2015090203

Paciente de sexo femenino, que tiene 79 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2 osteoartrosis. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 02/09/2015.

Paciente de 78 años de edad, remitida por el Dr. Juan Rafael Mejía, con la siguiente historia “AP: HTA. DM tipo 2. Notó nódulo en mama izquierda. En 20/03/2015 le realizan mamografía (Hospital San Vicente de Paúl – Caldas – Dr. Raúl A. Uribe L.) En el cuadrante interno de la mama izquierda, se demuestra masa radiodensa, espiculada, con microcalcificaciones en su interior. BIRADS 2. Se recomienda biopsia. En 17/04/2015 le realizan biopsia. En 20/04/2015 reporte de patología (X) CUADRANTE SUPERO INTERNO IZQUIERDO: Tipo histológico: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor en esta muestra: 8 milímetros. Grado histológico de Nottingham: Formación de túbulos: 3. Pleomorfismo nuclear: 3. Rata - mitótica: 2. Puntaje total de 8/9. Grado histológico ALTO: (3/3). Carcinoma ductal In-Situ: presente, tipo cribiforme. Carcinoma lobular In-Situ: no detectado. Necrosis del componente tumoral invasor: no detectada. Microcalcificaciones: no detectadas. Invasión linfo-vascular: presente. En 01/06/2015 ecografía de abdomen total (Escanografía Neurológica – Dr. José Julián Valencia C.) Esteatosis hepática. Colelitiasis sin signos de colecistitis. En 02/06/2015 gamagrafía ósea (Clínica Emmsa – Dr. Juan Carlos Ramírez F.) Estudio no sugestivo para lesiones metastasicas. En 05/06/2015 reporte de inmunohistoquimica (REF 60506212 – Laboratorio Echavarría – Dr. Gabriel Gallón J.) Lesión: carcinoma ductal infiltrante. RECEPTORES ESTROGÉNICOS: positividad en más del 90% de las células neoplásicas. RECEPTORES PROGESTAGENOS: positividad en más del 90% de las células neoplásicas. Her 2 neu: negativo (0). Ki-67: índice de proliferación del 10%. En 09/06/2015 rx de tórax (Prodiagnóstico S.A. – Dr. Jaime E. Navea M.) Normal. En 10/06/2015 ecocardiografía (Coraxon – Dr. Iván Rene Rincón) Normal. FE: 55%.

Es evaluada por el Dr. Juan Rafael Mejía en 14/08/2015, quien encuentra una paciente con una masa de 6 cm y compromiso axilar móvil (cT3 cN1 - Estadío IIIA). Se envía para posible quimioterapia neoadyuvante.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 5. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Prazosina, Metformina, Furosemida, Amlodipino, Ácido acetil salicífilico, Atorvastatina, Glibenclamida, Metoprolol, Losartán.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 95 kg. Talla: 154 cm.BSA: 1,92 m2. BMI: 40,1 kg/m2. (Obesidad Mórbida). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesión de 8 cm en mama izquierda, y adenopatías axilares móviles.

Mujer que a sus 79 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 3. Se le establece el diagnóstico en 17/04/2015. Se clasifica como un cT3 cN1 cM0 - Estadío IIIA (evaluada por mastología en 14/08/2015):

Se recomienda quimioterapia con FAC (+ Pegfilgastrim para prevenir la neutropenia febril), seguida por taxano, seguida por cirugía, seguida por radioterapia, seguida por hormonoterapia.