2015050605

Paciente de sexo masculino, que tiene 76 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Medellín. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Dislipidemia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma próstata, evaluado por vez primera por mí en 29/06/2015.

Paciente de 76 años de edad, remitido por el Dr. X y Dr. X con la siguiente historia “Antecedente de valoración por urología hace 25 años con tacto rectal sospechoso y fue estudiado (Sin biopsia), se descartó CA de próstata. Continuo con seguimientos de PSA menor de 2ng/ml por cuadros de prostatismo se realiza adenomectomía hace 12 años con reporte de patología X) sin malignidad. Continúa con tamizaje PSA en rango de 2ng/ml y hace 18 meses inició con elevación del PSA hasta 4.5ng/ml. Se ordena biopsia. En 20/03/2015 reporte de patología (X) ÁPEX LATERAL DERECHO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. ÁPEX MEDIAL DERECHO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. MEDIAL LATERAL DERECHO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. MEDIA MEDIAL DERECHO: BIOPSIA: HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. BASE LATERAL DERECHO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. BASE MEDIAL DERECHO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. ÁPEX LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. ÁPEX MEDIAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. MEDIAL LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA. ADENOCARCINOMA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 3. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 4. PUNTAJE DE GLEASON: 7. COMPROMISO PERINEURONAL: AUSENTE. PIN DE ALTO GRADO: PRESENTE. COMPROMISO DEL TUMOR EN LA BIOPSIA: 100%. FRAGMENTOS COMPROMETIDOS: 1 DE 3 FRAGMENTOS. MEDIA, MEDIAL IZQUIERDO: BIOPSIA. ADENOCARCINOMA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 3. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 4. PUNTAJE DE GLEASON: 7. COMPROMISO PERINEURONAL: AUSENTE. PIN DE ALTO GRADO: PRESENTE. COMPROMIDO DEL TUMOR EN LA BIOPSIA: 80%. FRAGMENTOS COMPROMETIDOS: 1 DE 3 FRAGMENTOS. BASE LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA. ADENOCARCINOMA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 3. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 3. PUNTAJE DE GLEASON: 6. COMPROMISO PERINEURONAL: AUSENTE. PIN DE ALTO GRADO: PRESENTE. COMPROMISO DEL TUMOR EN LA BIOPSIA: 80%. FRAGMENTOS COMPROMETIDOS: 1 DE 1 FRAGMENTOS. BASE MEDIAL IZQUIERDA: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. En 06/04/2015 gamagrafía ósea (X) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblastica en el momento de la exploración. Es valorado por el Dr. X quien ordena radioterapia con bloqueo hormonal (Bicalutamida + Goserelina)


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 185 cm.BSA: 1,99 m2. BMI: 22,2 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 75kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 76 años se le diagnostica un adenocarcinoma de próstata, Gleason 3+4, con PSA de 4.5, con ppb< 50%, T2c. Se clasifica como un estadío IIB, riesgo intermedio (intermedio bajo según el MSKCC - http://jco.ascopubs.org/content/33/4/301.full). Se le practicó la biopsia en 20/03/2015, y se inició radioterapia con hormonoterapia en 06/2015:

Considero que es muy apropiado el tratamiento propuesto (radioterapia, con 4-6 meses de bloqueo androgénico asociado). Se recomienda continuar con el mismo.

2015062904

Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de hipotiroidismo, hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 29/06/2015.

Paciente de 63 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de cuadrantectomía en mama derecha hace varios años, ahora con masa en mama derecha y dificultad respiratoria. En 11/06/2015 ecografía mamaria (X) MAMA DERECHA: tejido mamario fibroglandular disperso. No hay quistes. Hacia el cuadrante superior externo, se observa masa irregular, hipoecoica, espiculada que mide aproximadamente 32.7 x 18.3 x 35.7mm, se localiza hacia la parte subyacente a la cicatriz postquirúrgica y se extiende hasta la región periareolar y en la parte más posterior, no se puede descartar compromiso de la parte muscular del tórax. Es por recidiva tumoral, está a una profundidad de piel de 8mm. Clips postquirúrgicos en la zona de la masa. En la axila derecha hay un ganglio levemente hipoecoico, con escaso hilio ecogénico, mide 10.7 x 3.6mm, no se descarta compromiso metastásico de éste ganglio. En la axila izquierda hay ganglio con hilio ecogénico, de aspecto residual. En la región supraclavicular izquierda, en la estación IV del cuello, hay dos ganglios hipoecoicos, con escaso hilio ecogénico de 6.6 x 5.5mm y 7 x 4.8mm, no se descarta compromiso mestastasico en estos ganglios. En 14/06/2015 ingresa por urgencias a Clínica Las Américas por cuadro de varios días de evolución de disnea que ha sido progresiva, le realizaron varias semanas EKG donde encuentran hemibloqueo, por lo que ordenan holter pendiente reporte, ecocardio normal con FE: 70% y prueba de esfuerzo submaxima de 74%. En 11/06/2015 le realizan biopsia de pulmón guiada por tomografía. En 13/06/2015 reporte de patología (X) PULMÓN IZQUIERDO, BIOPSIA GUIADA POR TOMOGRAFÍA: los cortes muestran fragmentos de parénquima pulmonar infiltrados por un carcinoma moderadamente diferenciado. Histológicamente es compatible con mama como sitio primario, sin embargo se tramitará orden para realizar coloraciones de inmunohistoquimica. COMPROMISO POR CARCINOMA EN CLASIFICACIÓN. En 18/06/2015 INFORME ADICIONAL: Las células neoplásicas tiñen positivamente y en forma fuerte con el marcador mamoglobina, focalmente con la proteína líquida quística y más del 90% de las células neoplásicas expresan los marcadores receptores de estrógenos y progesterona. El TTF1 es negativo. Este patrón de inmunohistoquimica apoya el diagnóstico de un carcinoma primario de mama, metastásico a pulmón.

En el interrogatorio se aclara que la paciente fue tratada con cuadrantectomía derecha (no hay información adicional), seguido por radioterapia, y quimioterapia con antraciclinas (no recuerda el uso de taxanos), seguido por tamoxifén por 5 años. La cirugía fue en 2000. La paciente dejó de asistir a seguimiento oncológico porque le daba miedo.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de mama
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Con mucha disnea, requiere de oxígeno. Tos y ansiedad. Pérdida de 4 kg de peso.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 58 kg. Talla: 154 cm.BSA: 1,56 m2. BMI: 24,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con masa en la unión de cuadrantes externos de mama, de 4 cm.

Mujer que a sus 63 años se le establece el diagnóstico de metástasis pulmonares por carcinoma de mama, así como recidiva local, cn crisis visceral. Fecha: 13/06/2015. La paciente tuvo historia de cáncer de mama tratada en 2000 con cuadrantectomía, radioterapia, quimioterapia (al menos con antraciclinas) y hormonoterapia con tamoxifén por 5 años:

1. Se discute en extenso.
2. Se le explica la naturaleza de la enfermedad, y su pronóstico.
3. Se recomienda acompañamiento concomitante por psiquiatría. Fue evaluada por el Dr. X
4. Se recomienda la evaluación por mastología. Va a ser evaluada por el Dr. X
5. Se recomienda terminar estadificación con TAC de tórax, abdomen y pelvis, RM de cráneo, gammagrafía ósea.
6. Se recomienda Her2 en especimen tumoral.
7. Como hay crisis visceral, recomiendo iniciar - en forma rápida - con paclitaxel semanal. En caso de que el Her2 sea positivo, se adicionaría Trastuzumab + Pertuzumab.
8. Se le explican los efectos secundarios: alopecia, mielosupresión, náuseas y vómito, dolores articulares, neuropatía periférica.
9. La paciente y sus acompañantes aceptan la propuesta luego de aclararse las dudas.

2015062903

Paciente de sexo femenino, que tiene 80 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Copacabana y residente en Medellín. Con historia de prediabética, , Hipertensión arterial, enfermedad coronariana (stent). Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 06/2000. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 29/06/2015.

Paciente de 79 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En Octubre de 2014 presentó cuadro de neumonía, se realiza tratamiento con buena evolución y en abril presentó cuadro de tos motivo por el cual se realizó rx de tórax y tac de tórax donde se encuentra masa en el lóbulo inferior derecho de unos 3.7cms x 2.8cms espiculado. Se encuentran adenopatías menores de un cms de estación 4 derecho y 7 . Exfumadora. Ordenan PET CT que es realizado en 12/05/2015 en (X.) El pulmón derecho en relación con la lesión en estudio localizada en el segmento lateral del lóbulo inferior, mide 31 x 20mm, en los ejes transverso y anteroposterior, es espiculada, tiene espículas que se dirigen hacia la pleura lateral y hacia la cisura también así como hacia el área mediastinal, se correlaciona con otra lesión de 3.5 medial al anterior, hacia el hilio, probable conglomerado ganglionar, que mide 20mm en su eje mayor. Por delante de la vena cava inferior y posterior al páncreas, de manera muy leve, en relación con algunos pequeños ganglios linfáticos de morfología reactiva de hasta 14mm, muy posiblemente secundarios ó residuales a procesos de pancreatitis previos de la paciente. LESIÓN TUMORAL PRIMARIA YA MENCIONADA, CON AUMENTO ANORMAL DEL METABOLISMO, HACIA EL SEGMENTO APICAL DEL LÓBULO INFERIOR DERECHO, CON ESPÍCULAS QUE SE EXTIENDEN HACIA LA PLEURA LATERAL. NO HAY COMPROMISO DE LA PARED DEL TÓRAX. ADENOPATÍAS EN EL HILIO PULMONAR DERECHO POR EXTENSIÓN GANGLIONAR DEL PRIMARIO PULMONAR ANTERIORMENTE MENCIONADO. NO EXISTE LESIÓN TUMORAL A NIVEL MEDIASTINAL. NO EXISTE COMPROMISO NODULAR PULMONAR TAMPOCO COMPROMISO A DISTANCIA QUE INDIQUE DISEMINACIÓN POR VÍA VASCULAR. COMPROMISO INFLAMATORIO PANSINUTIS. En 21/05/2105 fibrobroncoscopia (X) Variante anatómica hacia el LSD, dos bronquios segmentarios, no hay lesiones endobronquiales visibles, a través del bronquio del segmento superior del LID cepillado, lavado bronquial y biopsias transbronquiales, sangrado leve a moderado que cede con instilación de lidocaína con epinefrina, muestras para microbiología y cepillado. En 22/05/2015 reporte de patología (X) PULMÓN, LÓBULO INFERIOR DERECHO, CEPILLADO BRONQUIAL: PATRÓN CITOLÓGICO BENIGNO. PULMÓN, LAVADO BRONQUIAL, CITOLOGÍA: PATRÓN CITOLÓGICO BENIGNO. PILMÓN, LÓBULO INFERIOR DERECHO, BIOPSIAS TRANSBORNQUIALES: FRAGMENTOS DE TEJIDO PULMONAR NEGATIVOS PARA ATIPIA Y MALIGNIDAD. En 27/05/2015 INFORME ADICIONAL: ZIEHL NEELSEN: negativo para bacilos ácido alcohol resistentes. PLATA METENAMINA: negativa para estructuras micóticas. COLORACIONES DE HISTOQUIMICA NEGATIVAS PARA MICROORGANISMOS. En 03/06/2105 le realizan cirugía por el Dr. X. En 04/06/2015 reporte de patología (X) SEGMENTO DE LÓBULO INFERIOR DERECHO- RESECCIÓN BIOPSIA: COMPROMISO POR CARCINOMA BRONCOGÉNICO DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS QUE REQUIEREN ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA PARA HACER DIAGNÓSTICO DEFINITIVO. BORDE DE SECCIÓN DE PARÉNQUIMA: LIBRE DE TUMOR. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. OTROS HALLAZGOS NO TUMORALES: FIBROSIS POR ANTRACOSIS. GANGLIO LINFÁTICO ESTACIÓN 10, BIOPSIA: SE IDENTIFICAN DOS GANGLIOS LINFÁTICOS UNO DE ELLOS COMPROMETIDO POR CARCINOMA METASTASICO. GANGLIO LINFÁTICO ESTACIÓN 11, BIOPSIA: DE IDENTIFICA UN GANGLIO LINFÁTICO COMPROMETIDO POR CARCINOMA METASTASICO. Creatinina (mg/dL); 0.74.

Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio
Entra a consulta acompañado por: X
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de páncreas (papá). Dos hermanos con cáncer (próstata), hermana y tías con cáncer de mama
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Se siente bien.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 60 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 22, kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 57kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Mujer a la que se le practica una segmentectomía de lóbulo inferior derecho en 22/05/2015 por un carcinoma de células no pequeñas del pulmón. Se clasificó como un pT1b pN1 cM0 - Estadío IIA:

1. Se discute en extenso.
2. Se autoriza para que graben la conversación.
3. Considero que se beneficia de quimioterapia adyuvante y, posiblemente, radioterapia postoperatoria.
4. Se discute con el Dr. XXX quien me clarifica que su estado cardíaco es muy bueno, y que la paciente es totalmente funcional.
5. Se le explica el objetivo del tratamiento es la curación,  pero que esta no puede ser garantizada.
6. Considero que los riesgos de cisplatino son altos por su edad, y reserva renal. Así que recomiendo quimioterapia con paclitaxel + carboplatino.
7. Se explican los efectos secundarios como: alopecia, náuseas, vómito, mielosupresión, astenia, neuropatía periférica.
8. Se explica que la mortalidad por el tratamiento es de aproximadamente 1/500.
9. La paciente y sus acompañantes aceptan, sin objeciones.

2015062902

Paciente de sexo masculino, que tiene 51 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación:X. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Cefalexina (no establecido, que le pasa).  Remitido por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 29/06/2015.

Paciente de 52 años de edad, remitido por el Dr. X., con la siguiente historia “En 20/05/2015 nasofibrolaringoscopia (X) OROFARINGE: hipertrofia de amígdala derecha que compromete orofaringe y polo superior desplazándolo hacia nasofaringe. Resto del examen normal. En 21/05/2015 tac de cuello contrastado (X) La amígdala derecha de encuentra hipertrófica y hay algunas adenopatías vecinas predominantemente yugulodigástricas pero no pasan de 10mm por lo cual son de carácter inespecífico. A nivel submaxilar y sublingual hay unos pequeños ganglios pero no pasan de 6mm. En 11/06/2105 realizan amigdalectomía por el Dr. X. En 18/06/2015 reporte de patología (X) AMÍGDALA DERECHA – AMIGDALECTOMÍA: En los cortes se identifica amígdala con perdida en su arquitectura debido a la presencia de múltiples aglomerados nodulares de linfocitos medianos a pequeños de aspecto aparentemente maduro, los cuales forma abundantes folículos linfoides que tienden a unirse unos con otros. En algunos sectores hay pérdidas en los macrófagos de cuerpos tinginbles. Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad para: CD20, BCL2 y focalmente para CD43, CD20. KI67 muestra bajo índice de proliferación. Hay negatividad para Kappa, Lambda, CD3, Citoqueratina, CD5, CiclinaD1. Pendiente CD23, el cual se ha repetido en 2 oportunidades. LINFOMA FOLICULAR DE BAJO GRADO.

Regresa en 22/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 240. Creatinina (mg/dL); 1.14. LDH (U/L): 173. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 22. Fosfatasas alcalinas (U/L): 67. TSH (U/L): 2.5. T4: 5.89. IgG cuantitativa: 1470. IgM cuantitativa: 99. Glicemia (mg/dL): 93. HIV-, Hepatitis B y C negativos. En 09/07/2015 PET-CT: Negativo para malignidad. Beta 2 micrloglobulina: 1.6 (normal).

 Peso: 76 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,91 m2. BMI: 24,8 kg/m2.

Varón de 51 años, a quien se le diagnostica un linfoma folicular de bajo grado en la amígdala derecha. Se le hace citorreducción quirúrgica en 18/06/2015. Estadío IE:

Se discute en extenso.
Se explica que tiene un buen pronóstico.
Se analizan las opciones.
Se recomienda tratamiento con Rituximab.
Se discuten los efectos secundarios, y el paciente y su esposa lo aceptan.

2015062901

Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Con historia de asma bronquial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 29/06/2015.

Paciente de 53 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia. Seis meses con sangrado, cambios en habito intestinal, tenesmo rectal. En 09/05/2015 le realizan colonoscopia (X.) COLONOSCOPIA: A 6 cm del orificio anal se aprecia una lesión de aspecto neoplásico que compromete toda la circunferencia, con una extensión aproximada de 5cm, exofitica, friable, de bordes irregulares e infiltrados. Se toman biopsias. Hemorroides internas grado I. En 13/05/2015 reporte de patología (X) RECTO (BIOPSIA): En los cortes se identifica mucosa colónica con presencia de lesión neoplásica epitelial maligna, constituida por estructuras glandulares atípicas, las cuales se distribuyen en un patrón infiltrante. No hay angioinvasión evidente. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO, INVASOR. En 10/06/2015 tac de abdomen total contrastado (X) Lo más llamativo es la presencia de una lesión exofistica de aspecto vegetante que ocupa la topografía de la pared lateral izquierda del recto con unos diámetros aproximados de 34 x 19mm, con aparente compromiso de la mucosa la cual posiblemente se relaciona con la lesión neoplásica conocida. Se observan al menos dos adenopatías ubicadas en topografía de las fosa isquiorectal izquierda, la mayor de estas de aproximadamente 16mm de diámetro y la segunda de aproximadamente de 10mm son muy sugestivas de compromiso infiltrativo secundario. Quistes hepáticos simples. Nefrolitiasis bilateral sin componente obstructivo. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 364. CEA (Normal <4): 2.2.

Peso: 58 kg. Talla: 157 cm.BSA: 1,58 m2. BMI: 23,5 kg/m2.

En resumen: A sus 53 años de edad se le diagnostica un adenocarcinoma bien diferenciado de recto (a 6 cm del reborde anal). La fecha del diagnóstico es 13/05/2015. Estudios de extensión sugieren compromiso ganglionar regional. Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. CEA (Normal <4): 2.2.

1. Se discute en extenso.
2. Se le explica la naturaleza, pronóstico y tratamiento de la enfermedad.
3. Se le recomienda tratamiento con intención curativa. Sin embargo, la curación no puede ser garantizada. Se conceptúa que esta se puede obtener en aproximadamente un 60% de las oportunidades con la entidad que ella tiene (y el estadío a la presentación).
4. Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
5. La quimiorradioterapia inicial se recomienda con capecitabina que es superior al fluoruracilo, más conveniente y menos tóxica (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25201358).
6. La cirugía se realiza entre 4-8 semanas después de terminada la quiimiorradioterapia.
7. Posteriormente, se recomienda quimioterapia adyuvante con oxaliplatino + fluoropirimidinas (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22503032).
8. Se discuten los efectos secundarios de la capecitabina que incluyen: astenia, sindrome mano-pie, diarrea, mielosupresión y mucositis.
9. Se explica que la mortalidad por la quimioterapia es muy baja, menos de 1/10.000.
10. La paciente y sus acompañantes aceptan el tratamiento.
11. Se obtiene consentimiento informado.
12. Se remite a radioterapia.

2015062701

Paciente de sexo femenino, que tiene 49 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administradora. Natural de Riohacha y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 27/06/2015.

