2015091203

Paciente de sexo femenino, que tiene 72 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con el Dr. X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, artritis monoarticular tratada con Humira (. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 12/09/2015.

Paciente de 72 años de edad, remitida por el Dr. X., con la siguiente historia “Hace 10 años tuvo hemorragia rectal, la valoró el Dr. X, le ordenó colonoscopia y fue normal, pero en colon descendente divertículos y en el ciego adenoma plano de 3mm. Ecografía abdominal: normal. Colonoscopia: diverticulosis del colon izquierdo. Adenoma plano en el ciego. Biopsia: inflamación. Desde octubre dolor abdominal generalizado y se localizaba en el flanco y FII, tomo cipro, consultó al Dr.X y le ordenó tratamiento para el HP, mejoró el dolor. A veces dolor leve en la FII, con ferritina baja y con anemidox, la hemoglobina pasó de 11.3 a 11.9. No ardor en el epigastrio, sin pirosis, sin reflujo. Deposiciones normales. En 14/07/2015 colonoscopia (X) COLONOSCOPIA: a nivel del colon en el ángulo hepático, se encuentra lesión mamelonada, friable, sangrante que se extiende por unos 4cms de longitud y compromete el 60% de la circunferencia del colon y el 40% de la luz. Se toma biopsia. En el colon transverso, descendente y sigmoides hay algunos divertículos de boca ancha sin signos de inflamación en el momento actual. La vasculatura submucosa es normal y las paredes colónicas de calibre y elasticidad normales. Llama la atención algunas zonas de espasmos que dificultan el examen.En 15/07/2015 reporte de patología (X) COLON ÁNGULO HEPÁTICO, BIOPSIA: POSITIVO PARA COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA INVASOR, MODERADAMENTE DIFERENCIADO. En 29/07/2015 tac toracoabdominal (X) Ganglios mediastinales con ejes cortos menores de 10mm. Compromiso infiltrativo concéntrico sólido del colon ascendente ángulo hepático en relación con su neoplasia primaria ya conocida. Adenomegalias adyacentes a la lesión descrita y se identifican adenomegalias adyacentes a la arteria mesentérica superior. No se observan metástasis a distancia. En 18/08/2015 le realizan colectomía. En 22/08/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN: COLON ASCENDENTE. PROCEDIMIENTO: HEMICOLECTOMÍA DERECHA. TAMAÑO DEL TUMOR: 6CM EN MAYORES DIMENSIONES. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. PERFORACIÓN MACROSCÓPICA: NO. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA. GRADO HISTOLÓGICO: BAJO GRADO. SE REALIZARAN MARCADORES DE INMUNOHISTOQUIMICA. EXTENSIÓN MICROSCÓPICA DEL TUMOR: EL TUMOR ATRAVIESA LA MUSCULAR PROPIA Y SE EXTIENDE A LA GRASA SUBSEROSA. NO SE OBSERVA COMPROMISO DEL PERTIONEO VISCERAL. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS. MÁRGENES PROXIMAL Y DISTAL: MIDEN 7 Y 8 CM. MARGEN RADIAL: NEGATIVO, MAYOR A 1CM. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO IDENTIFICADA. INVASIÓN PERINEURAL: NO IDENTIFICADA. DEPÓSITOS TUMORALES. AUSENTES. GANGLIOS LINFÁTICOS: VEINTIDÓS GANGLIOS LINFÁTICOS BENIGNOS (0/22). ESTADIAJE: pT3 pN0. Los cortes histológicos muestran compromiso por un adenocarcinoma invasor. Aproximadamente el 60% tiene características convencionales y un 45% componente de adenocarcinoma mucinoso. En 29/08/2015 reporte de coloraciones de inmunohistoquimica: Se reciben coloraciones para MLH1, MSH2, MSH6 y PMS: se observa tinción nuclear de las células neoplásicas con los 4 marcadores y por lo tanto se concluye que no hay compromiso por inestabilidad de microsatélites al evaluarla con las coloraciones de inmunohistoquimica. Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 347. Creatinina (mg/dL); 0.68.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Artritis monoarticular de rodilla derecha
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Metotrexate 7.5 mg cada semana, Lantadin, Humira (adalimumab) - última dosis en 07/2015, Cardepres, Ácido Fólico, Complejo B, Vitamina A y gotas de manganeso y cobre.
Se discute en extenso.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 55 kg. Talla: 147 cm.BSA: 1,47 m2. BMI: 25,5 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 45kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Mujer que a sus 72 años se le practica hemicolectomía derecha en 15/07/2015 por un adenocarcinoma invasor moderadamente diferenciado, clasificado en pT3 cN0 (0 de 22) cM0 - Estadío IIA. Sin inestabilidad microsatelital por inmunohistoquímica. Paciente con artritis monoarticular de rodilla tratada con Metotrexate, Adalimumab y Lantadin:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con fluoropiriminas - sin necesidad de prueba genómica (porque ya sabemos que no tiene inestabilidad microsatelital).
Como hay posible interacción con la terapia para su artritis, se debe suspender el Metotrexate y el Adalimumab. Si no se pueden suspender, no se puede realizar la quimioterapia por los riesgos de toxicidades superpuetas.
Se discutirá con Reumatología para definir si es permitido suspender el tratamiento en cuestión.
Se discuten los efectos secundarios (diarrea, mucositis, mielosupresión, astenia). Tanto la paciente como su esposo aceptan.
Se ordena el primer ciclo.