2015092601

Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Importadora. Natural de Carolina y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por ColSanitas con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/09/2015.

Paciente de 62 años de edad, intervenida por el X, con la siguiente historia “Antecedente de Carcinoma ductal In Situ, grado 7mms, márgenes libres, papiloma de 13mms de mama derecha, receptores hormonales positivos, en mayo 23/2014 no realizaron tratamientos complementarios. En control mamográfico de rutina en 26/05/2015 mamografía digital (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando Patiño P.) Se aprecia distorsión del tejido glandular en el cuadrante superoexterno de la mama derecha en relación con los antecedentes quirúrgicos, también se observan clips metálicos. En la mama izquierda persisten múltiples lesiones nodulares especialmente en los cuadrantes inferiores, que se describen en los estudios ecográficos previos como macroquistes. Llama la atención la lesión francamente espiculada en el cuadrante superoexterno izquierdo, más franca que en los estudios previos y mejor observada en la adquisición como tomosíntesis, se recomienda valoración mediante biopsia percutánea. BIRADS 5. En 09/06/2015 ecografía mamaria (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) MAMA IZQUIERDA: la región axilar muestra ganglios con hilio ecogénico central, el mayor de los cuales mide 6mm. Se identifican múltiples quistes simples distribuidos aleatoriamente en los cuatro cuadrantes, el dominante localizado hacia las 9 del reloj, de localización periareolar, con diámetro de 22mm. Entre las 2 y la 1 del reloj, se evidencia un área de distorsión del tejido mamario el cual produce sombra acústica posterior, su diámetro es de 10 x 8 mm, ésta no fue descrita en el estudio ecográfico previo, por lo cual se sugiere evaluar mediante biopsia tru – cut ecodirigida. MAMA DERECHA: la región axilar muestra ganglios con hilio ecogénico central, el mayor de los cuales mide 7.5 mm. Se identifica un pequeño quistes simple hacia la región retroareolar, con diámetros de 5.2mm. No se observan nódulos sólidos. Distorsión postquirúrgica hacia las 9 del reloj, sin evidenciar lesiones recidivantes. BIRADS 4. En 23/06/2015 biopsia de mama guiada por ecografía (Clínica Las Américas – Dra. Ana Lucía Hincapié) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 24/06/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) MAMA IZQUIERDA, 2 SEGÚN EL RELOJ, BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. Grado histológico Nottingham provisional: 2/3. En 08/07/2015 Rx de tórax (Dr. Hernán Ocazionez – Dr. Cristian Mendoza) Negativo para metástasis óseas o pulmonares. En 08/07/2015 ecografía de abdomen total (Dr. Hernán Ocazionez – Dr. Joaquín Guillermo García) Normal. En 09/07/2015 reporte de inmunohistoquimica (REF S7928 -15- Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: NEGATIVO. RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVOS. Ki-67: actividad proliferativa de aproximadamente un 5%. En 13/07/2015 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dra. Flor María Quintero A.) Discreta aumento de la captación a nivel del hemicuerpo izquierdo de T9 a correlacionar con exámenes complementarios para mejor caracterización. En 22/07/2015 revisión de biopsia (X- Clínica Colsanitas – Dr. José Alfredo Szelezsan) COMPROMISO POR CARCINOMA INFILTRANTE DE MAMA TIPO NO ESPECIAL (DUCTAL) MODERADAMENTE DIFERENCIADO, GRADO II/III (T: 3, N: 2, M: 1, TOTAL 6/9) DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE BLOOM AND RICHARDSON MODIFICADO. Focos de carcinoma ductal in situ de patrón cribiforme, grado nuclear 2/3. Invasión llinfovascular: no evidente. Invasión perineural: no evidente. Respuesta linfocítica: negativa. Respuesta desmplasica: moderada. Estudio de inmunohistoquimica: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: NEGATIVIDAD PROGESTAGENOS: POSITIVIDAD NUCLEAR DEBIL EN EL 5% DEL TUMOR. (ALLRED SCORE: 1+2: 3. POSITIVO). INDICE DE PROLIFERACIÓN CELULAR Ki -67: 10%. Her 2: (2+) equívoco. E- Cadherina: positivo. En 21/07/2015 le realizan cirugía por el Dr. Gonzalo Ángel T.) En 31/07/2015 reporte de patología (X– Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) Historia de Neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. Grado Nottingham: moderadamente diferenciado 2/3 (grado nuclear 2, índice mitótico 2 con hasta 11 mitosis por 10 campos de alto poder, formación de túbulos 3, score 7/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 0.9 cms x 0.7 cms. Focalidad tumoral: unifocal. Localización: cuadrante glándula mamaria izquierda. Márgenes de resección libres de compromiso por carcinoma infiltrante. Cefálico a 0.5cms. Caudal : a 0.3 cms. Superficial: a 0.1 cms. Profundo: a 0.3 cms. Lateral y medial a más de 1 cms de la lesión. Extensión del tumor: complejo areola pezón, piel, músculo esquelético no representados en el espécimen. Invasión linfovascular: presente. Carcinoma ductal in situ: Patrones sólidos y cribiforme. Grado nuclear: 2. Necrosis: no se observa. Tamaño: escasos ductos acompañando a componente infiltrante. Márgenes de resección libres de compromiso por carcinoma in situ. Más cercano: margen de resección caudal a 0.1 cms del mismo. Otros hallazgos: hiperplasia lobular atípica. Hiperplasia ductal usual. Papilomas con hiperplasia ductal usual. Cambio de células columnares/ hiperplasia de células columnares. Metaplasia apocrina. Ganglios linfáticos: Número de ganglios centinelas evaluados: 1. Número total de ganglios con metástasis: 0. Esstadíaje pTNM pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA. FISH + para her2. Terminó radioterpaia en 24/09/2015 (con Adolfo López).


