2015092203

Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural y residente de: Medellín. Con historia de hernia hiatal, peritonitis, enfisema pulmonar (hallazgo incidental). Fumó 3 paquetas de cigarrillo/día por 30 años (cesó a sus 40 años de edad). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 22/09/2015.

Paciente de 63 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “Consulto por síntomas de reflujo de varios años de evolución. En 27/08/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El hallazgo más significativo corresponde a la presencia de engrosamiento circunferencial importante de las paredes del colon sigmoides en una longitud de aproximadamente 6cm, el grosor de la pared hasta de 18mm con aumento en la densidad de la grasa adyacente por cambios inflamatorios y con engrosamiento de la fascia lateroconal. Hay algunos pequeños ganglios adyacentes y aumento de la vascularización pericolonica. Hay escasos divertículos en el colon descendente y sigmoides por lo que entre los diagnósticos diferenciales se deben tener en cuenta la posibilidad de diverticulitis aguda, sin embargo, llama la atención el importante engrosamiento de la pared y la corta extensión del compromiso por lo que no se puede descartar lesión neoplásica de base inflamada, se recomienda valoración histológica complementaria. Los cambios inflamatorios se extienden hacia la grasa perivesical causando un discreto compromiso inflamatorio de la pared superior y lateral izquierda de la vejiga sin evidencia de fístula o colecciones. Quistes renales simples, categoría I en la clasificación de Bosniak. Lesión sólida en el riñón izquierdo para la cual se recomienda evaluación complementaria. Nefrolitiasis izquierda. Hernia hiatal. Ateroesclerosis aortoilíaca. Cambios degenerativos en la columna. Enfisema pulmonar. En 28/08/2015 colonoscopia (Instituto Gastroclínico – Dr. Juan Nicolás Zuluaga) Estenosa la luz, 80%, no permitiendo el paso del endoscopio. En 31/08/2015 reporte de patología (X - Instituto Gastroclínico - Dra. Lucía Inés Correa V.) Número de fragmentos: 1/5. Segmentos comprometidos: Colon sigmoide. Mucosa: ulcerada. Inflamación: ausente. Células Mns: ausente. Tumor: adenocarcinoma. Grado histológico: Bien diferenciado. Descripción: entre proyecciones de la mucosa hiperplasica hay proliferación neoplásica con luces tubulares y áreas digitiformes vellosas tapizadas por células poligonales de citoplasma escaso impreciso y grandes núcleos burdos, hipercromáticos con nucléolos y mitosis tripolares frecuentes que llenan las glándulas, erodan en la superficie y avanza entre la muscular de la mucosa representada en tramos. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. En 11/09/2015 le realizan cirugía por el Dr. Hernán Restrepo. En 14/09/2015 reporte de patología (X – Inter Path – Dr. Juan Manuel González C.) Espécimen y procedimiento: COLON SIGMOIDE – COLECTOMÍA PARCIAL. Longitud del espécimen: 21 cm. Sitio anatómico del tumor: 5.5.cm. Perforación macroscópica: no detectada. Tipo histológico: adenocarcinoma “usual. Grado histológico: moderadamente diferenciado (Bajo grado). Características sugestivas de inestabilidad microsatelital: no detectadas. Extensión del componente invasor: transmural, incluye grasa peritoneal. Márgenes: libres de compromiso. Proximal: 9cms. Distal: 5cms. Circunferencial: 3 milímetros. Invasión linfático-vascular: presente. Invasión perineural: no detectada. Depósitos tumorales, satélites (extensión extramural discontinua): Presentes. Ganglios linfáticos regionales: comprometidos (5 de 20) Tamaño máximo: 1.8cm.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Hernia hiatal, peritonitis
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: SI. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Linfoma No Hodgkin. Aneurisma, Hemocromatosis
Tuvo episodio de convulsión en Istanbul hace 2 años.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 173 cm.BSA: 1,9 m2. BMI: 25,4 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente que a sus 63 años de edad se le practicó sigmoidectomía por carcinoma (adenocarcinoma) de colon, bien diferenciado (05/09/2015). Se clasificó como pT4a pN2a (5 de 20) cM0 - Estadío IIIB:

Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia FOLFOX por 6 meses (12 infusiones cada 15 días).