2015092202

Paciente de sexo femenino, que tiene 61 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: A. de Seguros. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 22/09/2015.

Paciente de 60 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 22/07/2015 mamografía digital (Clínica Las Américas – Dra. Ana Lucía Hincapié) Se observa tejido fibroglandular disperso. Al comparar con los estudios anteriores llama la atención un área de mayor densidad localizada en la región central de la mama izquierda en tercio medio sin que conforme claramente una masa, este hallazgo se recomienda evaluarlo con ultrasonido para descartar lesión subyacente. En 27/07/2015 densitometría ósea (Clínica Las Américas – Dr. Joaquín Gómez) Osteoporosis por densitometría. En 20/08/2015 biopsia de mama ecodirigida (Cedimed – Dra. Ximena Saldarriaga J.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 21/08/2015 reporte de patología (X – Inter Path – Dr. Juan Manuel González C.) Posición y lateralidad de la lesión: U.C INFERIORES MAMA IZQUIERDA. Tipo histológico: CARCINOMA DUCTAL INVASIVO SIN TIPO ESPECIAL. Tamaño máximo del tumor en esta muestra: 8 milímetros. Grado histológico de Nottingham: Formación de túbulos: 3/3. Pleomorfismo nuclear: 2/3. Rata mitótica: 2/3. Puntaje total 7/9. Grado histológico INTERMEDIO: 2/3. Necrosis del componente tumoral invasor: No detectada. Carcinoma In-Situ: no detectado. Invasión linfo-vascular: presente. Microcalcificaciones: no detectadas. Datos clínicos de relevancia: masa espiculada. En 26/08/2015 reporte de inmunohistoquimica (X – Inter Path – Dr. Juan Manuel González C.) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: POSITIVOS. HER 2 NEU: NEGATIVO. En 26/08/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dr. Jorge H. Mejía R.) Se observan múltiples quistes hepáticos el mayor de ellos ubicado en el segmento VIII con una medida aproximada de 40mm. No se observa dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. En el bazo se observa lesión hipodensa inespecífica por éste método de aproximadamente 9mm. Los riñones captan adecuadamente el medio de contraste, no se observan lesiones sólidas en su interior. Se demuestran quistes corticales izquierdos menores de 5mm al igual que un quiste parapiélico en éste mismo lado de aproximadamente 11mm. No hay dilatación de cavidades pielocolectoras. Los uréteres tienen calibre y trayecto normal. En las estructuraas óseas llama la atención la disminución generalizada en la densidad de todos los cuerpos verterbrales sacros para lo cual se recomienda estudio con gamagrafía complementaria. En 26/08/2015 tac de tórax contrastado (Cedimed – Dr. Jorge H. Mejía R.) En los tejidos blandos llama la atención imagen nodular de aproximadamente 13 x 13mm ubicada en el cuadrante inferoexterno de la mama izquierda la cual presenta diagnóstico conocido de carcinoma ductal. Igualmente se observa adenopatía de origen metastásico axilar izquierda con un diámetro máximo aproximado de 18mm. No se observa compromiso de los músculos pectorales como tampoco de las cadenas ganglionares mamarias internas. Las estructuras óseas del tórax tienen apariencia normal y no se observan lesiones líticas o blásticas que sugieran proceso infeccioso o tumoral. En 27/08/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed - Dr. Carlos Javier Caicedo Z.) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 28/08/2015 RM de mama contrastada (Cedimed – Dra. Ximena Saldarriaga J.) Masa irregular de contornos microlobulados con un diámetro máximo de 18.8mm en la unión de cuadrantes inferiores de la mama izquierda sin comprometer el complejo areola pezón, el músculo pectoral ni la piel. Posterior a la lesión a 16mm hay un pequeño foco de 4mm sugestivo de compromiso multifocal. Así mismo en el nivel I de la axila ipsilateral hay dos ganglios linfáticos, el dominante de 2cm sugestivos de compromiso secundario, podría estar indicado realizar biopsia con Tru-Cut ecodidirigida o ganglio centinela. Pequeña captación lineal en planos retroareolares derechos inespecífica por el presente estudio, no tiene correlación mamográfica ni ecográfica, pudiera realizarse seguimiento con resonancia posterior meses – 1 año. Quists hepáticos simples de aspecto benigno el dominante en el segmento VIII de 4.4 cm. No hay evidencia de compromiso secundario a nivel de las estructuras óseas ni parénquima pulmonar. En 05/09/2015 le realizan cirugía por el Dr. Fernando Herazo. En 09/09/2015 reporte de patología (X – Patología Integral – Dr. Gustavo Matute T.). CUADRANTECTOMÍA IZQUIERDA: Carcinoma ductal infiltrante de alto grado. Grado nuclear 3. Tamaño: 2.2 x 1.5 x 1.2cm. Ausencia carcinoma In Situ. Ausencia de compromiso linfovascular. Ausencia de compromiso perineural. Márgenes quirúrgicos libres de lesión: superior a menos de 1mm, dista 0.5cms del borde inferior, 0.6cms del anterior, 1cm del interno, 0.8 cm del externo y del profundo a 0.9cm. Resto del tejido mamario: hiperplasia epitelial usual. Microcalcificaciones esacasas. MUESTRA ENVIADA COMO RADICALIZACIÓN BORDE ANTERIOR: tejido mamario benigno. Hiperplasia epitelial sin atipias. Microcalcificaciones. MUESTRA REFERENCIADA COMO AMPLIACIÓN BORDE PROFUNDO: negativo para malignidad. Tejido fibromuscular. Libre de lesión. MUESTRA REFERENCIADA COMO BORDE CEFÁLICO MARCADO CON UNA SEDA EN EL BORDE QUIRÚRGICO: negativo para malignidad. Tejido mamario benigno. Microcalcificaciones. MUESTRA REFERENCIADA COMO AMPLIACIÓN BORDE CAUDAL: negativo para malignidad. Tejido fibromuscular. MUESTRA REFERENCIADA COMO AMPLIACIÓN BORDE IZQUIERDO: tejido mamario benigno. GANGLIO CENTINELA 1: 9 niveles positivos para malignidad. Tamaño de la metástasis 1.5cms. Ausencia de extracción extracapsular. GANGLIO CENTINELA 2: 4 niveles. Negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 3: 4 niveles. Negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 4: 8 niveles. Negativos para malignidad. pT2 pN1a(sn) cM0. En 16/09/2015 ecocardiografía (Cardioestudio – Dr. Jorge Hernán H.) Hiperflujo valvular aórtico funcional con regurgitación leve. Regurgitación funcional valvular mitral. Insuficiencia valvular tricuspidea leve. Disfunción sistólica tipo I. FE: 61%.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Septoplastia, blefaroplastia, amigdalectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Lovastatina.
Tiene acúfenos, dolor en cadera y dedo del pié anestesiado. Estudiados.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 60 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,63 m2. BMI: 23,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Excelente resultado cosmético.

