2015093001

Paciente de sexo femenino, que tiene 60 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Colangiocarcoinoma , evaluada por vez primera por mí en 30/09/2015.

Paciente de 59 años, natural y residente en Medellin, viuda, sin hijos, vive con 2 hermanos, ama de casa, antecedente de hipotiroidismo e hipertensión arterial, consulto inicialmente el 29/07/2015 a clinica Soma con dolor abdominal tipo colico en hipocondrio derecho, tipo colico, progresivo, no asociado a ictericia, acolia o coluria, refiere perdida de peso de aproximadamente 4kg, astenia e hiporexia. Consulto con endoscopia digestiva superior (06/07/2015, Dr. Jaime Alberto Sampedro) estomago de paredes elasticas, sin lesiones de aspecto neoplasia, ulceras o polipos, esofago normal, duodeno con segunda porción normal, conclusion: gastropatia eritematosa. Ecografia abdominal (03/07/2015, Dra. Ana Lucia Vasquez) higado aumentado de tamaño, con lobulo derecho midiendo 17cm, forma y posición normal, contornos lobulados, no se identifica lesion quisticas, se visualizan masas de aspecto sólido, isoecoicas e hipoecoicas, redondeadas, sin calcificaciones evidentes y con flujo vascular cetnral y periférico, las mejores definidas localizadas en el lóbulo hepático derecho miedndo 6.5x5.4 cm, 6.3x5.3 cm, 1.5x1.2 cm, y en el lobulo izquierdo midiendo 3.4x3.1cm, no se observa dilatación de via biliar intra ni extrahepática, vesicula biliar sin lesiones, pancreas normal. En busca de primario se realiza colonoscopia (30/07/2015, Dr. Rodrigo Toro) describen colon en todo su trayecto sin lesiones sugestivas de neoplasia, regular prepación en trasnverso, ascendente y ciego. Se realiza biopsia guiada por TAC de una de las lesiones hepaticas y es dada de alta esperando resultado de patologia, reconsultando nuevamente con resultado de patologia (03/08/2015, Dr. Germán Osorio, X) Neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras tubulares de pequeño tamaño revestidas pro una capa de células cilindricas. La neoplasia esta soportada por un estroma fibroso desmoplásico. Histopatologicamente recuerda como primera posibilidad el origen en vias biliares. Se recomienda complementar estudios con CK7, CK19, CK20, CDX2. Diagnostico: Compromiso por adenocarcinoma bien diferenciado. Se realiza TAC toracoabdominal contrastado (07/08/2015, Radiología SOMA) no se demuestran masas pulmonares, solo algunas atelectasias basales, mediastino sin adenopatias, axilas sin compromiso adenopatico o masas, hepatoesplenomegalia con multiples lesiones hepaticas y posiblemente esplenicas, con realce periferico en relación con metastasis, la lesion dominan en la union de los segmentos III, IV-A y IV-B y puede medir aproxmadamente 10cm de diametro, no hay dilatación de la via biliar. Riñones normal. No describen lesiones en retroperitoneo, conglomerados adenopaticos u otra alteración. No hay lesiones oseas en el estudio. En resultado de inmunohistoquimica (12/08/2015, Dr. Germán Osorio, X) CK7 y CK19 positivos, CK20 y CDX2 negativos, lo anterior favorece carcinomas originados en conductos biliares o pancreaticos. Especificamente favorece el colangiocarcinoma. Hb: 9.8, Hto: 28.5%, Lin: 9%, Plaq: 288.000, AST: 56, ALT: 29, Bilirrubina total: 0.45, Bilirrubina directa: 0.19, Fosfatasa alcalina: 374., Albumina: 2.6, TSH: 7.67, Creatinina: 0.65, BUN: 12, depuración de creatinina 88.28ml/min/1.73m2, ACE: 368.50ng/mL, CA 19-9 5583, AFP: 2.8.  Inició quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina en 15/08/2015.  Regresa en 30/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 10/09/2015. Leucocitos (k/mm3): 9.6. Hematocrito (%): 27. Plaquetas (k/mm3): 187. Creatinina (mg/dL); 0.54.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tubectomía, histerectomía (por miomatosis)
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Tumor cerebral, otros tumores
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Se siente bien, nota mejoría.
Medicamentos: Acetaminofén.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 46 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,38 m2. BMI: 20,4 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 59 años, ECOG 1, se presentó y enfoco con primario de origen desconocido, Adenocarcinoma bien diferenciado con lesiones metastasicas hepaticas, sin lesiones en tórax, en otros organos abdominales, colon o tracto digestivo superior por TAC y endoscopias, por resultados de inmunohistoquimica y marcadores tumorales (Ca 19-9 marcadamente elevado, elevación en CEA) es sugestiva de origen biliar, corresponderia a un colangiocarcinoma intrahepatico, estadio IV (cT2bcN0cM1por compromiso esplenico en TAC). Inició quimioterapia con Gemcitabina + Cisplatino en 15/08/2015:

Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con quimioterapia con intención paliativa con Gemcitabina + Cisplatino.
Se explican los efectos secundarios del tratamiento (astenia, mielosupresión, disfunción renal, toxicidad ótica, neuropatía periférica). La mortalidad asociada a la quimioterapia se estima en 1%.
Se obtiene consentimiento informado.