Paciente de 49 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 14/05/2015 ecografía de mama (X.) Múltiples imágenes nodulares de aspecto solidas de bordes parcialmente definidos, algunas de bordes lobulados como descrito en mama derecha, sospechosas de corresponder a nódulos de tipo neoformativo, plateándose posible proceso neoplásico. Pequeñas formaciones quísticas simples en mama derecha. Se sugiere complementar con mamografía así mismo se sugiere estudio histopatológico de hallazgos descritos. En 25/05/2015 biopsia múltiple de mama derecha (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 27/05/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA CIE (8 DEL RELOJ A 4CM DE LA AREOLA –I): CARCINOMA IN SITU GRADO 2 CON SOSPECHA DE INVASIÓN. GLÁNDULA MAMARIA DERECHA SATÉLITE (8 DEL RELOJ A 4CM DE LA AREOLA –II): CARCINOMA IN SITU DE ALTO GRADO. PAPILOMAS INTRADUCTALES CON HIPERPLASIA EPITELIAL ATIPICA. GLÁNDULA MAMARIA DERECHA (8 DEL RELOJ A 3CM DE LA AREOLA-III): CARCINOMA IN SITU EXTENSO DE ALTO GRADO CON FOCOS DE INVASIÓN. GLÁNDULA MAMARIA DERECHA CIE (8 DEL RELOJ A 2CM DE LA AREOLA –IV): CARCINOMA IN SITU EXTENSO DE ALTO GRADO CON PEQUEÑOS FOCOS DE INVASIÓN. GLÁNDULA MAMARIA DERECHA (8 DEL RELOJ A 1CM DE LA AREOLA –V): CARCINOMA IN SITU DE ALTO GRADO. COMPONENTE INFILTRANTE GRADO 3. GRADO NUCLEAR 3. Se realizaron estudios de inmunohistoquimica así: donde se demuestra que efectivamente existe componente In situ en aproximadamente el 60% de la muestra analizada sin embargo el resto corresponde a componente infiltrante en donde hay carencia de células mioepiteliales demostrada con la P63 y Miosina de cadenas pesadas. RECEPTORES DE ESTROGENOS: intensa reactividad nuclear en el 100% de las células tumorales tanto en el componente In situ como en el componente infiltrante. RECEPTORES DE PROGESTERONA: intensa reactividad nuclear en el 100% de las células. Tanto en el componente In situ como en el componente infiltrante. Ki67: intensa reactividad nuclear aproximadamente el 30% de las células que conforman el componente infiltrante. Her 2: Negativo. Tanto en el componente In Situ con el componente infiltrante. En 29/05/2015 rx de tórax (X) Normal. En 01/06/2015 ecografía abdominal (X) Normal. En 01/06/2015 (X) En la valoración axilar se identificó un ganglio con cortical engrosada de hasta 3.9mm en nivel I. Se realiza biopsia de este ganglio sospechoso. En 02/06/2015 gamagrafía ósea (X) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 03/06/2015 reporte de patología (X) GANGLIO LINFÁTICO AXILA DERECHA: la muestra estudiada en cortes seriados, se observa en medio de tejido necrótico pequeños fragmentos de tejido constituido por estroma fibroso ricamente vesiculosos, notoriamente pleomorficos muchos con nucléolos prominentes. No se observa tejido linfoide residual. COMPROMISO POR CARCINOMA. En 12/06/2015 le realizan mastectomía en X. En 16/06/2015 reporte de patología (X) GANGLIOS LINFÁTICOS: de los ganglios aislados uno de ellos presenta un pequeño de foco de compromiso neoplásico en donde hay desmoplasia del estroma en un área aproximada de 3mm en donde hay células epiteliales poligonales de citoplasma eosinofilico y núcleos densos con núcleolos prominentes y mitosis. No hay extensión extracapsular. El resto de ganglios no muestran compromiso tumoral en ellos se observan folículos linfoides de centros germinales activos y coronas de linfocitos maduros en la periferia. Se solicitan estudios de inmunohistoquimica así: RECEPTORES DE ESTROGENOS: intensa reactividad nuclear en el 100% de las células tumorales infiltrante In-Situ. RECEPTORES DE PROGESTERONA: intensa reactividad nuclear en aproximadamente 50% de las células neoplásicas, tanto en el componente In-Situ como infiltrante. Ki 67: reactividad nuclear en aproximadamente el 30% de las células neoplásicas tanto en el componente infiltrante como In-Situ. Her 2: negativo 1+. P63 y MCP: positiva en el componente In- Situ, sin embargo es de resaltar que además del foco identificado con H&E hay otras zonas que tiene diámetros de aproximadamente 0.8cm en donde hay carencia de células mioepiteliales, hallazgo este que incrementa el tamaño del componente infiltrante descrito previamente. GLÁNDULA MAMARIA DERECHA (MASTECTOMÍA): CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE ALTO GRADO (4 FOCOS), TAMAÑO DE LOS FOCOS ENTRE 0.3 Y 0.8CM PORCENTAJE DE INVASIÓN (APROXIMADAMENTE 20%). COMPONENTE IN-SITU EXTENSO GRADO 2 (PATRÓN CRIBIFORME CON NECROSIS). TAMAÑO DE LA LESIÓN 6 X 5 X 4CM. AUSENCIA DE COMPROMISO LINFOVASCULAR. AUSENCIA DE COMPROMISO PERINEURAL. RESTO DEL TEJIDO MAMARIO: CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES CON ATIPIAS. HIPERPLASIA EPITELIAL ATIPICA. MICROCALCIFICACIONES. MICROQUISTES. MÁRGENES QUIRÚRGICOS LIBRES DE LESIÓN. MÁRGENES DE RESECCIÓN: LIBRES DE LESIÓN EL PROFUNDO A 1CM. LOS DEMÁS A MÁS DE 1.5CM. PIEL DE PEZÓN Y CONDUCTOS GALACTÓFOROS: LIBRES DE LESIÓN. GANGLIOS LINFÁTICOS: COMPROMISO POR CARCINOMA 1/10. TAMAÑO DE LA METASTASIS 3MM. AUSENCIA DE COMPROMISO EXTRACAPSULAR.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Histerectomía (miomatosis)  y 2 cesáreas

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Papá con cáncer de próstata y dos primas paternas con cáncer de mama (menores de 50 años)

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 72 kg. Talla: 163 cm.BSA: 1,78 m2. BMI: 27,1 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 56kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con mastectomía derecha.

Mujer que a sus 49 años se le diagnostica un carcinoma ductal infiltrante grado 3, sobre un fondo de un carcinoma ductal in-situ extenso. La fecha del diagnóstico fue 27/05/2015. Se le practicó una mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar en 11/06/2015. Se encontró un extenso carcinoma ductal in-situ de 4 cm, con múltiples focos de hasta 0.8 cm de carcinoma invasor, con 1 de 10 ganglios comprometidos por metástasis de 0.3 mm, sin compromiso extracapsular. Los receptores hormonales son positivos para estrógeno 100%, progesterona 50%, Her2 negativo, Ki 67: 30%. Se clasifica como un pT1b(m) pN1 cM0 - Estadío IIA:

Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda que sea con antraciclinas y con taxanos. Específicamente, se recomienda Epirrubicina + Ciclofosfamida x 4, seguido por Paclitaxel semanal x12.
Después de quimioterapia, se recomienda hormonoterapia (ie, Tamoxifén por 10 años).
Se ordena ecocardiografía para valorar función miocárdica.
Se explica que la adición de quimioterapia adyuvante incrementa la supervivencia libre de enfermedad, y la supervivencia global. Además, los riesgos, son inferiores al beneficio.
Se discuten los efectos secundarios principales: alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas, vómito.
Se discuten la toxicidad a largo plazo más importantes: cardiopatía (<1%), neoplasias mieloides (<1/1000), neuropatía periférica por paclitxel (<5%).
Se explica que con Epirrubicina se disminuyen los riesgos de cardiotoxicidad al compararla con Doxorrubicina, por ello se recomienda.
Se explica que la adición de fosaprepitant disminuye las náuseas y vómito asociados a quimioterapia en forma sustancial, y por eso es parte esencial del tratamiento.
Considero que la paciente no cumple criterios para requerir radioterapia.
Posteriormente, se considerará la investigación de BRCA1/BRCA2 pues hay historia familiar de cáncer de mama por el lado paterno.

La paciente prefiere que se inicie tratamiento con Paclitaxel semanal, porque vive fuera.

2015062304

Paciente de sexo masculino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doñaX), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SX con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 26/02/2014.

Paciente de 74 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro de un mes de evolución consistente en rinolalia, disfagia y dificultad para respirar, sangrado ocasional al toser, consulta con otorrinolaringólogo el cual encuentra amígdalas grado IV. En 16/01/2014 le realizan fibronasolaringoscopia (X) Hipertrofia severa de amígdalas palatinas. Masa de aspecto linfoide en la nasofaringe. Hipertrofia de amígdalas linguales. Laringitis posterior. Descartar reflujo gastrolaríngeo. Descartar patología linfoide del anillo de Waldeyer. En 20/01/2014 tac de cuello contrastado (X) Masas laterales con osteofitos en los niveles C6 y C6. No hay adenopatías ni lesiones en las glándulas salivares, sin embargo llama la atención crecimiento adenoideo importante para la edad del paciente atípico por lo tanto la enfermedad linfoproliferativa debe ser descartada, esto se observa bilateralmente cerca al piso de la boca en las fosas amigdalinas . Cadenas yugulodigastricas con algunos ganglios reactivos menores de 12 mm. En 10/02/2014 le realizan amigdalectomía en la Xs por el X. En 12/02/2014 reporte de patología (X) Hiperplasia folicular linfoide reactiva, no se observa malignidad. En 13/02/2014 rayos x de tórax (X) Hay Cambios degenerativos de predominio espondilótico de los cuerpos vertebrales y cambios degenerativos artrósicos de la articulación acromioclavicular. En 19/02/2014 ecografía de abdomen total (X) Hígado graso. Colelitiasis sin colecistitis. En 19/02/2013 reporte final de patología (X) AMIGDALAS PALATINAS, AMIGDALECTOMÍA BILATERAL: En ambas amígdalas se observan cambios similares con alteración en su arquitectura con tejido linfoide en algunas zonas de aspecto nodular con folículos grandes, que han perdido sus mantos y otras de apariencia difusa conformadas por células grandes con actividad mitótica prominente. Se realizó estudio de inmunohistoquimica para los marcadores bcl-2, bcl-6, PAX-5, CD3, CD20, CD23, CD10, MUN-1, KI-67 y ciclina D1, observándose positividad de las células de interés para los marcadores CD20, bcl6, CD10 y PAX5 con un índice de proliferación con el ki 67 en las áreas difusas de aproximadamente el 70%. Los marcadores CD3, bcl2, y MUM-1 son negativos en estas mismas células. Con el CD23 se realzan las células dendríticas foliculares. Está pendiente el marcador ciclina D1. Caso interconsultado con el Dr. Javier Rendón patólogo X. Teniendo en cuenta los hallazgos morfológicos e inmunofenotipicos se confirma la presencia en ambas amígdalas de un linfoma B difuso de células grandes con áreas de linfoma folicular grado 3B. COMPROMISO POR LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES CON ÁREAS DE LINFOMA FOLICULAR GRADO 3B.  Regresa en 19/03/2014. En 06/03/2014 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad (SOMA). En 04/03/2014 Aspirado y biopsia de médula ósea: negativo para malignidad. En 06/03/2014 Ecocardiografía: esencialmente normal - fracción de eyección del 60%. Leucocitos (k/mm3): 10.7. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 240. Creatinina (mg/dL); 1.03. LDH (U/L): 84. AST (U/L): 10. ALT (U/L): 10. Beta 2 microglobulina: 3.39 mg/L. VIH y Hepatitis B y C negativos. Regresa en 07/04/2014. Fue remitido a radioterapia, pero tiene dudas sobre los efectos secundarios.  Regresa en 09/07/2014. En 16/06/2014 Terminó radioterapia a cuello con dosis total de 4000 cGy en fracciones de 200 cGy (Erika P. Gallegos).  Regresa en 10/09/2014. En 14/08/2014 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: negativo para malignidad, cálculos de vesícula, enfermedad coronariana importante por calcificaciones (X). Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 37.4. Plaquetas (k/mm3): 217. Creatinina (mg/dL); 0.89. LDH (U/L): 99. TSH (U/L): 4.48. T4: 7.9.  Regresa en 06/02/2015. Regresa en 06/02/2015. En 05/01/2015 TAC de cuello: negativo para malignidad.  Regresa en 26/06/2015. Con un mes de dolor abdominal. En 22/06/2015 RM de columna lumbar que muestra masa paravertebral de 5.8 cm, la altura de L1-2, desplaza el psoas ipsilateral, ganglios paraóarticos. Persistencia de patrón hematopoyètico medular. Se recomiendan TAC. En 25/06/2015 Colonoscopia: normal. En 24/06/2015 TAC de abdomen y pelvis contrastado: Lesión paravertebral derecha a nivle de L1-L2 de 5.5 cm, adenopatías para-aórticas de hasta 28 mm. Imágenes ganglionares en mesenterio de hasta 23 mm. Esplenomegalia 136 mm. Lesión subpleural basal izquiera de 15 mm. En 24/06/2015 TAC de cuello: imàgenes ganglionares de hasta 15 mm en los nivels 1b y 3 de cuello. En 22/06/2015 Endoscopia digestiva superior: esofagitis pèptica leve distal. Pangastritis eritematosa con componente folicular. Leucocitos (k/mm3): 12. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 267. Creatinina (mg/dL); 1.08. LDH (U/L): 110. TSH (U/L): 6.1. Colesterol total (mg/dL:) 71. Triglicéridos (mg/dL): 63. LDL Colesterol (mg/dL): 37. HDL Colesterol (mg/dL): 21. Glicemia (mg/dL): 129. Hemoglobina glicosilada (%): 6.53. En 27/05/2015 stent a la descendente anterior.


