2015092302

Paciente de sexo femenino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 08/08/2012.

Paciente 66 años, sin antecedentes médicos de importancia remitida a la clínica SOMA por cuadro de 2 meses de evolución de dolor abdominal, pérdida de peso progresiva, astenia, adinamia y malestar general. En IPS básica toman Rx tórax que muestra gran derrame pleural izquierdo (sin reporte físico). Es hospitalizada en 28/06/2012. En 29/06/2012 TAC de cuello, tórax y abdomen (SOMA – Dr. Antonio Jaller Estrada) TC contrastado de cuello dentro de límites normales. Tórax: Llama la atención la prominencia de la aorta ascendente la cual tiene unos diámetros máximos de aproximadamente 39 x 39mm. La aorta descendente conserva su calibre normal. Tráquea y garnades bronquios permeables sin evidencia de lesiones endoluminales. Hay crecimiento de la silueta cardiaca de manera generalizada, llamando la atención engrosamiento d elas paredes del ventrículo izquierdo y del septo interventricular, lo cual es compatible con cambios de tipo hipertensivo. En los campos pulmonares se menciona derrame pleural extenso en la base izquierda, acompañándose de atelectasias pasivas de los diferentes segmentos posterobasales del lóbulo inferior izquierdo. Discreto derrame pleural en la base derecha, no significativo. En la topografía mamaria izquierda se aprecia una lesión con densidad de tejidos blandos, con algunas calcificaciones burdas en su interior, la cual mide aproximadamente 46mm de diámetro mayor, muy probablemente en relación con fibroadenoma hialinizado teniendo en cuenta sus calcificaciones burdas. Puede realizarse estudio ecográfico complementario. Resto de estudio del tórax dentro de límites normales. Abdomen: el hallazgo más significativo del presente estudio es el crecimiento difuso del bazo, el cual es de aspecto heterogéneo, lobulado y ocupa prácticamente la totalidad del hipocondrio izquierdo. Se extiende desde la región subdiafragmática hasta la gotera parietocólica izquierda, alcanzando un diámetro longitudinal aproximado de 211mm. Se observa como desplaza el riñón en sentido posterior y genera elevación leve del hemidiafragma correspondiente. Adicionalmente llama la atención ligera prominencia de la porta e incluso la presencia de extensa circulación colateral en la región esplenorenal, lo cual sugiere la posibilidad de Shunt. Debe correlacionarse con antecedente clínicos , ya que no se descarta la posibilidad de una enfermedad linfoproliferativa. Adicionalmente se observa crecimiento del hígado, especialmente del lóbulo hepático izquierdo, sin clara evidencia de lesiones sólidas. Se aprecia pequeño quiste hepático en la lengüeta hepática izquierda el cual mide aproximadamente 9mm. No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. Vespicula biliar sin alteraciones. Se observan algunas adenopatías retroperitoneales comprometiendo especialmente la región para-aortica izquierda, algunas de ellas hasta de 20mm de diámetro. Resto de estudio dentro de límites normales. En 29/06/2012 se realiza taracentesis ecodirigida sin complicaciones (SOMA – Dr. Héctor Andrés Rodríguez). En 3/07/2012 Mielograma (SOMA – Dr. Alberto Correa) médula normocelular y con buena representación de todas las series. Serie mieloide: leve hiperplasia con signos tóxicos y leve eosinofília, serie linfoide normal, serie monocítica normal, serie plasmocítica normal, serie eritropoyética: leve hiperplasia normoblástica en relación a anemia, serie megacariocítica: leve hiperplasia de células pequeñas con pococ núcleos y no se observa producción de trombocitos. Conclusión: PTI, leves hiperplasias mieloide y eritrocítica de tipo no megaloblastica. El resto de las series normales. En 3/07/2012 Citología de líquido pleural – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) Inflamación crónica. En 4/07/2012 Biopsia de médula ósea – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) quedan representados tres espacios intertrabeculares. Uno de ellos hemorrágico. En los restantes hay una población inmadura conformada por células pequeñas de núcleos redondos con escaso citoplasma. Algunas de las células