2015091205

Paciente de sexo femenino, que tiene 85 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 11 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por hipertensión y dislipidemia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluada por vez primera por mí en 12/09/2015.

Paciente de 85 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 31/08/2015 tac de abdomen y pelvis contrastado (Clínica El Rosario – Dr. Germán A. Castrillón) Se define una masa en la cabeza del páncreas, la cual alcanza unas dimensiones aproximadas de 2.5 x 3.4cm, es hipoecoica, condiciona dilatación del ducto pancreático principal en toda su extensión y la vía biliar intra y extra hepática. Sin signos que indiquen compromiso vascular evidente, sin evidencia adenopatías adyacentes. Las características sugieren un compromiso por adenocarcinoma. El bazo tiene tamaño y densidad normal, con pequeños quistes esplénicas de 6mm. En 05/09/2015 Resonancia magnética de abdomen contrastado (IATM – Dr. Leonard Pacheco P.) Vesícula distendida de paredes engrosadas midiendo 4mm se mostró realce con contraste de gadolinio, observándose barro biliar. Leve dilatación de la vía biliar entre el conducto hepático común y colédoco, para tratamiento de proceso obstructivo secundario a lesión tumoral sólida intensa en T1 y T2 ocupando la cabeza y proceso uncinado del páncreas, mostrando restricción en la difusión y marcada hiposeñal en las paredes, con realce después de contraste y 234 x 27mm, terminando obstrucción abrupta del conducto de Wirsung el cual se encuentra con dilatación. Hay atrofia del cuerpo y cola del páncreas. Esta lesión sugiere hipótesis diagnóstica de carcinoma ductal pancreático. Múltiples ganglios mesenterio los mayores midiendo 7mm en su eje corto. STENT biliar en el colédoco y leve dilatación de la vía biliar intrahepática. Múltiples ganglios en la raíz del mesenterio midiendo 6mm en su eje corto. En 01/09/2015 le realizan biopsia por el Dr. Rodrigo Castaño. En 03/09/2015 reporte de patología (X) PAPILA DUODENAL: en los cortes se observa fragmento de mucosa con aspecto velloso e infiltrado inflamatorio mononuclear de la lámina propia. Hay 2 fragmentos en donde es evidente la presencia de una neoplasia maligna ulcerada, constituida por estructuras glandulares irregulares, revestidas por epitelio cilíndrico alto que varía de simple a poliestratificado con núcleos densos, nucléolos prominentes y mitosis inmersas en estroma fibroso con infiltrado inflamatorio mononuclear. Se observan además áreas de exulceración. ADENOCARCINOMA ULCERADO BIEN DIFERENCIADO. Fue evaluada por el Dr. David Gómez quien clasifica como un pT2 cN0 cM0 - Estadío IB. Recomienda quimioterapia antes de la radiocirugía.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 11. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Losartán, Atorvastatina, Ácido acetil salicílico, Enzimas Pancreáticas

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 66 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,7 m2. BMI: 25,5 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Opinión

Paciente que a sus 85 años de edad se le encuentra un adenocarcinoma ulcerado de papila duodenal de 3.4 cm, sin compromiso locorregional, clasificado como un pT2 cN0 cM0 - estadío IB. No se considera quirúrgica por los riesgos operatorios:

Se discute en extenso.

Está pendiente el resultado del PET-CT. En caso de que se ratifique que no hay diseminación a distancia, se debe proceder con radiocirugía robótica. 

Se discutirá con el Dr. David Gómez para establecer el protocolo de radiosensibilización (si aplica).