2015091201

Paciente de sexo masculino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con el Dr. X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Manizales y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 16/01/2015.

Con dos meses de tos seca. Se le practicó rayos X de tórax que muestra un franco patrón miliar. Se le practica un TAC que muestra incontables nódulos pulmonares de distribución aleatoria, confluentes de 1 a 10 mm con predominio en los lóbulos superiores, lesión anexial quística derecha en 60 x 43 mm (06/01/2015). Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 329. TSH (U/L): 1.3. CEA (Normal <4): 23. Ca 125 (Normal: <30): 32. Colesterol total (mg/dL:) 235. Triglicéridos (mg/dL): 224. LDL Colesterol (mg/dL): 170. Glicemia (mg/dL): 98. Hemoglobina glicosilada (%): 58. Se le practicó broncoscopia el 07/01/2015 (bajo anestesia general, por desaturación), con bacaf de tiroides. La patología muestra un adenocarcinoma primario de pulmón (TTF1+, Nafsina+, Tiroglobulina-), por comunicación telefónica con la Dra. X. La paciente tiene oxígeno 24 horas al día por desaturación constante, pero es esencialmente asintomática (la tos se resolvió). Regresa en 03/02/2015. Negativa para mutación del EGFR. En 24/01/2015 RM de cráneo: negativa para malignidad.  Regresa en 24/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 06/02/2015. Con mejoría clínica sustancial, con oxigenación mucho mejor, sin tos. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 42.8. Plaquetas (k/mm3): 213. Creatinina (mg/dL); 0.61.  Regresa en 17/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha:  26/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 217. Creatinina (mg/dL); 0.58.  Regresa en 28/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 09/04/2015.  En 24/04/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: persisten múltiple compromiso nodular con incontables, con estabilidad (mínima disminución) al comparar con el previo. Lesión quística anexial izquierda estable. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 262. Creatinina (mg/dL); 0.65.  Regresa en 19/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 30/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 249. Creatinina (mg/dL); 0.64.  Regresa en 30/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 10/06/2015.  Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 263. Creatinina (mg/dL); 0.6. Citoquímico de orina: Negativo para proteinuria.  Regresa en 21/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 01/07/2015. En 18/07/2015 TAC de tórax y abdomen contrastado: mejoría en los nodulos pulmonares. Predominio de lesiones en el lóbulos medio y superior derecho, língula y superior izquierdo. Leucocitos (k/mm3): 6.9. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.64.  Regresa en 11/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 22/07/2015. Citoquímico de orina: negativa para proteinuria. Regresa en 01/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 12/08/2015.  Regresa en 12/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 02/09/2015 . En 10/09/2015 TAC de tórax: con aumento del compromiso pulmonar con diseminación linfangítica, implantes pleurales, derrame pleural derecho, metástasis óseas en columna torácica, especialmente en T1, progresión de la enfermedad.


Con neuropatía periférica, estable
Con dolor torácico.
Medicaciones: metoprolol, amlodipino, hidroclorotiazida, atorvastatina.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 79 kg. Talla: 165 cm.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


Mujer no fumadora de 59 años con adenocarcinoma pulmonar multifocéntrico, establecido en 16/01/2015. Mutación EGFR negativa. Inició quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab) en 06/02/2015. Con muy buena respuesta clínica. Con establidad luego del ciclo 4 de quimioterapia (24/04/2015. Terminó PCB en 21/05/2015, se continúa con Bevacizumab. Sin progresion en 18/07/2015. Progresión pulmonar, pleural y ósea en 12/09/2015:

Se recomienda proceder en varios frentes simultáneos:
1. RM de cráneo para descartar progresión de la enfermedad.
2. Gamagrafía ósea para mejor caracterización del compromiso óseo.
3. Cambio a Pemetrexede (previo uso de ácido fólico y vitamina B12).
4. Solicitud de Nivolumab para acceso expandido.
5. Mutación del ALK/EML4 en especimen tumoral.
6. Se discuten los efectos secundarios de todos los tratamientos, y la paciente y acompañante aceptan (se mencionan mielosupresión, astenia, náusea, pseudoprogresión e inflamación inmunológicamente mediada).
7. Se presentará en junta de decisión multidisciplinaria.



Mauricio Lema Medina
cc 70562071 / RM 92-3101