Con pérdida de peso.
Dolor abdominal.
Dolor en miembro inferior izquierdo.
Hiporexia.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 178 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


OPINIÓN:
VARÓN DE 74 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES FENOTIPO B, SOBRE UN TRANSFONDO DE LINFOMA FOLICULAR GRADO 3B EN AMÍGDALAS PALATINAS EN 19/02/2014 - ESTADÍO IE. ESTADIFICACIÓN Y  RIESGO IPI BAJO RIESGO PARA LINFOMA FOLICULAR Y DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN 16/06/2014 CON DOSIS TOTAL DE 4000 cGy A CUELLO. EN 24/06/2015 TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO: LESIÓN PARAVERTEBRAL DERECHA A NIVLE DE L1-L2 DE 5.5 CM, ADENOPATÍAS PARA-AÓRTICAS DE HASTA 28 MM. IMÁGENES GANGLIONARES EN MESENTERIO DE HASTA 23 MM. ESPLENOMEGALIA 136 MM. LESIÓN SUBPLEURAL BASAL IZQUIERA DE 15 MM. EN 24/06/2015 TAC DE CUELLO: IMÀGENES GANGLIONARES DE HASTA 15 MM EN LOS NIVELS 1B Y 3 DE CUELLO. RECAÍDA ypIVB:

Se discute en extenso.
1. Considero que se trata de una recidiva tumoral, ypIVB.
2. No considero que se requiera de nueva biopsia, pues el patrón es altamente congruente con la histología inicial.
3. Se requiere de quimioterapia con R-CHOP.
4. Se explica que la probabilidad de curación es del orden del 30%, de control a mediano plazo del 70%, y de mortalidad por el tratamiento de aproximadamente 5%.
5. Se explica que no hay alternativa razonable al tratamiento que tenga alguna probabilidad de controlar la enfermedad.
6. Se explican los efectos secundarios: caída del cabello, náuseas, vómito, debilidad, disminución de las defensas, estreñimiento, riesgo de infecciones, daño al corazón. El paciente y familia los entienden, y aceptan.
7. Se obtiene consentimiento informado.
8. La propuesta de tratamiento es R-CHOP x6-8, seguido por Rituximab de mantenimiento.
9. Se ordena ecocardiografía.

Consentimiento informado firmado el 26/06/2015

2015062603

Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Envigado y residente en Medellín. Con historia de depresión (Zopiclona, Relmar), hipotiroidismo (Synthroid). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/06/2015.

Paciente remitida por X.

Paciente de 57 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “En 04/05/2015 mamografía (X) Se demuestra lesión lobulada irregular espiculada de localización retroareolar profunda en la mama izquierda, se insinúan algunas calcificaciones, lesión BI-RADS 5 que requiere confirmación histológica, puede hacerse mediante ultrasonido en caso de que sea visible por dicho método ó mediante estereotaxia. Se demuestran nódulos, principalmente en la mama derecha, predominantemente ovalados, ya conocidos en estudio mamográfico previo y de comportamiento benigno. Calcificaciones redondas y esféricas benignas. BIRADS 5. En 04/06/2015 le realizan biopsia estereotáxica (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 12/06/2015 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA, REGIÓN RETROAREOLAR, BIOPSIA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO 3 DE NOTTINGHAM (SCORE 9/9). GRADO NUCLEAR: 3. PORCENTAJE DE FORMACIÓN DE TÚBULOS: MENOR DEL 5% (3 PUNTOS). CONTEO MITÓTICO: HASTA MITOSIS POR 10 CAMPOS DE GRAN AUMENTO (3 PUNTOS). FOCO TUMORAL MAYOR: 9MM. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. CARCINOMA DUCTAL IN SITU PRESENTE. PATRÓN SÓLIDO. GRADO NUCLEAR:2 NECROSIS: AUSENTE. Los receptores hormonales son positivos para receptores de estrógeno (70%), negativo para progesterona, Ki 67+ del 36% en conteo de 500 células, Her2 indeterminado (X). Ecostress con dobutamina negativo para isquema, con fracción de eyección del 55% (basal), en 12/06/2015.

Regresa en 27/08/2015. Se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar (por ganglio centinela positivo) en 11/08/2015. Se encontró un carcinoma de mama - ductal infiltrante, grado 3, Ki 67 del 36%, receptores de estrógeno+ (70%), receptores de progesterona negativos, Her2 negativo por FISH , Se clasificación pT1c pN1bii cM0 - Estadío IIA. TAC de tórax negativo para metátasis.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 71 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,74 m2. BMI: 27,7 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. No palpo ninguna anormalidad.

Mujer que a sus 57 años de edad se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar (por ganglio centinela positivo) en 11/08/2015. Se encontró un carcinoma de mama - ductal infiltrante, grado 3, Ki 67 del 36%, receptores de estrógeno+ (70%), receptores de progesterona negativos, Her2 negativo por FISH. Se clasificación pT1c pN1bii cM0 - Estadío IIA:

Se recomienda adyuvancia con antraciclinas (EC) y taxanos (paclitaxel), radioterapia y hormonoterapia (anastrozol).

2015062602

Paciente de sexo femenino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluada por vez primera por mí en 26/06/2015.

Paciente de 73 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de carcinoma de tiroides en 2011, le realizan terapia con yodo radioactivo, ordenan tratamiento oral, en seguimiento en 02/07/2014 en gamagrafía realizada encuentran ausencia de tiroides residual y de metástasis yodocaptantes. En 10/03/2015 le realizan ecografía de cuello (X) Ausencia quirúrgica de la glándula tiroides. En su topografía no hay masas. En el nivel IIA del lado derecho se observan adenopatías de 13 x 7mm, 11 x 7mm, 11 x 6mm con disminución de su hilio graso. En el nivel IIA izquierdo adenomegalias de 22 x 9mm conservando su hilio graso. Se recomienda por lo tanto Bacaf de algunas de estas adenopatías. Se observan múltiples ganglios linfáticos de menor tamaño tanto en niveles derechos como izquierdos. En 31/03/2015 le realizan biopsia. En 07/04/2015 reporte (X) GANGLIO GRUPO II DERECHO (CITOLOGÍA POR ASPIRADO): Sobre fondo hemorrágico se observa extendido hipercelular, constituido por población linfoide polimorfa, la mayoría de aspecto maduro. No se observan criterios de malignidad en el material estudiado. Los hallazgos citológicos encontrados en esta muestra son compatibles con una linfadenopatía reactiva. Se debe hacer correlación clínica. En 28/05/2015 PET-CT (X) Los campos pulmonares, en relación con múltiples lesiones nodulares la mayoría subcentimétricas que se distribuyen en ambos campos pulmonares las mayores localizadas en el lóbulo medio de 10 x 11mm, el resto de lesiones nodulares pulmonares presentan menor tamaño y metabolismo, son múltiples. Son de predominio derecho. En el cuello no hay evidencia de masas. Vía aérea permeable. Ausencia quirúrgica de la tiroides. En el mediastino se observa aorta ateromatosa y alongada en su cayado. Hay pequeños ganglios precarinales. En el parénquima pulmonar además de las lesiones descritas en las imágenes del PET son evidentes áreas de mayor densidad basales bilaterales que se relacionan con atelectasias subsegmentarias y algunas pequeñas bulas. No hay derrame pleural ni consolidación del espacio aéreo. En las imágenes obtenidas en el abdomen se observa hígado de forma y tamaño normal sin evidencia de lesiones focales. Vía biliar normal. Vesícula sin alteraciones. Páncreas y bazo normales. Se anota calcificación periférica de bazo. Riñones funcionando adecuadamente. Aorta ateromatosa. Vísceras huecas visibles normales. Útero normal. Vejiga parcialmente distendida. Adenopatías inguinales bilaterales más evidentes derechas. Las múltiples lesiones nodulares pulmonares con aumento anormal en el metabolismo, en relación con actividad del primario conocido. Responsable de la elevación de la tiroglobulina (incremento a 22 - progresivo).

Mujer 73 años que viene en 06/2015 con historia de tiroidectomía por carcinoma de tiroides en 13/09/2011, seguido por terapia con yodo radiactivo (no disponible patología, estadío, ni cirugía). Con adenopatías en cuello en 03/2015. Biopsia negativa. PET CT positivo con múltiples lesiones pulmonares bilaterales de hasta 11 mm:

Se discute en extenso. No está claro el diagnóstico histológico, y sin él no se puede hacer recomendación terapéutica. Se requiere:
1. El estudio histológico definitivo de la cirugía incial.
2. Establecer si las lesiones pulmonares corresponden, o no, a metástasis por carcinoma de tiroides. Se remite a cirugía de tórax para obtener la corroboración histológica.
3. Como tiene anosmia y disgeusia, se recomienda una RM contrastada de cráneo.
4. En caso de que se documente recidiva de su carcinoma de tiroides, se recomendaría nueva yodoablación.

2015062601

Paciente de sexo masculino, que tiene 48 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 26/06/2015.