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Se siente bien.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 59 kg. Talla: 154 cm.BSA: 1,57 m2. BMI: 24,9 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con radiodermitis seca, con buen resultado cosmético.

Mujer que a sus 62 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, grado 2, Ki67: 10%, RH-, Her2+ (FISH+). Fecha del diagnóstico: 23/06/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 14/08/2015. Se clasificó como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab (1)

Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia  Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia Paclitaxel semanal con ciclo cada 4 semanas (3 infusiones, 80 mg/m2 cada semana), junto con Trastuzumab cada 3 semanas, por 18 sesiones (1 año).

Se le explica: Los efectos adversos comunes y graves con Paclitaxel semanal, e incluyen: CABELLO: Caída del cabello en todos pero es reversible. NERVIOS: Neuropatía periférica: Hormigueo en manos y pies. EN LA SANGRE: Leucopenia (Disminución de las defensas), trombocitopenia (Propensión a sangrado) y anemia (Fatiga, fatiga, debilidad y palidez). Estos son más severos a los 7-11 días después de la infusión. GASTROINTESTINAL: Nausea y vomito <30%. Malestar estomacal, gastritis. Mucositis (Úlceras en la boca)y diarrea: 10%. MÚSCULOS: Dolor en los músculos (articulaciones y huesos) los días después de la infusión. REPRODUCTIVAS: Infertilidad transitoria o permanente. Anormalidades en la menstruación en las ujeres. METABÓLICAS: Pérdida o ganancia de peso. CORAZÓN: [ RARAS PERO DELICADAS ]: Arritimias, cambios en el EKG. HIPERSENSIBILIDAD: [RARA PERO DELICADA ]: Reacciones durante la infusión. La muerte como resultado de la quimioterapia con este esquema es muy rara, pero puede suceder.

Se ordena ecocardiografía.

Se ordena el primer ciclo, cita en 3 semanas con hemograma con diferencial y plaquetas.

Referencia:
1. [Tolaney SM, NEJM, 2015, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1406281], [P2T, 406 pts] Adjuvant Paclitaxel + Trastuzumab (without anthracyclines) for early-stage Her2+ breast cancer (T<=3 cm, N0): 3-yr DFS in 98.7%.