2015090202

Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en La X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de cuello uterino, evaluada por vez primera por mí en 02/09/2015.

Mujer de 64 años, paciente natural y residente en X, zona urbana, 2 hijos, remitida a Clinica SOMA el 09/07/2015 desde X por masa abdominal, paciente con 2 meses de dolor abdominal de predominio en hipogastrio, perdida de peso importante (refiere al menos 15kg de peso) en este periodo, hiporexia y nauseas. Niega sangrado vaginal ni cambios en el flujo. No sintomas pulmonares. Antecedente personal de HTA, obesidad morbida, TEP en 2012 sin causa (diferente a obesidad) que se manejó con Warfarina hasta 2014, cuando se suspendio. En sitio de remision realizarón Ecografia transvaginal (09/06/2015, Dr Gustavo Pelaez) describem utero con parenquima homogeneo bordes mal definidos, endometrio engrosado, mide 34.5mm, mal definido que se confunde con el miometrio, cervix con lo que aprece ser implantes tumorales, Ovario derecho mal definidos,sin masas ni quistes. izquierdo no visualizado, hacia lado izquiuerdo a nivel del istmo se obsera dos imagenes de 19 y 23mm que pudieran corresponder a implantes tumorales o miomas. Estudio sugestivo de neoplasia endometrial vs sarcoma uterino. TAC de abdomen (06/07/2015, Dr. Marlon Mejia, radiologo) higado y via biliar, venas suprahepaticas, porta, hilio hepatico, arcada duodenal, pancreas, camara gastrica, asas de intestino delgado, intestino grueso, bazo y glandulas suprarenales son normales, ectasia ureteropieloinfudibular billaterales de origen obstrucivo, por compresion extrinseca a nivel pelvico, vejiga preenta compresion extrinseca, pobre distención, no se descarta mioma subseroso hacia el aspecto parasagital izquierdode la union istmo coproral del utero, que capta perifericamente el contraste, con centro hipiodenso en realación a degeneración quistica que alcanza unas meddias de 51x78mm, no se descarta otro mioma intramural con degeneración quistica hacia el aspecto posteior y lateral derecho del fundus uterio que alcanza unas medidas de 60x55mm.. La heterogeneidad en la debnsidad hacia el fundus con posible degeeracuón quistica y componente solido en su interior que no descarto como diagnostico diferencial manifestación de compromiso infiltrativo de origen ovarico. Ascitis de aspecto laminar y homogeneo a nivel perihepatico y periesplenico. TAC del 18/07/2015 de tórax y abdomen (Clinica SOMA, Radiologia), elevación del hemidiafragma derecho, lo cual esta en relación con presion ejercida por masa abdominal, en los campos pulmonares se observaron multiples masas de tipo metastasico, sincalcificaciones, multilobuladas, la de mayor tamño en la base pulmonar derecha de 4cm de diametro, otras lesiones varrian de5mm a 3.5cm distribidas de forma aleatoria en ambos campos pulmonares, adenopatias metastasicas en hilio derecho, sin adenopatias axilares, en abdomen se observa gran masa pelvica compleja de predominio solido en la porción mas caudaly quistica en su porción mas cefalica, probablemente se trata de un cistadenocarcinoma con metastasis ganglionares al retroperitoneo, pelvicos y pulmón, observe tambien la presenta de hidroneftrosis. No lesiones hepaticos ni trombosis portal. Se realiza biopsia de cervix (15/07/2015, X, Dr. German Osorio), Cervix. Muestra presenta con gran fragmentación y esta constituido por sangre, tejido necrótico y fragmentos de estroma infiltrado por una neoplasia de estirpe epitelial pobremente difernciada conformada por celulas de citoplasma basofilo y nucleo oval con nucleolo prominente. Se disponen formando masas solidas y cordones. Morfologicamente favoreceel carcinoma escamocelular pobremente diferenciado. Recomiendan complmentar estudio con CK5 y 6 y P63. Paraclinicos: Hb: 8.9, Hto: 26.8%, WBC: 12.500, Neu: 85% Lin: 8%, Plaq: 427.000, Creatinina: 1.13, BUN: 16.4, depuración de creatinina: 86.54 ml/min (17/07/2015), Albumina: 2.5. Pendiente control de CA125. Bilirrubina total: 0.9, directa: 0.3. AST: 32, ALT: 20. Pendietne IHQ. Inició quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel en 21/07/2015, con excelente respuesta clínica. Regresa en 02/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/08/2015.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Tolera bien la quimioterapia.
Medicamentos: no recuerda.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 96 kg. Talla: 151 cm.BSA: 1,9 m2. BMI: 42,1 kg/m2. (Obesidad Mórbida). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 48kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Mujer que a sus 65 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular pobremente diferenciado de cérvix uterino, con masa en el cuello de 78 mm, masa en la pelvis de 60 mm, hidroureteronefrosis bilateral, ascitis y metástasis pulmonares de hasta 4 cm de diámetro. T4 NX M1 - Estadío IV. Se le establece el diagnóstico en 15/07/2015. Se le inició quimioterapia con intención paliativa con carboplatino + paclitaxel (tiene antecedente de embolismo pulmonar, por lo que no se favoreció la adición de Bevacizumab), con muy buena respuesta clínica.

Se le explica el diagnóstico, opciones de tratamiento, y pronóstico.
Se le explica que la intención del tratamiento es paliativa.
Se le explica que si esta modalidad de tratamiento no es suficiente, posiblemente no podremos ofrecer otra.
Se discuten nuevamente los efectos secundarios que incluyen náuseas, vómito, alopecia, astenia, mielosupresión, neuropatía periférica.
La paciente y su acompañante aceptan continuar con el tratamiento propuesto.
Se hará una valoración de respuesta después del ciclo número 4.
Va para ciclo número 3, que se puede administrar si no hay mielosupresión significativa.
Consentimiento informado firmado el 02/09/2015