Paciente de 48 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Constipación, rectorragia de un año de evolución por lo cual le ordenaron colonoscopia practicada en 05/05/2015 (X) Se examina hasta el ciego, encontrando la luz, mucosa, motilidad y distensibilidad de este, ciego, colon ascendente, transverso, colon descendente y sigmoides de características endoscópicas normales. Se aprecia lesión exofitica ulcerada de bordes con aspecto infiltrativo que compromete la pared posterior del recto desde las 6 hasta los 12cm del margen anal (biopsias) Canal de aspecto normal. Lesión exofitica de aspecto neoplásico del recto medio y superior. En 07/05/2015 reporte de patología (X) COLON: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas con núcleos longados, hipercromaticos, estratificados, focalmente con pérdida de la polaridad y formación de nódulos sólidos e incremento en el número de mitosis, algunas atípicas. Lo observado corresponde a un adenocarcinoma moderadamente diferenciado. En 21/05/2015 tac de abdomen total contrastado (X) El hallazgo más significativo en el presente estudio está dado por engrosamiento concéntrico del tercio medio y superior del recto, con mayor compromiso de la pared posterior la cual alcanza un espesor aproximado de 21 mm, con discreta estriación de la grasa adyacente (espacio presacro) y adelgazamiento de la luz del recto a este nivel el cual compromete una longitud aproximada de 47mm hacia su aspecto superior, correlacionándose con la lesión descrita en el estudio colonoscópico. Demuestra realce significativo entre las fases simples y contrastada. Engrosamiento concéntrico descrito en el recto de apariencia neoplásica. Correlacionar con el resultado histológico de las biopsias obtenidas. Se clasifica como un pT4a cN0 cM0 - estadío IIB. No trae CEA basal.

Opinión:
Varón que a sus 48 años de edad se le establece el diagnóstico de una adenocarcinoma pobremente diferenciado de recto (a 6 cm del reborde anal). Fecha del diagnóstico en 05/05/2015. Se clasifica como un pT4a cN0 cM0 - estadío IIB. No trae CEA basal: Se recomienda quimiorradioterapia preoperatoria con capecitabina, seguido por cirugía (idelamente, preservadora de esfínter), seguido por quimioterapia adyuvante basada en fluoropirimidinas.

2015062301

Paciente de sexo masculino, que tiene 58 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, hemocromatosis tratada con flebotomías. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Tumor de cuello, evaluado por vez primera por mí en 26/11/2012.

Paciente de 58 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia "09/05/2012 ecografía de tiroides (X) Fue remitido para biopsia de ganglio cervical izquierdo en la zona IV dirigida por ecografía. Reexaminando el paciente y observando los estudios ecográficos previos evidentemente hacia la zona III y IV del cuello se identifican por lo menos 2 imágenes ganglionares aunque pequeño preservan su hilio graso y su eje corto no supera los 5mm lo que no se considera de rango adenomegálico significativo. Lo anterior asociado a que la sintomatología es dolorosa estamos probablemente en presencia de un ganglio inflamatorio reactivo al trastorno de inflamación regional cuyo origen no se logra especificar en el presente estudio. Los ganglios significativos deben superar 11/2cm en su eje corto para ser apto para estudio histológico por lo cual el seguimiento por imágenes está indicado. Otra imagen que da aspecto de ganglio de proyección intramuscular se advierte en el contorno anterior del músculo esternocleoidomastoideo, tiene en eje corto de 4.9mm y se asocia más al área sintomática del paciente. Por lo anterior se recomienda un seguimiento imagenológico en el corto plazo para definir la necesidad de biopsia. 13/06/2012 rx de tórax (X) Normal. 12/09/2012 biopsia de ganglio cervical. 25/09/2012 reporte de patología (X) GANGLIOS CERVICALES - RESECCION BIOPSIA: los cortes histológicos muestran compromiso por neoplasia maligna, constituida por células pleomórficas, en áreas de aspecto epiteloide con nucléolo prominente y en otras áreas de aspecto fusocelular, el citoplasma es amplio eosinófilo. Dicha lesión infiltra el tejido muscular adyacente. El tejido linfoide representado es mínimo. COMPROMISO POR NEOPLASIA MALIGNA MAL DIFERENCIADA. Se solicitan marcadores de inmunohistoquimica. 01/10/2012 ecografía de tejidos blandos (X) Se practica la valoración ecográfica de los tejidos blandos del cuello con transductor lineal de 10Mhz. Se observan los lóbulos tiroideos de morfología y tamaño normal, el derecho es de 39 x 11 x 15mms, de contorno regular, un patrón acústico homogéneo sin evidencia de nódulos sólidos, quistes ni calcificaciones. El lóbulo tiroideo izquierdo es de 35 x 13 x 14mms, presenta un nódulo isoecogénico en el polo inferior de aproximadamente unos 7.6mms de diámetro. Se visualiza el istmo tiroideo de morfología y tamaño y no es posible visualizar en forma adecuada las estructuras por debajo de la horquilla esternal. Glándulas salivares, sub-linguales, sub-maxilares y parótidas de morfología, tamaño y aspecto ecográfico normal sin evidencia de nódulos sólidos, quistes ni calcificaciones. Se evalúan cadenas ganglionares identificándose en la cadena ganglionar cervical anterior en su tercio medio adenomegalia de 27mms, de longitud x 5mms, de espesor y un diámetro transversal de 10mms. Conserva el hilio ecogénico graso y engrosamiento homogéneo de la corteza. No se observan otras adenopatías. Las demás estructuras ganglionares pequeñas. 01/10/2012 ecografía de abdomen total (X) Hay alteración en la ecotextura hepática observándose en el lóbulo izquierdo en su región antero-inferior masa hiper-ecogenica de contornos circunscritos cuyo diámetro mayor alcanza aproximadamente los 26mms, sin que se logre definir la presencia de otros nódulos hepáticos. 09/10/2012 fibronasolaringoscopia (X) Pequeña cresta septal derecha. Laringitis crónica inespecífica. Signos de reflujo gastrolaríngeo. No se encuentran lesiones sospechosas de malignidad en vía aérea superior. 16/10/2012 INFORME ADICIONAL: se realizaron estudios de inmunohistoquimica para vimentina, actina de músculo liso, Ki 67 y desmina en ésta institución y CD 68 en el Hospital Pablo Tobón U, los cuales arrojan los siguientes resultados. VIMENTINA: POSITIVO. ACTINA DE MUSCULO LISO, DESMINA Y CD68: NEGATIVOS. Ki-67, INDICE DE PROLIFERACION: ESTIMADO DEL 15%. Teniendo en cuenta los hallazgos de la hematoxilina eosina y los resultados de las coloraciones de inmunhistoquimica se puede decir que se trata de una proliferación fusocelular atípica, que plantea como posibles opciones diagnósticas un proceso reactivo de tipo miositis proliferativa vs un proceso neoplásico. Para confirmar dicho diagnóstico se enviará el caso a interconsulta con el Dr. Fletcher. Caso revisado en conjunto con la Dra. Carolina Echeverri y con el Dr. Alfredo Martelo. 07/11/2012 INFORME ADICIONAL. INTERCONSULTA DR. FLETCHER: debido a la complejidad del caso, se envió a interconsulta con el Dr. Fletcher, quien opina que se trata de una neoplasia infiltrativa de células fusiformes, presente dentro del músculo esquelético, constituida por células francamente atípicas, de núcleos hipercromáticos y citoplasma anfofílico. En algunas áreas dichas células tienen un núcleo vesicular con prominente nucléolo altamente sospechosas de melanoma, sin embargo las coloraciones para S100, MART-1, HMB45 y MITF son negativas. Adicionalmente las coloraciones de CD34, desmina, proteína glial fribilar, pan-keratina, CM 5.2y LCA son también negativas. En éste contexto considera que se trata de una NEOPLASIA MALIGNA DE CELULAS FUSOCELULARES. Teniendo en cuenta las características de la lesión esta no encaja en ningún tipo específico de sarcoma y es muy difícil asegurar si se trata de un inmunofenotipo aberrante de una metástasis de melanoma ó carcinoma. Se sugiere la resección completa de la lesión para su clasificación definitiva.  Regresa en 11/12/2012. En 06/12/2012 Gammagrafía ósea: Cambios inflamatorios en las articulaciones del hombro, muñecas y manos (X). El TAC muestra nódulo en istmo tiroideo que requiere de ecografía tiroidea, y adenopatía cervical izquiera en el nivel 3 única que ha perdido su hilio graso y su configuración reniforme dee 23 x 14 mm. Se recomienda BACAF ecodirigida. Lesión hepática densa en el segmento II de 3.2 cm. Se recomienda RM contrastada de abdomen. Regresa en 22/06/2015. En 19/06/2015 RM de cuello: adenopatía de 14 x 11 mm a nivel ganglionar del cuello izquierdo. Fue evaluado por el Dr. Carlos Simón Duque quien la va a operar.

20150623Staff

1. VARÓN DE 44 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN SARCOMA DE EWING DEL HUESO ILÍACO  IZQUIERDO EN 21/02/2014 - cT2 cN0 cM0 - GRADO 4 - ESTADÍO IIB. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CO VAC (VINCRISTINA + DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA), E IE (IFOSFAMIDA / ETOPÓSIDO). RESPUESTA PARCIAL EN 09/06/2014. TERMINA NEOADYUVANCIA EN 06/2014.. RESECCIÓN COMPLETA DEL TUMOR R0 EN 24/07/2014, CON NECROSIS DEL 90%. INICIÓ ADYUVANCIA CON IE ALTERNANDO CON VAC EN 09/09/2014. TERMINÓ ADYUVANCIA EN 11/2014. SE LE RESECA METÁSTASIS PULMONAR EN 05/06/2015:1. Se recomienda practicar PET-CT y RM de cráneo para estadificar. 2. Se recomienda proceder con quimioterapia con Irinotecán + Temozolomida por 4-6 meses (Enlace), seguida por conslidación con autotrasplante. (Caso 1)

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

2. T1cN0M0 mama de 39 años, Luminal A. Pendiente Oncotype para adyuvancia. Mamá con cáncer de mama a los 49 años. Se le ordena BRCA1/BRCA2 (Caso 2)

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

3. Paciente que tiene 77 años en 06/2015 con la siguiente historia: Mastectomía radical izquierda en 09/1992, histología y estadío desconocidos. Posteriormente recibió quimioterapia adyuvante con antraciclinas. Recaída axilar contralateral en 2007, Her2+, tratada con vaciamiento ganglionar y radioterapia. Recibe Trastuzumab + Docetaxel, seguido por trastuzumab hasta 11/2012. Recaída mediastinal, cervical, pulmonar, hígado en 05/2013. Se trata con Trastuzumab + Letrozol. Se le practica vaciamiento en cuello izquierdo en 11/2013, se suspende el letrozol, y se adiciona lapatinib al trastuzumab. Progresión en 03/2015 en tejidos blandos, pleura y derrame pleural izquierdo. Se le adiciona Exemestano al trastuzumab en 05/2015 (todo lo anterior, extrainstitucional). Se propone continuar con Trastuzumab + Exemastano, y evaluar respuesta (Caso 3).

