2015092602

Paciente de sexo femenino, que tiene 69 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Betania y residente en Guarne. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 26/09/2015.

Paciente de 69 años, residente en X, ama de casa, con 4 hijos, casada, antecedente de hipotiroidismo y dislipidemia, no antecedente de tabaquismo activo, refiere tabaquismo pasivo. Sin antecedentes relevantes oncológicos o familiares. Consulta el 09/08/2015 a centros especializados San Vicente por cuadro de 1 hora de hemiparesia derecha, disestesias en hemicuerpo derecho y cefalea de intensidad 10/10. Síntomas de inicio súbito y sin antecedentes de estos. Se considera que se trata de cefalea con signos de alarma, se realiza TAC de cráneo contrastado (09/08/2015, Dra. Claudia Patricia Montoya) edema vasogénico parietal izquierdo hacia la convexidad y en menor proporción del hemisferio cerebeloso derecho. No se aprecian áreas hipodensas que sugieran isquemia. No hay zonas de hemorragia. No hay calcificaciones anormales. Sistema ventricular de forma, tamaño y posición normales. Conclusión: áreas de edema vasogénico parietal izquierdo y en el hemisferio cerebeloso derecho sugiero caracterización con RMN para descartar compromiso metastásico. RMN simple y contrastada de SNC (10/08/2015, Dra Luisa Catalina Sánchez) múltiples lesiones (No 6) supratentoriales e infratentoriales, la de mayor tamaño localizada en la región frontoparietal izquierda en el giro pistcentral, esta lesión mide 16 mm de diámetro, de localización corticosubcortical, acompañada de marcado edema vasogénico, la segunda de mayor tamaño en hemisferio cerebeloso derecho de 11 mm de diámetro con edema vasogénico adyacente, las demás menores de 4mm localizadas igualmente corticosubcorticales parasagital derechas, parietal derecha, corona radiada ipsilateral, no hay efecto de masa, y en las secuencias gradiente eco las de mayor tamaño tienen depósitos de hemosiderna por posible sangrado, estas lesiones se comportan hipointensas en las secuenas T1, hiperintensas en las secuencias T2 y FLAIR, presentan restricción solo las de mayor tamaño y hacia la perfieria, y realzan de fomra anular, sugiriendo como primera posibilidad diagnóstica compromiso neoplásico secundario. Se identifican además múltiples hiperintensidades de la sustancia blanca visualizadas en las secuencias FLAIR y T2 localizadas en la corona radiada y en centros semiovales por leucoencefalopatía posible origen microangiopático. El sistema ventricular normales, arterias mayores del pologo de Willis y los senos durales permeables, imagenes sagitales definen unión craneocervicalm, tallo cerebral, hipotálamo, hipófisis, cuerpo calloso y cerebelo normales. Conclusión: Múltiples lesiones (No 6) supratentorales e infratentorial, corticosubcorticales, las de mayor tamaño en región frontoparietal izquierda y hemisferio cerebeloso derecho con depósitos de hemosiderina y edema vasogénico, las demás parasagitales derechas, parietal derecha y corona radiada ipsilateral, no hay efecto de masa, realzan de forma anular, sugiriendo como primera posibilidad diagnóstica compromiso neoplásico secundario. Leucoencefalopatía de posible origen microangiopático. Como busqueda de primario se realiza TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado (10/08/2015, Dr. Juan David Cano Moreno) La porción visible del cuello muestra glandula tiroides aumentada de tamaño con lesión hipodensa hacia el lóbulo derecho de 22 mm. Traque, carina y bronquios permeables, adenopatias parahiliares izquierdas, en el parenquima pulmonar, hacuia el segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo se aprecia lesión espiculada, con escasa captación del contraste, centro hipodenso, que contacta la pleura que mide 50x44 mm. Multiples imagenes nodulares de distribución aleatoria ambos campos pulmonares que oscilan entre los 10 y los 15 mm. Higádo de tamaño y forma normal, sin evidencia de lesiones focales o difusas, no hay dilatación de la via biliar. Páncreas de tamaño normal, sin masas, bazo normal, riñones y suprrenales normales, sin adenopatias en mesenterio, sin lesiones en estructuras óseas. Conclusión: lesión neoplásica en lóbulo inferior izquierdo con compromiso infiltrativo del parénquima pulmonar y mediastinal, T2b-N1-M1b estadio IV. Lesión descrita en tiroides para complemento ecográfico. Se realiza biopsia guiada por TAC (14/09/2015) de lesión en lóbulo inferior izquierdo, con neumotórax posterior como complicación (solo requirió manejo medico), es dada de alta por neurocirugia y cirugia de tórax luego de determinar no resecabilidad de la lesión. Consideran evento inicial episodio convulsivo (no es claro) por lo que dan de alta con Prednisolona y Ácido valproico. En informe de patología (17/08/2015, Dr. Gabriel Varela, X) minúsculos fragmentos de parénquima pulmonar en el cual los alvéolos están dilatados y hay abundantes macrófagos en su interior. En los septos hay tejido fibroconectivo laxo y arteriolas prominentes. En uno de los cortes se identifica minúsculo grupo de 7 células de aspecto epitelioide las cuales presentan citoplasma eosinófilo, núcleos ovales y nucleolos notorios. Estas células atípicas al realizar cortes seriados para determinar su histogénesis desaparecen por agotamiento del bloque. Ya que este minúsculo foco de células atípicas (solo 7 células) desaparecieron durante el procesamiento de la muestra al agotarse en los cortes profundos, se recomienda nueva muestra histológica para determinar linaje. En vista a dicho reporte, se hospitaliza nuevamente en clínica SOMA el 02/09/2015, se repite biopsia guiada por TAC de lesión en lóbulo inferior izquierdo, con reporte de patología (X, 03/09/2015, Dr. Germán Osorio) estroma fibroconectivo infiltrado por una neoplasia de estirpe epitelial conformada por células poligonales de citoplasma eosinófilo y núcleos ovales hipercromáticos con cromatina densa. Las células en su maupr parte se dispnen formando masas sólidas. No se reconocen estructuras tubulares. En algunas áreas da la impresión de formar pequeñas papilas. Las células neoplásicas rodeadas por células inflamatorias de predominio mononuclear con abundantes macrófagos cargados de lipidos. Se debe realizar IHQ para definir estirpe con CK7, CK 20, P63, TTF1, P63, CK5-6. Diagnostico: pulmón, lóbulo izquierdo: compromiso por carcinoma. Se solicita IHQ, aun pendiente resultado. En vista a compromiso metastásico se solicita valoración por radioterpia para radioterapia holoencefálica, la cual inició el 10/09/2015. En hospitalización con hiperglicemia secundario a esteroides, se disminuyó dosis (sin recurrencia de sintomas) y se inició Metformina mas Glargina. Ultimos paraclinicos: 02/09/2015: Hb: 12.6, Hto: 38.3, WBC: 12.900, Neu. 73%, Lin: 17%, Plaq: 317.000 Fosfatasa alcalina: 62, Bilirrubina total: 0.43, Bilirrubina directa: 0.10, AST: 21, ALT: 19, Calcio: 9.1, INR: 0.98, TPT: 26.6, BUN: 8.4, Creatinina: 0.52 (tasa de filtración por MDRD 116.91 ml/min. Terminó radioterapia holoencefálica en 22/09/2015.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tiroidectomía con histerectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de pulmon
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Medicamentos: Prednisona 5 mg BID, transfer factor, solvida, proteína, bioepa, metformina, glargina.
Tuvo convulsiones focales.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 52 kg. Talla: 159 cm.BSA: 1,52 m2. BMI: 20,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Mujer que a sus 69 años de edad se establece el diagnóstico de un carcinoma de células no pequeñas de pulmón (no específicado si adeno o escamo), en 03/09/2015. Debutó con convulsiones focales. Se cT2b cN1 cM1c - Estadío IVB. Se le terminó radioterapia holoencefálica en 22/09/2015:

Se recomienda proceder con qumioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizmab). En caso de que la inmunohostoquímica indique que se trata de un carcinoma escamocelular, se suspendería el Bevacizumab. Se ordena estudio de mutación EGFR y ALK/EML4.

Se le informa de su diagnóstico, que su enfermedad es incurable, y que el objetivo del tratamiento es el control de la enfermedad, y mejoría de los síntomas por un tiempo. Se le explican los opciones terapéuticas que incluyen quimioterapia o cuidado paliativo. Se le propone quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab, con plataforma ECOG 4599 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061884). Se discuten los efectos secundarios que incluyen náuseas, vómito, astenia, mielosupresión, neuropatía periférica, infecciones, hipertensión arterial, proteinuria, sangrado, perforación intestinal. Se le explica que el riesgo de muerte por la quimioterapia es de aproximadamente 2%. El paciente y su acompañante aceptan.