2015091402

Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 17 años. (Aproximadamente 124100 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 14/09/2015.

Natural de Medellin, residente en X, sin hijos, sin antecedentes patologicos de relevancia, sin antecedentes familialres de cancer de mama, ovario u otras neoplasias conocidas. Tabaquismo activo de aproximadamente 15 paquetes año. Consulta a Clinica SOMA el 03/07/2015 por dolor en cadera izquierda, empeorado con la deambulación, de caracter progresivo desde hace 1 semana, ademas con masa en seno derecho de crecimiento progresivo desde hace 1 año, sin telorrea, indolora, desde hace 4 meses esta presentó ulceración, con buena clase funcional hasta inicio de dolor en cadera, ahora relata actividades diarias conservadas pero limitada para esfuerzos importantes. Es valorada por ginecobstetricia quienes solicitan TAC de tórax y abdomen contrastada (04/07/2015, Dr. Antonio Jaller, Radiologia SOMA) el hallazgo mas significativo es la preencia de un extenso conglomerado de adenopatias de origen metastasico ubicandose principalmente en la topografia de la ventana aortopulmonar, region pretraquel, reguon subcarinal e hilios pulmonares. A la valoración para ventana pulmonar se demuestran multiples lesiones con densidad de tejidos blandos parenquimatosas con una distribución heterogenea en ambos campos pulmonares, con diamentro entre 9mm y 20mm, compatibles con compromiso metastasico. Sin ocupación de espacio aereo ni atelectasias, se observa gran masa de aspecto neoplasico que compromete la region de la mama derecha hacia topografia del CSE, posiblemente ulcerada, la cual se acompaña de almenos una lesion satelite en el CSI e incluso de un conglomerado de adenoaptias en axila derecha. Se demuestran varias lesioones focales hepaticas hipodensas de naturaleza solida, las cuales demuestran un discreto realce con el contraste en su periferia, localizandose heterogeneamente en ambos lobulos hepaticos con cierta predilección hacia la topografia de los segmentos IV y VII, siendo las de mayor tamaño de 24mm y 16mm, igualmente las correlaciono con compromiso metastasico. No dilatación de via biliar. Bazo, asas de intestino, pancreas, suprarenales, riñones, y retroperitoneo sin lesiones ni adenoaptias. Lesion neoplasica expansiva y destructiva que compromete la topografia de la articulación sacroiliaca en el lado izquierdo extendiendose a los diferentes segmentos sacros e ivadiendo parcialmente la raiz L5 en el lado izquierdo. Conclusion: compromiso metastasico pulmonar, mediastinal, hepatico y oseo. Biopsia de lesion mama derecha (08/07/2015, X, Dr. German Osorio) neoplasia por celulas redondas aunque de tamaño variable, con cantidad variable de citoplasma y núcleolos redondes de cromatina laxa con nucleolos prominentes o hipercromatcos. Las celñulas se disponen formando masas solidas confluentes, trabeculas y cordones, y solo algunas areas se dispionen formando conductos e infiltarn disfusamente toda la muestra enviada para estudio. Sin necrosis. No hay compromiso perivascular ni perineural. El numero de mitosis es de 7 mitosis por 10 CAP. Se realizaran estudios de IHQ con ER, PR, Ki67 y Her2. Diagnostico: Adenocarcinoma ductal infiltrante con score 7/9 o grado 2 en sistema de Nottingham. En vista a resultado de patologia se solicitan IHQ y es valorada por oncologia clinica el 9/7/2015, se ordena gamagrafia osea (17/07/2015, EMMSA, Dr. Juan Carlos Ramirez) deposito patologico en calota, T7, T12, L2, L3, sacralización izquierda y femur izquierdo en relación a lesiones metastasicas. Ecocardiografia transtoracica (13/07/2014, Dr. Ricardo Fernandez) reportan FEVI 60%, ventriculos con tamaño, forma, y función sistodiastolica normales. TAPSE 24mm, sin patologia valvular ni signos de hipertension pulmonar. Ultimos paraclinicos: 08/07/2015: Hb: 12.9, Hto: 39.8%, WBC: 11.200, Neu: 70%, Lin: 26%, Plaq: 423.000, TSH: 2.65, LDH: 279, Creatinina: 0.56 TFGe: 113 ml/hr, BUN: 14.6, Fosfatasa alcalina: 116, AST: 46, ALT: 20, Bilirrubina total: 0.21, Bilirrubina Directa: 0.01.  Regresa en 14/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FAC + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/07/2015 y 24/08/2015. Receptores hormonale positivos y Her2 negativo.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 148 cm.BSA: 1,5 m2. BMI: 26, kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 46kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Con disminución de la lesión axilar. Lesión de unos 12 cm de diámetro en la mama derecha, con compromiso de la piel y con ulceración.

MUJER QUE A SUS 53 AÑOS DE EDAD, SE LE DIGANOSTICA CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA CON METASTASIS ÓSEAS - cT4b cN2 cM1 - Estadío IV.  EN 08/07/2015. INICIA QUIMIOTERAPIA EN 25/07/2015 HOSPITALIZADA  CON FAC + IBANDRONATO. Tolerando la quimioterapia, se prescribe nuevo ciclo igual, cita por oncología en 3 semanas con Hemograma con diferencial y plaquetas, creatinina, calcio.