poseen núcleos con indentación central. En el espacio hemorrágico se reconocen algunos megacariocitos, en los demás espacios no se reconocen. No hay formas maduras. Lo descrito se debe correlacionar concitometría de flujo y AMO. Lo anterior favorece la leucemia aguda. Se recomeindan marcadores de inmunohistoquímica. En 5/07/2012 es llevada a cirugía (Esplenectomía total – Dr Juan Camilo Álvarez Pava), requirió 3 días en UCI por hipotensión y requerimiento vasopresor. En 09/07/2012 Clasificación inmunológica de leucemia (Dinámica – Dr. Javier Rendón Henao) El componente linfoide T muestra expresión normal del CD3, CD5 y CD7 con una relación CD4/CD8 de 1.2 a 1. El componente linfoide B expresa CD19, CD20, Inmunoglobulina M de citoplasma y es negativo para el CD10, CD23, CD5. Se observa una expresión parcial del CD38 y expresión monitípica de la cadena ligera kappa. Estos hallazgos confirman el diagnóstico de un compromiso por un desorden linfoproliferativo B maduro. Se descarta por ausencia del CD10 el linfoma folicular y por la ausencia del CD5 y el CD23 leucemia linfocítica crónica y linfoma del manto. Se plantean como posibilidades un compromiso por un linfoma marginal esplénico. En 10/07/2012 inicia con episodios febriles aislados, se sospecha absceso POP. En 11/07/2012 Ecografía de abdomen superior (SOMA – Dr. Héctor Andrés Rodríguez) se observa derrame pleural bilateral con atelectasias pasivas de ambos lóbulos inferiores. Hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normal, sin lesiones focales o difusas en su interior. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. En el aspecto más lateral del proceso uncinado del páncreas hacía el hilio hepáticose identifica lesión quística compleja de 21 x 20mm, anecoica, con nódulo mural, que desplaza a la porta en sentido anterior, de etiología inespecífica por el presente estudio. El cuerpo y cola del páncreas de aspecto normal. Ausencia quirúrgica del bazo. No colecciones en el lecho quirúrgico. Riñón derecho normal, riñón izquierdo con hidroureteronefrosis, hasta su tercio medio sin identificarse su causa, su tamaño es normal y no se demuestran lesiones focales. Se inicia antibiótico de manera empírica. Hemocultivos negativos. En 10/07/2012 Informe adicional (Inmunohistoquímica – Biopsia de médula ósea) – X (SOMA – Dr. Germán Osorio) Mieloperoxidasa: negativo, CKIT: negativo, CD34: negativo, Antígeno común leucocitario: negativo, TDT: negativo, CD79A: positivo. Lo anterior favorece la neoplasia linfoide. Lo escaso del material restante para realizar IHQ no permite realizar otros marcadores para fenotipíficar las células B. Se debe correlacionar con aspirado de médula ósea y citometría de flujo. Por persistencia de tos y desaturación se solicita fibrobroncoscopia. En 10/07/2012 Fibrobroncoscopia (SOMA – Dr. Darío Isaza) laringe normal, tráquea normal, carina normal, árbol bronquial derecho normal, árbol bronquial izquierdo con tapones de moco que son removidos, mucosa con edema moderado y aglomeración de los bronquios segmentarios por compresión extrínseca. En 11/07/2012 cultivo de lavado bronquioalveolar positivo (Klebsiella Pneumonie). En 11/07/2012 Biopsia de bazo – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) la pulpa roja es congestiva con áreas de fibrosis. La pulpa blanca con marcada expansión y en las zonas arteriolares con necrosis que parecen corresponder a centros germinales. El tejido linfoide adyacente a este está constituido por linfocitos predominantemente pequeños de núcleos ovales algunos con indentación central y escaso citoplasma. Se mezclan con células linfoides de tamaño intermedio algunas con núcleo visible. No se observa mitosis atípica. El cuadro morfológico favorece el compromiso por una neoplasia linfoide. Se recomienda realizar marcadores de inmunohistoquímica. En la misma fecha Citología de lavado bronquial – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) Inflamación aguda. En 13/07/2012 Coloraciones especiales (lavado bronquial) – X (SOMA – Dr. Germán Osorio) ZN y Plata metenamina negativos. En 13/07/2012 Ecocardiografía (SOMA – Dr. Sebastián Vélez) FEVI: 