2015090201

Paciente de sexo masculino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Conductor. Natural de Támesis y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, foliculitis, obesidad, dislipidemia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 02/09/2015.

Paciente de 55 años de edad, remitido por el Dr. Juan Ricardo Márquez, con la siguiente historia “AP: HTA. Dislipidemia, obesidad, foliculitis capitis abscedans en seguimiento con dermatología. Antecedentes familiares: Hermana: ca de mama. Hermana: Linfoma. Padre: ca de próstata. Consultó por sangrado rectal, hematoquezia por 6 mese. En 13/07/2015 colonoscopia (Unidad Gastroenterológica S.A.S – Dr. Jorge Luis Delgado S.) A los 10cm del borde anal presenta masa multilobulada de bordes levantados, áreas de erosión y fibrina que compromete en media luna cara lateral izquierda y anterior, se extiende hasta los 14cm. Se toman biopsias. Hemorroides internas grado I. En 17/07/2015 reporte de patología (X – Clínica Prado – Dr. Harold Adrián Dávila G.) En los cortes se identifica mucosa colonica con presencia de lesión neoplásica epitelial maligna, constituida por estructuras glandulares atípicas, las cuales se distribuyen en un patrón infiltrante. No hay angioinvasión evidente. ADENOCARCINPOMA BIEN DIFERENCIADO, INVASOR. En 11/08/2015 tac de abdomen simple y contrastado (Clínica Medellín – Dr. Héctor A. Rodríguez A.) Llama la atención el engrosamiento mucoso, irregular concéntrico de las paredes del colon sigmoides y el recto, llama llama la atención el marcado realce de las mismas y la irregularidad y estriación de la grasa a su alrededor, hay pequeños ganglios adyacentes que alcanzan diámetros de hasta 9mm en su eje corto. Debe descartarse su compromiso metastasico. En 11/08/2015 tac de tórax (Clínica Medellín – Dr. Héctor A. Rodríguez A.) Cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas con marcada hipertrofia de este ventrículo. No hay evidencia de enfermedad metastasica pulmonar por este método. Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB.



ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Papá con cáncer de próstata.
Carcinoma de mama (hermana)
Linfoma no Hodgkin (hermana)
Acompañado de su esposa:
Medicamentos: Isofan, Lovastatina, Atorvastatina, Losartán y Ácido Acetil Salicílico.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 100 kg. Talla: 171 cm.BSA: 2,11 m2. BMI: 34,2 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 55 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto alto (a 10 cm del reborde anal): adenocarcinoma bien diferenciado. Se clasifica como un Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB.

1. Se discute en extenso.
2. Se le explica la naturaleza, pronóstico y tratamiento de la enfermedad.
3. Se le recomienda tratamiento con intención curativa. Sin embargo, la curación no puede ser garantizada.
4. Otro objetivo del tratamiento es preservar el esfínter anal. De nuevo, tampoco puede ser esta garantizada, pero por su ubicación se puede considerar que hay una buena posibilidad de lograrlo.
5. Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
6. La quimiorradioterapia inicial se recomienda con fluoruracilo + folinato.
7. La cirugía se realiza entre 4-8 semanas después de terminada la quiimiorradioterapia.
8. Posteriormente, se recomienda quimioterapia adyuvante con oxaliplatino + fluoropirimidinas (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22503032).
9. Se discuten los efectos secundarios de la quimioterapia que incluyen: astenia, sindrome mano-pie, diarrea, mielosupresión y mucositis.
10. Se explica que la mortalidad por la quimioterapia es muy baja, menos de 1/1000.
11. La paciente y su acompañante acepta el tratamiento.
12. Se obtiene consentimiento informado.
13. Se remite a radioterapia.