Paciente que a sus 61 años de edad se le estableció el diagnóstico de un carcinoma de mama (21/08/2015), ductal infiltrante, grado 3, RH+, Her2-, pT2 (2.2 cm) pN1a(sn) cM0 - Estadío IIB (05/09/2015):

Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda que sea con antraciclinas y con taxanos. Específicamente, se recomienda Epirrubicina + Ciclofosfamida x 4, seguido por Paclitaxel semanal x12.
Después se procede por RADIOTERAPIA.
Después de quimioterapia, se recomienda hormonoterapia (ie, inhibidor de aromatasa por 10 años).
Se ordena ecocardiografía para valorar función miocárdica.
Se explica que la adición de quimioterapia adyuvante incrementa la supervivencia libre de enfermedad, y la supervivencia global. Además, los riesgos, son inferiores al beneficio.
Se discuten los efectos secundarios principales: alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas, vómito.
Se discuten la toxicidad a largo plazo más importantes: cardiopatía  y leucemias secundarias. Se explica que con Epirrubicina se disminuyen los riesgos de cardiotoxicidad al compararla con Doxorrubicina, por ello se recomienda.
Se explica que la adición de fosaprepitant disminuye las náuseas y vómito asociados a quimioterapia en forma sustancial, y por eso es parte esencial del tratamiento.
La paciente y su acompañante acceptan el tratamiento luego de aclarar todas sus dudas.