACTIVA. HELICOBACTER PYLORI ESCASO. MEATAPLASIA INTESTINAL COMPLETA FOCAL. Regresa en 10/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/03/2015 (junto con radioterapia). Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.65k/mm3. Hematocrito: 48%. Plaquetas: 258k/mm3. Creatinina: 0.74mg/dl. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 31. Fosfatasas alcalinas (U/L): 61. Glicemia (mg/dL): 90.   Regresa en 29/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. que terminó en 22/04/2015. Pendiente la endoscopia, PET-CT y la cirugía por parte del Dr. Rodrigo Castaño. Leucocitos (k/mm3): 2.92. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 216. Creatinina (mg/dL); 0.8. AST (U/L): 29. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63.  Regresa en 13/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.94. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 305. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 46. ALT (U/L): 30. Fosfatasas alcalinas (U/L): 69. TSH (U/L): 1.2. Colesterol total (mg/dL:) 219. LDL Colesterol (mg/dL): 102. Glicemia (mg/dL): 96. En 04/06/2015 PET-CT: Negativo. En 05/06/2015 Endoscopia: esófago cicatricial, gastritis crónica del antro. Biopsias negativas. En 10/07/2015 Ultrasonografía endoscópica: fusión de las capas del esófago en zona cicatricial a 22 cm de ADS, del 40%, en íntimo contacto con la aorta. Linfonódulo de 4.1 mm. Regresa en 23/09/2015. Me informa que el Dr. Rodrigo Castaño le recomienda NO proceder con cirugía, dada la respuesta que tuvo (no trae la nota correspondiente).Leucocitos (k/mm3): 7.56. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 462. Creatinina (mg/dL); 0.65. LDH (U/L): 294

En 03/2015: Con melanoma invasor de muslo izquierdo, dermis reticular, Clark IV (Breslow 1.35 mm), sin ulceración, tasa mitótica de 1/mm2, no invasión linfovascular, ni perineural, no infiltrado linfocitosis, fase de crecimiento vertical (Rodrigo Restrepo X).  En 30/07/2015 Resección oncológica de melanoma de piel de muslo izquierdo: melanoma de extensión superficial con fase de crecimiento radial y vertical, Breslow 1.35 mm, una mitosis por milímetro cuadrado, sin ulceración, sin regresión, leve infiltrado linfocitario peritumoral, no invasión vascular, no invasión linfática. Márgenes libres (X). Cirugía realizada por el Dr. Fernando Herazo. Me informa que el ganglio centinela sale negativo (no trae reporte de patología que lo confirma). Se clasifica como un pT2a pN0(sn) cM0 - Estadío IB.

Se siente bien.
Disfonía.
Medicamentos: Eutyrox, atorvastatina.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 167 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


Con antecedente de carcinoma de laringe tratado con radioterapia en 2004. Con carcinoma escamocelular bien diferenciado de esófago en el tercio medio establecido en 22/01/2015. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 Grado 1/2 estadío cIIA. Inició quimiorradioterapia preoperatoria con esquema de CROSS (Carboplatino + Paclitaxel) en 18/03/2015 que terminó en 22/04/2015. Con respuesta completa con el tratamiento neoadyuvante. Cirugía gastrointestinal opta por no ofrecer resección oncológica.

Se solicita que me haga llegar la nota del Dr. Z en donde se estipula su recomendación.
Se continúa con seguimiento cada 3 meses con TAC / Endoscopia.

Con melanoma invasor de muslo izquierdo, dermis reticular, Clark IV (Breslow 1.35 mm), sin ulceración, tasa mitótica de 1/mm2, no invasión linfovascular, ni perineural, no infiltrado linfocitosis, fase de crecimiento vertical (Rodrigo Restrepo X). En 30/07/2015 Resección oncológica de melanoma de piel de muslo izquierdo: melanoma de extensión superficial con fase de crecimiento radial y vertical, Breslow 1.35 mm, una mitosis por milímetro cuadrado, sin ulceración, sin regresión, leve infiltrado linfocitario peritumoral, no invasión vascular, no invasión linfática. Márgenes libres. Me informa que el ganglio centinela sale negativo (no trae reporte de patología que lo confirma). Se clasifica como un pT2a pN0(sn) cM0 - Estadío IB.

Se le solicita que me haga llegar el resultado de patología del ganglio centinela.
Sin compromiso ganglionar, no se recomienda interferón adyuvante.
Se inicia seguimiento con TAC y deshidrogenasa láctica.