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

4. Mujer que a sus 72 años se le realiza cuadrantectomía con ganglio centinela en 19/12/2014 por un carcinoma ductal infiltrante grado 1, Ki 67 3-5%, Her2 negativo, RH+. Se clasifica como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA. Tratada posteriormente con radioterapia y tamoxifén. Evaluada por vez primera por oncología en 13/06/2015. Se recomienda continuar con Tamoxifén. No se recomienda prueba genómica, ni quimioterapia adyuvante por la cronología de la evaluación (Caso 4).

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

5. Varón de 64 años con resección R1 de GIST de duodeno de 12 cm, con 8 mitosis por CAP, en 25/05/2014. Con recidiva hepática y subhepática. Se recomienda citorreducción máxima, seguida por imatinib (Caso 5).

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

6. Mujer de 52 años, Paciente con cáncer de mama Her2 negativo, RH+, metastásico (diagnóstico 05/2010). Recibió antraciclinas, taxanos, radioterapia craneana, radiocirugía robótica para lesiones cerebrales en 11/2013. Ahora con progresión en el cerebro, no susceptible a nueva radiocirugía. Se propone Ixabepilona + Capecitabina (Caso 6)

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

7. 72 años, mujer, CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELITUS TIPO 2, VÉRTIGO. SE LE DIAGNOSTICA ADENOCARCINOMA PULMÓN CON METÁSTASIS PULMONARES, ÓSEAS Y RENALES. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL + BEVACIZUMAB + IBANDRONATO EN 02/02/2011, CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/03/2011. INICIÓ PEMETREXED EN 14/04/2011. INICIÓ ERLOTINIB EN 06/2011 CON EXCELENTE RESPUESTA CLÍNICA. CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA GRADO 2 EN 29/12/2011. CON SINDROME MENTAL ORGÁNICO LUEGO DE PREGABALINA (12/2011, REPORTADO). EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA): ENFERMEDAD ESTABLE CON ERLOTINIB: EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA). NEFRECTOMIA RADICAL POR CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES EN 23/10/2014 (9 CM, CON COMPROMISO DE LA CÁPSULA, SIN SOBREPASARLA). CON PROGRESIÓN POR IMÁGENES DOCUMENTADA EN 23/06/2015: Se debe considerar anti EGFR de segunda generación, ie Afatinib. Se iniciarán trámites para vital no disponible. (Caso 7)

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante. Como la obtención del Afatinib puede ser difícil, como alternativa se propone cambiar a Gefitinib basado en estudios que demuestra actividad con el switch de Erlotinib a Gefitinib (enlace)

8. Varón que en 25/09/2012 (a sus 58 años de edad) se le practicó vaciamiento de cuello por un tumor fusocelular, Ki67: 15%, vimentina+, y negativo para otros marcadores (actina de músculo liso, desmina, CD68, S100, MART-1, HMB-45, MTF, CD34, Proteína glial fibrilar, Pan-Keratina, CM 5.2 y antígeno común leucocitario). Caso consultado al Dr. Cristopher Fletcher en el MGH de Boston: neoplasia maligna de células fusocelulares. Ahora con nuevas masas en el mismo sitio (Caso 8). Se propone nueva resección, con biopsia, y estudios geneticos (análisis extenso de mutaciones).

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

Asistieron
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastologia
Tania Lozano MD, Radiología
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Luján, MD, Oncología clínica
José Julián Acevedo, MD, Médico de apoyo servicio oncología, SOMA

2015061901

Paciente de sexo femenino, que tiene 40 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de disautonomía, asma, migraña (topiramato). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Astonín.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/05/2015.

Paciente de 39 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 20/04/2015 mamografía y Ecografía mamaria (X) Hallazgos mamográficos: Coincidiendo con anormalidad palpable hacia los cuadrantes superoexternos de la mama izquierda en los planos posteriores se observa una masa de contornos irregulares que persiste en la proyección adicional. Hallazgos ecográficos: Calcificaciones bilaterales, hallazgo benigno. Masa irregular en la mama izquierda, altamente sospechosa para la cual se sugiere biopsia trucut bajo guía ecográfica. Asimetría derecha, hallazgo negativo para malignidad. Cúmulo de microcalcificaciones en la mama izquierda, para el cual se sugiere biopsia trucut bajo guía estereotáxica. Quiste simple en mama izquierda, hallazgo benigno. BIRADS 4. Altamente sospechoso de malignidad. En 24/04/2015 biopsia trucut ecodirigida (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 27/04/2015 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATRÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR: 2. Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad fuerte y difusa para receptores de estrógenos y progesterona. (Allred 8). Ki67: 10%. HER 2 NEU: negativo. En 27/04/2015 biopsia estereotáxica (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 28/04/2015 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO CON MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: NECROSIS GRASA. NO SE OBSERVAN MICROCALCIFICACIONES. SENO IZQUIERDO SIN MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: FOCO DE ADENOCARCINOMA DUCTAL IN SITU. GRADO NUCLEAR 2. En 07/05/2015 Tac de abdomen y pelvis contrastado (X) Normal. En 06/05/2015 Tac de tórax contrastado (X)Normal. Gammagrafía ósea: múltiples fracturas costales.  Examinada por el Dr. X quien encuentra una lesión de 3 x 2 cm. Para cirugía en 15/05/2015. Regresa en 19/06/2015 luego de mastectomía izquierda (bilateral) con ganlio centinela en 15/05/2015. Se encontró un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 25%, RH+ (100% para estrógenos y progesterona), pT1c (2 cm) pN0(sn) (X).

Peso 60 kg, Talla 171.
Cardiopulmonar: normal.
Con mastectomía bilateral con muy buen resultado cosmético.

Mujer que a sus 39 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 10%, Her2-, RH+. La fecha del diagnóstico es 24/04/2015. Se clasifica como un cT1a cN0 cM0.  en 19/06/2015 luego de mastectomía bilateral con ganlio centinela en 15/05/2015. Se encontró un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 25%, RH+ (100% para estrógenos y progesterona), pT1c (2 cm) pN0(sn) - Estadío IA:

Está pendiente el OncotypeDx, que ya está en proceso.
La paciente tiene su mamá con cáncer de mama (diagnosticado a sus 49 años). Ahora, ella tiene cáncer de mama a los 39 años. Claramente, hay un riesgo ALTO de que haya mutación del BRCA1/BRCA2. Se necesita establecerlo, puesto que tiene implicaciones para su pronóstico y manejo ulterior (ie, ooforectomía profiláctica). Se ordena.

2015061702

Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jornalero. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 17/06/2015.

Paciente masculino de 63 años de edad, residente en el municipio de X, casado, católico, diestro. Refiere cuadro clínico de aproximadamente 2 años de evolución consistente en diarrea, dolor abdominal inferior, pérdida marcada de peso (aproximadamente 20 a 25 kg), se realizó colonoscopia el 21/05/2015 que reportó una tumoración vegetante nodular a nivel del recto, que ocupa toda la circunferencia, produciendo obstrucción casi total, por lo que es remitido a la clínica SOMA: Es evaluado por cirugía general (X), solicitó TAC de tórax, abdomen y pelvis (21/05/2015 SOMA) que reportó mediastino, parénquima pulmonar normal, sin adenopatías ni lesioens metastásicas, sólo refuerzo de la trama broncopulmonar que sugiere EPOC, en abdomen se identifican metástasis hepáticas de baja densidad con realce periférico, la lesión de mayor tamaño localizada en el segmento VI a nivel subcapsular tiene un diametro de 4cm. Otra pequeña de 10mm en el segmento V y una tercera lesión de 15mm en el segmento VII cerca a la vena hepática derecha, por ultimo una lesión probablemente metastásica de 5 a 8mm en segmento II. Otras lesiones pequeñas no pueden ser descartadas. Vesícula biliar y vía biliar sin dilatación. Ligera hepatomegalia. No observo anormalidades en el bazo, los riñones, el retroperitoneo o a nivel de la aorta. Las suprarrenales sin masas, sin embargo se aprecia en la region gastroesofagica cerca al diafragma una masa de aproximadamente 3.8cm la cual puede corresponder a adenopatia en el ligamento gastrohepático o la región gastroesofágica. El páncreas de aspecto normal. Distensión del marco cólico con gran cantidad de materia fecal en el interior lo cual parece estar relacionado con un cuadro suboclusivo. En la union del rectosigmoides se observa una masa infiltrante, concéntrica de tipo tumoral con filtración de la grasa de la serosa intestinal. Esta lesion tiene una longitud de 7.5 a 8cm y corresponde al primario o carcinoma colorrectal. Vejiga rechazada en un plano anterior. No hay evidencia de hidronefrosis. La ventana ósea demostró cambios espondiloartrósicos degenerativos extensos. En las reconstrucciones sagitales se puede definir el compromiso de la serosa de la región pélvica adyacente al sigmoides y posiblemente el compromiso de la pared vesical. Estenosis del sigmoides distal en estas imágenes. Conclusión: Carcinoma de sigmoides con infiltración pericolónica y posiblemente de la vejiga. Metástasis hepáticas múltiples. Distensión del colon probablemente por suboclusión intestinal. ACE (21/05/2015) 11 ng/ml. Reporte de patología: Recto: Algunos de los fragmentos enviados para estudio queda representada una neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras glandulares de variable tamaño revestidas por epitelio estratificado. Algunas de las glándulas se adosan espalda a espalda y adoptan patrón cribiforme. Compatible con adenocarcinoma bien diferenciado. El paciente prsentó varios episodios de rectorragia no anemizante, no requirió transfusiones, se llevó a colocación de colostomía el 26/05/2015 con buena evolución postoperatoria, se dio de alta el 28/05/2015. Depuración de creatinina 82 ml/min, Hb 11.6, albúmina 2.8.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: SI. Hipertensión arterial: NO.
ECOG 2. Pérdida de 25 kg de peso, hematoquecia, hiporexia profunda.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 35 kg. Talla: 163 cm.BSA: 1,31 m2. BMI: 13,2 kg/m2. (Desnutrición proteico calórica severa). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 59kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Colostomía derivativa. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón de 63 años con diagnóstico de adenocarcinoma bien diferenciado de recto, establecido en 05/11/2015. Se clasifica como un cT4b cN2b cM1a (hígado). Se le practica colostomía derivativa. Paciente con sangrado activo, status del RAS desconocido:

Se discute en extenso.
1. El paciente manifiesta no desear saber sobre su enfermedad. Se le explican entonces las opciones de tratamiento. Su hija Paola si conoce bien la enfermedad.
2. Las opciones son quimioterapia con intención paliativa, o manejo paliativo sin quimioterapia (cuidados al final de la vida).
3. El paciente desea tratamiento para su condición.
4. Se le explican los efectos secundarios del protocolo propuesto que incluyen diarrea, caída de cabello, mucositis, disminución de las defensas, infección, debilidad, dolor abdominal.
5. Se le explica que existe mortalidad de aproximadamente 10% por el tratamiento.
6. El objetivo del tratamiento es prolongar el tiempo y la calidad de vida.
7. Se recomienda quimioterapia con FLIRI.
8. No considero que el paciente tenga las condiciones de higiene personal necesarias para manejar un acceso venoso tipo PICC.9. No es candidato a Bevacizumab por sangrado activo
10. Se solicita mutación del RAS extendido.
10. Se firma consentimiento informado.