75%, ingurgitación tricuspídea leve, presión sistólica arterial pulmonar estimada en 46mmHg. En 17/07/2012 Informe adicional (Inmunohistoquímica – Biopsia de bazo) – X2 (SOMA – Dr. Germán Osorio) CD34 negativo, CD3 con positividad en zonas interfoliculares, CD20 positividad difusa órgano, PAX5 positividad en linfocitos pequeños difusa, CD10 escasa positividad, CKIT negativo. Conclusión: Neoplasia linfoide se descarta neoplasia mieloide. Pendiente informe de CD79A y Antígeno común leucocitario. En la misma fecha evisceración, es intervenida de manera urgente (Eventrorafia). En 19/07/2012 Informe adicional (Inmunohistoquímica – Biopsia de bazo) – Ref. QR2012-2402 (SOMA – Dr. Germán Osorio) CD79A y Antígeno común leucocitario positivo, reporte aún sin conclusión sugieren nuevos marcadores de IHQ CD5, CD10, BCL6, Ciclina D1. Paciente en POP inmediato por evisceración, con recuperación satisfactoria, es dada de alta en 22/07/2012 por cirugía, es dada de alta por oncología para ser vista de manera ambulatoria con nuevo reporte de IHQ en 1 semana. Inmunohistoquímica positiva para CD5, CD10 en linfocitos dispersos. Negativo para Bcl6 y Ciclina D1. Se descarta un linfoma de la zona marginal y del manto (QR2012-2402, 25/07/2012). Regresa en 14/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 27/08/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 572k/mm3. Creatinina: 0.63mg/dl.  Regresa en 07/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 18/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 545.  Regresa en 10/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 14/11/2012. No trae el TAC ordenado. Regresa en 21/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 14/12/2012. En 11/01/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: negativo para malignidad (aunque no hay lectura de la parte abdominal)(EMMSA).  Regresa en 06/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 08/02/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 44.8%. Plaquetas: 547k/mm3. En 11/01/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: Sin evidencia de enfermedad linfoproliferativa activa. Ganglios linfáticos retroperitoneales para seguimiento (para-aórticos izquierdos) (EMMSA, Jaime Eduardo Ortiz).  Regresa en 04/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con R-CVP. Inicia en fecha: 03/03/2013. En 20/03/2013 TAC de abdomen: Prolapso genital, absceso de pared abdominal (C. Las Vegas). Estuvo hospitalizada y le realizan histerectomía por proceso inflamatorio no maligno (no me logra explicar nada adicional). Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 363.  Regresa en 24/02/2014. Regresa en 14/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 348. LDH (U/L): 288.  Regresa en 05/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.1. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 402. Creatinina (mg/dL); 322.  Regresa en 20/05/2015. En 06/05/2015 Rayos X de tórax: infiltrados difusos bi-basales y parahiliares, cardiomegalia. Se recomiendan estudios complementarios.  Regresa en 23/09/2015. Creatinina (mg/dL); 0.9. En 01/09/2015 TAC de abdomen: Hipodensidad entre los segmentos IVA y B, que alcanza 20 mm, en el hígado. De naturaleza incierta. Adenopatías retroperitoneales retrocavbas de hasta 14 mm en el eje corto. En 01/09/2015 TAC de tórax que muestra bronquiectasias, e imágenes nodulares múltiples sugestivos de compromiso tumoral de hasta 19 mm.

Con tos.
Acompañada por doña Amanda Bedoya.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 56 kg. Talla: 150 cm.  Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.




OPINIÓN:
LINFOMA NO HODGKIN - LINFOCÍTICO ESTADÍO IVB (COMPROMISO DE MÉDULA ÓSEA). INICIÓ R-CVP EN 27/08/2012 (PORQUE NO HAY EVALUACIÓN DE FUNCIÓN MIOCÁRDICA). EN 11/01/2013 TAC DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO: SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA. RECIBE CICLO NÚMERO 8 EN 03/03/2013. CON RECIDIVA TUMORAL DOCUMENTADA POR TAC DE 01/09/2015:

Se recomienda reiniciar quimioterapia con R-CVP, pues tuvo muy buena respuesta - con relativa poca toxicidad - durante la quimioterapia inicial.