2015092603

Paciente de sexo femenino, que tiene 41 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don Carlos Vásquez), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Economista. Natural y residente de: Medellín..  Sin antecedentes médicos de importancia (angioma cavernoso resecado en 2012). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/09/2015.

Paciente de 40 años de edad, remitida por María Adelaida Cárdenas, con la siguiente historia “En 03/03/2015 ecografía mamaria (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando P.) MAMA IZQUIERDA: axila con ganglio de 11mm de apariencia normal. Macroquiste de 5mm en el cuadrante superoexterno. A las 12 del reloj persiste nódulo sólido, ovalado de 12.8 x 14mm, lesión que aumentó discretamente en su tamaño. En el cuadrante superointerno persiste lesión nodular que mide 14mm, ha permanecido estable. MAMA DERECHA: axila con un ganglio de 12mm de apariencia normal. En la cola axilar persiste lesión nodular dominante de 19mm x 13mm, lesión francamente heterogénea, irregular que ha venido en aumento en su tamaño, sin embargo tiene al parecer dos biopsias percutáneas con diagnóstico de benignidad. A las 9 del reloj persiste nódulo de 11mm estable. A las 10 del reloj nódulo de 8.4mm también estable. Se observa una lesión nodular a las 12 del reloj que mide 6.2 x 7.4 mm, lesión que aumentó de tamaño con respecto al estudio anterior. En el cuadrante supero interno se observa lesión nodular, irregular que proyecta sombra acústica, mide 7.8 x 6.3 mm, tiene diagnóstico histológico de benignidad, sin embargo por el cambio significativo en su tamaño y en su morfología se recomienda nueva valoración histológica. BIRADS 4. En 03/03/2015 mamografía digital (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando Patiño P.) En ecografía se describieron lesiones nodulares BIRADS 2 y una lesión BIRADS 4 en la mama derecha en el cuadrante superointerno, que cambió de tamaño y amerita evaluación histológica. Se sugiere biopsia guiada por ultrasonido. En 20/05/2015 le realizan biopsia de mama guiada por ecografía (Clínica Las Américas – Dr. Jairo Hernando Patiño). Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 25/05/2015 reporte de patología (REF S6469 – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina V. Herrera M.) Glándula mamaria derecha, 2 del reloj. Lesión. Biopsia trucut guiada por ecografía: Carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado nottingham bien diferenciado 1/3 (formación de túbulos 1, grado nuclear 1, índice mitótico 1 con mitosis por 10 campos de alto poder, score 1/3) Invasión linfovascular: no se identifica. Carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 2. Comedonecrosis: no se identifica. En 27/05/2015 reporte de inmunohistoquimica (X – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) RECEPTORES DE ESTTÓGENOS: positivo 100% con intensidad fuerte. RECEPTORES DE PROGESTERONA: positivo 100% con intensidad fuerte. Ki 67: muestra un índice de proliferación aproximado en la población tumoral del 16%. En 26/05/2015 Her 2 neu (Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) Negativo (1+). En 05/06/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Silvia Villa S.) Normal. En 13/06/2015 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dr. Juan Carlos Ramírez F.) Estudio negativo para lesiones óseas metastasicas. En 13/06/2015 le realizan resonancia de mama contrastada (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) Lesión maligna conocida en mama derecha sin compromiso multifocal multicentrico o bilateral. Nódulos mamarios bilaterales de aspecto benigno. BIRADS 6. En 06/07/2015 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. Mauricio Borrero. En 22/07/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dr. Carlos Andrés Serna O.) Espécimen y lateralidad: cuadrante de mama derecha y ampliación de margen cefálico en unión con profundo y margen medial en unión con profundo. Procedimiento: cuadrantectomía y ampliación de márgenes. Historia de neoadyuvancia: no. Características del carcinoma invasor: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante. Grado histológico de nottingham: 1/3. Formación de túbulos 1 punto, grado nuclear 2 puntos. Se reconocen 2 mitosis por 10 campos de alto aumento, score 4/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 0.7cms. Focalidad tumoral: unifocal. Márgenes de resección: Margen de resección superficial: negativo para compromiso por carcinoma a más de 1 cms. Margen de resección profundo: negativo para compromiso por carcinoma a 0.7cms. Margen de resección cefálico: negativo para compromiso por carcinoma a 0.1 cms. Margen de resección caudal: negativo para compromiso por carcinoma a 0.7 cms. Margen de resección medial: positivo para compromiso por carcinoma infiltrante, se reconoce compromiso en una extensión de 0.3 cms en un solo bloque. Margen de resección lateral: negativo para compromiso por carcinoma a más 1cms. No hay representación de piel, pezón ni músculo esquelético en esta muestra. Invasión llinfovascular: no se identifica. Caracteristicas del carcinoma in situ: patrón arquitectural: sólido y cribiforme. Grado nuclear: 2. Necrosis: no se identifica. No se reconoce componente in situ extenso. Márgenes de resección: Margen de resección superficial: negativo para compromiso por carcinoma in situ a más de 1cms. Margen de resección profundo: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.4cms. Margen de resección cefálico: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.3cms. Margen de resección caudal: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.7cms. Margen de resección medial: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.2cms. Margen de resección lateral: negativo para compromiso por carcinoma in situ a 0.7cms. Otros hallazgos. Hiperplasia ductal usual. Papilomas intraductales, resección completa. Metaplasia apocrina quística. Ampliación de márgenes de resección: Ampliación margen cefálico en unión con margen profundo. Fragmento de tejido mamario negativo para compromiso por carcinoma. Hiperplasia ductal con atipia. Hiperplasia ductal usual. Cambio de células columnares. Metaplasia apocrina quística. Ampliación de margen medial en unión con profundo: fragmento de tejido mamario negativo para compromiso por carcinoma. Ganglios linfáticos: 0/2 (2 ganglios linfáticos centinelas negativos para compromiso por carcinoma) Estadíaje patológico: pT1b. Los marcadores de inmunohistoquimica para receptores de estrógenos, receptores de progesterona se realizaron en la biopsia previa los cuales fueron positivos con una expresión en el 100% de las células neoplásicas con intensidad fuerte. El índice de proliferación ki 67 fue del 16% en la población tumoral. En 09/09/2015 reporte de Oncotype: 16. ER Score: 9.3. PR Score: 7.9. HER2 Score: 8.8.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cesáreas y amigdalectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 72 kg. Talla: 170 cm.BSA: 1,83 m2. BMI: 24,9 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 60kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético.

Mujer que a sus 40 años se le estableció el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante. Fecha diagnóstico en 20/05/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 06/06/2015. Se clasificó pT1b pN1(sn) cM0 - Estadío IA, grado 2, RH+, Her2-, Ki67: 16%, Oncotype RSS: 16. Seguido por radioterapia:

No considero que se beneficie de quimioterapipa adyuvante.
Se recomienda tratamiento hormonal con Tamoxifén.