2015061701

Paciente de sexo femenino, que tiene 76 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 17/06/2015.

Paciente de 76 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “AP: diabetes mellitus 2. Le realizan estudio por anemia encontrada después de crisis con pérdida del sentido y sensación de fatiga, se le encontró hemoglobina de 10 lo que motivó a estudio de sangre oculta en heces que fue positiva. En 18/03/2015 colonoscopia (X) Pólipos: si. Descripción: 12mm adenomatoso, base amplia, en ascendente, 1,4cm de la lesión cecal. Tumor: Si. Tipo de tumor: Polipoide. Descripción: friable, ocupando el ciego, debajo de válvula ileocecal. Divertículos: sí. Segmentos comprometidos: colon descendente y sigmoide. Lesión polipoidea cecal. Pólipo en ascendente. Diverticulosis coli. En 18/03/2015 endoscopia (X) Esofagitis leve. Hernia hiatal. Pangastritis eritematosa. En 19/03/2015 reporte de patología (X.) ESTÓMAGO: gastritis crónica activa moderada. Zonas de atrofia. Metaplasia intestinal completa focal. Focos de displasia de bajo grado. Helicobacter pylori: abundante. En 19/03/2015 reporte de patología (X) COLON: adenocarcinoma mal diferenciado. Lesión tumoral ulcerada constituida por glándulas pleomorficas, revestidas por epitelio anaplasico mal diferenciado. En 24/03/2015 tac de abdomen contrastado (X) Se observa engrosamiento concéntrico e irregular de las paredes del colon sigmoides y ascendente, en reforzamiento heterogéneo de las mismas posterior a la administración de material de contraste endovenoso. La luz intestinal encuentra prácticamente obliterada por el engrosamiento mural ya descrito, sin embargo no hay evidencia de proceso obstructivo intestinal. Se identifican múltiples adenomegalias perisecales hasta de 18mm de diámetro en su eje corto. Se observan algunos ganglios paraaorticos izquierdos, intercavoaorticos y en la raíz del mesenterio así como las cadenas iliacas comunes externas e inguinales bilaterales todos con diámetro menor de 10mm en su eje corto, de significado tomográfico inespecífico. En lo visualizado de las bases pulmonares se identifican por lo menos tres imágenes nodulares, dos de ellas en el lóbulo medio, la mayor de ellas de 5mm de diámetro y otra en la base pulmonar izquierda de aproximadamente 7mm. Dados los antecedentes de la paciente no se descarta que se traten de depósitos secundarios. Cambios degenerativos en la columna. En 11/05/2015 le realizan cirugía (X) PROTOCOLO PARA CARCINOMA DE COLON Y RECTO: ESPÉCIMENES: ILEON TERMINAL, CIEGO, APÉNDICE Y COLON ASCENDENTE. PROCEDIMIENTO: HEMICOLECTOMÍA DERECHA. SITIO DEL TUMOR: CIEGO. TAMAÑO DEL TUMOR: 4 X 3.5 X 4CMS. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. PERFORACIÓN MACROSCÓPICA: NO. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA. GRADO HISTOLÓGICO: BAJO GRADO (MÁS DEL 50% DE GLÁNDULAS). EXTENSIÓN MICROSCÓPICA DEL TUMOR: EL TUMOR ATRAVIESA LA MUSCULAR PROPIA Y SE EXTIENDE AL TEJIDO ADIPOSO SUBSEROSO SIN EXTENDERSE A LA SUPERFICIE SEROSA. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS (A MÁS DE 2CMS). INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA. DEPÓSITOS TUMORALES: PRESENTES. GANGLIOS LINFÁTICOS: SE EVALUÁN 28 GANGLIOS LINFÁTICOS DE LOS CUALES TRECE SE OBSERVAN COMPROMETIDOS POR CARCINOMA (13/28). OTROS HALLAZGOS: LOS FRAGMENTOS SUELTOS RECIBIDOS CORRESPONDEN A TEJIDO OVÁRICOS CON PRESENCIA DE UN FIBROMA Y TROMA UTERINA DE ASPECTO ATRÓFICO. EL APÉNDICE CECAL ES DE ASPECTO USUAL CON ALGUNAS ÁREAS DE FIBROSIS.

Mujer que a sus 76 años se le establece el diagnóstico de carcinoma de colon derecho - con discordancia en la diferenciación entre la biopsia y la patología definitiva, pobremente diferenciado y bien diferenciado, respectivamente. El diagnóstico se establece en 18/03/2015. Se le practicó colectomía derecha en 11/05/2015. Se clasifica como un pT4a pN2b. La estadificación mostró tres lesiones en los pulmones de menos de 5 mm, no determinables. Se clasifica como un estadío IIIC vs IVA. Con buen desempeño.

La paciente fue evaluada por el Dr. ZZ quien recomienda TAC para esclarecer las lesiones pulmonares, y recomienda inserción de catheter implantable.

Se discute en extenso. Considero que se están realizando los procedimientos correctos. En caso de que se establezca metástasis se recomienda quimioterapia con Fluoropirimidinas + Bevacizumab, y establecer la presencia de mutación de RAS extendido.

En caso de que NO se establezcan lesiones pulmonares, sugiero quimioterapia basados en fluoropirimidinas por 6 meses. Pese a que la ventana de oportunidad óptima para su inicio ya pasó.

Se le explica que hay alternativa para fluoropirimidinas venosas, pero no considero que necesariamente sean más fáciles de recibir.

Por lo que la paciente manifiesta, que no desea toxicidad alta, y por su edad, no recomendaría la adición de Oxaliplatino.

La paciente continuará su manejo con el Dr. ZZ.

2015061303

Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Villavicencio y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial (losartán + nifedipino). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Allianz con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/06/2015.

Paciente de 77 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia:

1. Ca de seno izquierdo en 1992, manejada con mastectomía radical modificada en 09/1992, quimioterapia adyuvante con antraciclinas por 6 ciclos.

2. En 2007 recaída axilar contralateral, tratamiento con vaciamiento axilar 9/10 ganglios positivos, seguida por radioterapia. Receptores negativos. Her 2 neu (3+) inició docetaxel semanal por 12 más trastuzumab que culminó en noviembre de 2012, porque tenía "buena calidad de vida".

3. En mayo de 2013 PET-CT: múltiples adenomegalias mediastinales hipermetabolicas y cervical izquierda estación IIB, sospechosas de compromiso secundario se sugiere estudio histológico. Cambios por radioterapia en el pulmón izquierdo, estos hallazgos no eran evidentes en el control del PET-CT (Octubre 2008) Nódulos pulmonares de características descritas con leve aumento de la actividad metabólica. Sin cambios con respecto a la tomografía (22/05/20113). Incremento focal, de la actividad metabólica en el lóbulo caudado del hígado. Se sugiere evaluación mediante estudio dirigido. Descartar compromiso secundario. En 24/07/2013 se realiza biopsia de las adenopatías en cuello que reporta: carcinoma ductal infiltrante, en junta médica deciden iniciar tratamiento con Letrozole y alendronato una tableta cada 8 días. En tac de cuello en octubre de 2013 muestra masa cervical, realizan bacaf que muestra carcinoma metastasico. En 21/11/2013 vaciamiento cervical. Her 2 neu (3+) positivo por FISH. Nuevo PET-CT realizado en la Clínica del Country compromiso mediastinal metastasico en progresión e incremento de la actividad en segmentos hepáticos I y VII, nódulos pulmonares sin captación, se considera progresión sistémica. Se presenta en junta y se propuso trastuzumab más lapatinib, se suspendió lapatinib por toxicidad. Actualmente con trastuzumab. Se suspendió el letrozol a los 5 meses porque se consideraba que no cumplía ninguna función. Continúa con trastuzumab + lapatinib.

4. En 18/03/2015 CA 15-3 : 205.80. En 13/05/2015 ecocardiografía (X) Normal. FE: 55%. En 15/05/2015 PET-CT (X) Comparativamente con el estudio de mayo de 2014: hay aumento en el número, tamaño y actividad metabólica en las adenopatías descritas en el cuello a la derecha, la región infraclavicular izquierda, el mediastino hilios pulmonares y cadena mamaria interna izquierda. Aparecen adenopatías con aumento anormal en el metabolismo en topografía del hilio hepático, región retrocrural izquierda y en las cadenas iliacas extensas de predominio derecho. Aparece aumento en la actividad metabólica en el espacio pleural izquierdo con derrame pleural. Los anteriores hallazgos en relación con progresión de la enfermedad. El Dr. X le adiciona Exemestano.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,83 m2. BMI: 27,9 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 57kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Con atrofia de cuello izquierdo. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente que tiene 77 años en 06/2015 con la siguiente historia: Mastectomía radical izquierda en 09/1992, histología y estadío desconocidos. Posteriormente recibió quimioterapia adyuvante con antraciclinas. Recaída axilar contralateral en 2007, Her2+, tratada con vaciamiento ganglionar y radioterapia. Recibe Trastuzumab + Docetaxel, seguido por trastuzumab hasta 11/2012. Recaída mediastinal, cervical, pulmonar, hígado en 05/2013. Se trata con Trastuzumab + Letrozol. Se le practica vaciamiento en cuello izquierdo en 11/2013, se suspende el letrozol, y se adiciona lapatinib al trastuzumab. Progresión en 03/2015 en tejidos blandos, pleura y derrame pleural izquierdo. Se le adiciona Exemestano al trastuzumab en 05/2015 (todo lo anterior, extrainstitucional):

Se discute en extenso. Se continuará con Trastuzumab + Exemestano. Se evaluará respuesta con TAC de tórax, abdomen en unas 8 semanas. Se remite a rehabilitación oncológica con el Dr. Juan Guillermo Montoya. Se le ordena anestesín para evitar el dolor de la punción.

