2015090204

Paciente de sexo femenino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: divorciada, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionada. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 02/09/2015.

Paciente de 59 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Carcinoma papilar de tiroides hace dos años. Histerectomía abdominal. hallux-valgus. Apendicetomía. Resección de fibroadenomas bilaterales hace 30 años. AF: antecedente de primer grado para cáncer de mama hermana a los 62 años. Hermano: ca testicular, posteriormente cáncer de próstata. Hermano: Linfoma no Hodgkin. En autoexamen se identificó nódulo. En 03/08/2015 mamografía digital (Cedimed – Dr. Aurelio González C.) El hallazgo más significativo del estudio corresponde a imagen nodular de configuración redonda en la unión de cuadrantes superiores del seno derecho de reciente aparición, el cual presenta contornos microlobulados. Dos pequeñas imágenes nodulares hasta de 5mm de diámetro en planos retroareolares izquierdos y hacia planos mediales del mismo seno muestran una evolución estable en el tiempo. Otra pequeña imagen nodular, circunscrita del cuadrante inferoexterno derecho ya estaba presente desde estudios anteriores con evolución estable. Lesión nodular dominante del seno derecho, de reciente aparición. Requiere análisis histológico por biopsia tru-cut ecodirigida. BIRADS 4. En 03/08/2015 ecografía de mama (Cedimed – Dra. María Catalina Mesa M.) Se identifica en la mama derecha hacia el cuadrante supero externo, pequeña imagen nodular quística de 4.5mm sin signos de complejidad. También en la mama derecha hacia el cuadrante ínfero interno eje de las 4, hay un pequeño lipoma de 6.9mm, visualizado en estudio previo de junio de 2013 estable. Llama la atención hacia el cuadrante supero interno, eje de la una, masa de contornos lobulados hipovascular al doppler de 13.3 x 12mm. En el estudio ecográfico previo de junio de 2013 se reportaba imagen nodular de 3.7 x 2.4mm. De ser la misma lesión se demuestra un importante aumento en el tamaño. Por su aumento en el tamaño y sus características ecográficas amerita biopsia ecodirigida con Tru-Cut. En la mama izquierda se identifican al menos dos imágenes nodulares hacia el supero externo, eje de las 2 de 7.8 x 3.9mm y en el cuadrante ínfero interno eje de las 8 de 3.5 x 2.1mm que al compararlas con el estudio previo permanecen estables. BIRADS 4. En 03/08/2015 densitometría ósea (Cedimed – Dra. María Catalina Mesa M.) Baja masa ósea por densitometría se compara con estudio previo de junio de 2013 densidad L1-L4 estable, densidad en la cadera total estable, densidad en el radio y cubito con tercio distal con una discreta disminución en la mineralización ósea en la actualidad. En 10/08/2015 biopsia ecodirigida de mama (Cedimed – Dra. Melissa Uribe V.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 11/08/2015 reporte de patología (X – Inter Path – Dr. Gabriel Gallón J.) Procedimiento: biopsia con aguja cortante. Posición y lateralidad de la lesión: cuadrante superior interno mama derecha. Tipo histológico: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor en esta muestra: 12 milímetros. Grado histológico de Nottingham: Formación de túbulos: 3/3. Pleomorfismo nuclear: 3/3. Rata mitótica: 3/3. Puntaje total de 7/9. Grado histológico alto (3/3). Invasión linfo-vascular: presente infiltración grasa adyacente. Microcalcificaciones: no se detectan. En 14/08/2015 Tac de tórax y abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) Hay una lesión de apariencia quística de 48 x 35mm de paredes discretamente enogrosadas localizada en la topografía anexial derecha, se recomienda estricto seguimiento ecográfico y valoración complementaria con estudios de laboratorio teniendo en cuenta la edad de la paciente, de ser necesario pudiera estar indicado su estudio histológico , a pesar de su apariencia tomográfica simple. No hay signos de compromiso metastásico en el tórax o abdomen. Quistes renales simples izquierdos. Hernia umbilical. En 18/08/2015 gamagrafía ósea (Cedimed – Dr. Carlos Javier Caicedo Z.) No hay evidencia de patología metástasica con aumento de la actividad osteoblastica en el momento de la exploración. En 19/08/2015 le realizan cuadrantectomía en Clínica Las Américas por el Dr. Carlos Andrés Ossa. En 24/08/2015 reporte de patología (REF S10325-15 – Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD: cuadrante supero externo mama derecha. PROCEDIMIENTO: cuadrantectomía guiada por arpón. Historia de neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR DE MAMA: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante. Grado nottingham: 3/3 (grado nuclear 3, se identifican 28 figuras mitóticas por 10 campos de alto poder 3 puntos, no hay formación de ductos 3 puntos, score 9/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 1.3cm. Focalidad tumoral: unifocal. Localización: cuadrante supero externo. Márgenes de resección: Profundo: negativo y mide 0.3cm. Superficial y caudal: negativos y miden 0.5cm. Cefálico: negativo y mide 0.8cm. Medial y lateral: negativos, mayores a 1cm. Extensión del tumor: no hay representación de piel, pezón ni músculo esquelético. Invasión linfovascular: presente. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN-SITU: Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 2. Necrosis: ausente. Tamaño: 0.5cm. Localización: en la periferia del carcinoma infiltrante. Márgenes de resección para carcinoma in situ: Margen caudal: negativo y mide 0.4cm. Demás márgenes de resección: mayores a 1cm. Otros hallazgos: pequeño fibroadenoma caudal al carcinoma invasor. Ampliación margen de resección medial, enviada en forma separada: negativo para hiperplasia atípica y malignidad. Ganglios linfáticos: número de centinelas evaluados: 3. Número total de ganglios evaluados (incluye los ganglios centinelas): 11 (8 base axilar y 3 centinelas). Número de ganglios con metástasis: 1 (el ganglio centinela). Tamaño de la metástasis: 0.5cm. No se observó extensión extraganglionar. Se reporta como positivo para estrógenos, progesterona, Her2, Ki 67: 40%.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tiroidectomìa, apendicectomía y hallux valgus
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Abortos: 1. Vivos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Historia familiar de varios cánceres.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Medicación: levotiroxina

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 73 kg. Talla: 167 cm.BSA: 1,82 m2. BMI: 26,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 58kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con buen resultado cosmético.

OPINIÓN:
Mujer que a sus 59 años de edad se le diagnostica un carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 3, RE+, RP+, Her2+, Ki 64_ 40%. Se clasificó como pT1c (1.3 cm) pN1a cM0 - Estadío IIA. Se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar en 19/08/2015:

Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda que sea con antraciclinas y con taxanos. Específicamente, se recomienda Epirrubicina + Ciclofosfamida x 4, seguido por Paclitaxel + Trastuzumab semanal x12. Seguido por Trastuzumab.
Posteriormente, radioterapia.
Después de quimioterapia y radioterapia, se recomienda hormonoterapia (ie, Tamoxifén por 10 años).
Se ordena ecocardiografía para valorar función miocárdica.
Se discuten la toxicidad a largo plazo más importantes: cardiopatía y leucemia secundarias. Se explica que con Epirrubicina se disminuyen los riesgos de cardiotoxicidad al compararla con Doxorrubicina, por ello se recomienda.