2015061302

Paciente de sexo femenino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Cañasgordas y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 06/1992. Con alergia al celecoxib.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/06/2015.

Paciente de 72 años de edad, remitida por su aseguradora, con la siguiente historia “En 01/12/2014 le realizan biopsia ecodirigida de seno izquierdo (Mamografía e Imágenes Diagnósticas - Dra. X) Masa sólida izquierda ubicada hacia la 1 del reloj en la región periareolar con histología que reporta: adenocarcinoma ductal infiltrante de bajo grado, Bloom Richardson modificado, grado 1, grado nuclear: 1, adenocarcinoma ductal in situ de bajo grado presente. Receptores de estrógenos: fuerte y difusamente positivos (Allred 8). Receptores de progesterona: fuerte y difusamente positivos. Ki67: 3-5%. E-cadherina: positivo. Her 2Neu: negativo. En 04/12/2014 Rx de tórax (X) Normal. En 04/12/2014 ecografía de abdomen total (X) Histerectomía. En 11/12/2014 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de patología ósea metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 19/12/2014 le realizan cirugía por el Dr. X en X. En 29/12/2014 reporte de patología (X) AXILA IZQUIERDA. GANGLIO LINFÁTICO. BIOPSIA: un ganglio linfático libre de compromiso por carcinoma metastásico. En 30/12/2014 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA. CUADRANTECTOMÍA. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: MODERADAMENTE DIFERENCIADO 2/3 (GRADO NUCLEAR 2, ÍNDICE MITÓTICO 1 CON HASTA 6 MITOSIS EN 10 CAMPOS DE ALTO PODER, FORMACIÓN DE TÚBULOS 3, SCORE 6/9). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 0.7CMS. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: UNIÓN DE CUADRANTES SUPERIORES DE GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA, SEGÚN DIAGRAMA ENVIADO POR CIRUJANO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: CAUDAL: POSITIVO FOCAL EN UNA EXTENSIÓN DE 1MM. DEMÁS MÁRGENES: LIBRES DE COMPROMISO POR CARCINOMA. MÁS CERCANOS: 0.3CM DEL MEDIAL. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL, COMPLEO AREOLA PEZÓN Y MÚSCULO ESQULÉTICO NO REPRESENTADOS EN EL ESPÉCIMEN. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL: CRIBIFORME Y SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: 2. COMEDONECROSIS: NO SE OBSERVA. TAMAÑO: 1.5CMS DE LONGITUD MAYOR. MÁRGENES DE RESECCIÓN: LIBRES DE COMPROMISO POR CARCINOMA IN SITU. MÁS CERCANO: SUPERFICIAL Y CAUDAL A MENOS DE 1MM. OTROS HALLAZGOS: HIPERLASIA DUCTAL ATIPICA. CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES/HIPERPLASIA DE CÉLULAS COLUMNARES. METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. MICROCALCIFICACIONES ASOCIADAS A TEJIDO MAMARIO DE APARIENCIA USUAL. GANGLIOS LINFÁTICOS: UN GANGLIO LINFÁTICO LIBRE DE COMPROMISO POR CARCINOMA METASTASICO. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: LA PACIENTE CUENTA CON ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA PARA RECEPTORES DE ESTROGENOS Y PROGESTERONA, HER 2 Y KI 67 EXTRA- INSTITUCIONALES, LOS CUALES NO SE REPITEN. En 16/01/2015 le realizan ampliación de margen. En 27/01/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA, CUADRANTECTOMÍA, AMPLIACIÓN DE MARGEN: FOCO RESIDUAL DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MENOR A 1MM. MARGEN DE RESECCIÓN DEL CUADRANTE LIBRES DE COMPROMISO POR CARCINOMA INFILTRANTE. OTROS HALLAZGOS: ADENOSIS ESCLEROSANTE. INFLAMACIÓN CRÓNICA CON REACCIÓN GIGANTO CELULAR A CUERPO EXTRAÑO. CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES. Terminó la radioterapia en 19/02/2015. Posteriormente sale de viaje, tomando Tamoxifén.  Regresa en 13/06/2015. En 10/06/2015 Mamografía: distorsión de la arquitectura del tejido glandular por cicatriz de cuadrantectomía. Calcificaciones distróficas en ambos senos de predominio derecho. Bi-Rads 2.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Dislipidemia

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 56 kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. No lesiones en mama.


Mujer que a sus 72 años se le realiza cuadrantectomía con ganglio centinela en 19/12/2014 por un carcinoma ductal infiltrante grado 1, Ki 67 3-5%, Her2 negativo, RH+. Se clasifica como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA. Tratada posteriormente con radioterapia y tamoxifén. Evaluada por vez primera por oncología en 13/06/2015:

Se discute en extenso.
Considero que el perfil de riesgo sugiere a que hay una baja probabilidad de recaída. Se le explica la existencia de pruebas genómicas de recurrencia, pero considero que en este momento no cumple ninguna función, ya que el inicio de quimioterapia adyuvante no lo creo conveniente en este momento de la historia natural. De todas maneras, hay riesgo de recidiva tumoral que lo estimo en aproximadamente 2%, con la terapia adyuvante que se inició. Se recomienda continuarla. Control en 12 semanas con ecografia mamaria.

2015061301

Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empresario. Natural de El Jordán y residente en Medellín. Con historia de enfermedad ácido péptica. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraSG con diagnóstico de GIST de duodeno, evaluado por vez primera por mí en 26/06/2014.

Se le encontró incidentalmente una lesión retroperitoneal gigante de 12 cm, y se llevó a cirugía. Se practica resección de tumor de duodeno correspondiente a un GIST con 8 mitosis por 50 CAP. La cirugía fue en 26/05/2014, con razonable recuperación. La patología muestra positividad para DOG1 y CD117 (X). Se le recomienda terapia adyuvante con Imatinib. Regresa en 13/06/2015. Con RM de abdomen de seguimiento que muestra lesión de 17 mm en segmento VII de hígado (M1), y lesión subcapsular hepática del ángulo esplénico del colon de 50 mm (M1), adenopatías retroperiteneales. Lesión indeterminada en lóbulo medio pulmonar de 5 mm. Fue evaluado por el cirujano hepatobiliar quien está dispuesto a practicar resección. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.94. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 38. Fosfatasas alcalinas (U/L): 93. Glicemia (mg/dL): 99.


Asintomático.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 164 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


OPINIÓN:
GIST DE DUODENO DE 12 CM CON 8 MITOSIS POR 50 CAMPOS DE ALTO PODER, RESECADO R1 EN 26/05/2014, A SUS 62 AÑOS DE EDAD. CON RECIDIVA HEPÁTICA Y ABDOMINAL EN 06/2015:

Se discute en extenso:
1. Se explica que la política de manejo de GIST en recaída es realizar citorreducción quirúrgica (o ablación) de las lesiones intraabdominales, incluyendo el hígado.
2. No creo que la lesión pulmonar corresponda a metástasis. Se hará TAC en 12 semanas. Si aumenta de tamaño, se procedería con lobectomía. No se recomienda PET-CT porque la lesión pulmonar está por debajo del límite inferior de detección para que nos de un resultado confiable.
3. Posterior a la cirugía, se requiere terapia con imatinib. Se discuten los efectos secundarios y el paciente acepta.

2015061001

Paciente de sexo femenino, que tiene 72 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de enfermedad coronariana con "sólo" dos infartos (2001, 2010), con un stent y angioplastia, respectivamente, urticaria severa paroxística, recurrente. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: glifanal.  Remitida por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 10/06/2015.

Paciente de 71 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “AP: PUVA en manos por dermatitis de contacto, tratamiento con tacrolimus tópico. Aparición de lesiones asintomáticas en la frente de 6meses de evolución, los cuales crecieron y aparecieron nuevas lesiones en región cuero cabelludo frontal y región preauricular izquierda y hombro derecho. En 10/02/2015 le realizan biopsia de lesión. En 09/03/2015 reporte de patología (X) PIEL DE REGIÓN FRONTAL, BIOPSIA: Se observa piel con presencia de un denso infiltrado linfohistiocitario monomorfo que compromete de manera multilobulada la dermis, destruyendo algunos anexos, los linfocitos son hipercromaticos irregulares con cromatina gruesa, la dermis que no está comprometida muestra fibrodisplasia. Este infiltrado compromete hipodermis. Los elementos histológicos encontrados corresponden a una infiltración linfocítica atípica y debe ser complementado con estudios de inmunohistoquimica. INFORME ADICIONAL: Se realizan marcadores por inmunoperoxidasas para CD20, CD3, CD5, CD10, BCL2, CD3, cadenas ligeras kappa, Lambda, CD4, CD8, CD1a y Ki67. El CD20 muestra reactividad difusa en la población linfoide. El CD3 es positivo en la población linfoide T acompañante. El CD5 muestra un patrón de expresión similar son coexpresión anómala. Hay coexpresión anómala de CD43 y restricción de cadenas ligeras kappa con un índice de proliferación celular medio con Ki67 de aproximadamente 20%. Los demás marcadores mencionados son negativos. Los hallazgos morfológicos e inmunofenotipicos aunque no conclusivos son altamente sugestivos de corresponder a compromiso dérmico por Linfoma No Hodgkin B de la zona marginal extranodal cutáneo. Se recomienda estricta correlación con clínica y demás paraclínicos. Con cuadro de recrudescencia de su urticaria por 2 semanas tratata con hidroxicina, bilaxten (bilastina 20 mg, un antihistamínico), y esteroides con desaparición de las lesiones en el cuero cabelludo. LDH: normal.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: SI. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Canal cervical estrecho
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0. Asintomática.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 79 kg. Talla: 159 cm.BSA: 1,81 m2. BMI: 31,2 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

No encuentro lesión en el cuero cabelludo.

MUJER QUE A SUS 72 AÑOS SE LE DIAGNÓSTICO UN LINFOMA CUTÁNO DE LA ZONA MARGINAL EXTRANODAL (B) DEL CUERO CABELLUDO, EN 09/03/2015, SOBRE UN FONDO DE UNA URTICARIA ACTIVA. LAS LESIONES CUTÁNEAS DESAPARECIERON CON EL TRATAMIENTO DE LA URTICARIA (ESTEROIDES/ANTIHISTAMÍNICOS), AL PUNTO DE NO ENCONTRAR EVIDENCIA DE LESIÓN EN LA EVALUACIÓN ONCOLÓGICA EN 10/06/2015:


Posiblemente, no hay linfoma. Considero que no hay que investigar más, en este momento. Se recomienda evaluar en unas 12 semanas, por si se trata de un efecto linfolítico de los esteroides, en cuyo caso podría evidenciarse reactivación de la enfermedad con su suspensión. Sin embargo, considero que es muy poco probable.