2015073102

Paciente de sexo femenino, que tiene 81 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 9 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de  y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por ColSanitas con diagnóstico de Carcinoma de lengua, evaluada por vez primera por mí en 31/07/2015.

Paciente de 81 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Lesión ulcerada infiltrante en borde lateral de la lengua. . En10/06/2015 realizan biopsia. En 20/06/2015 Reporte de patología (X) Lengua (Biopsia): Carcinoma escamocelular invasor bien diferenciado. En 26/06/2015 tac de cuello simple (X). En el aspecto visible del tórax se observa derrame pleural bilateral sin presencia de nódulos o masas parenquimatosas. Normal. En 26/06/2015 tac de cabeza simple (X) Normal. En 26/06/2015 rx de tórax (X) Normal En 06/07/2015 realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. X. En 14/07/2015 reporte de patología (X) Lengua derecha: hemiglosectomía. Sitio del tumor: borde lateral de la lengua. Focalidad del tumor: unifocal. Tamaño del tumor: 2.5cms de diámetro mayor. Espesor del tumor: 15mm con superficie ulcerada. Descripción del tumor: ulcerado, endofitico. Tipo histológico: carcinoma escamocelular. Grado histológico: moderadamente diferenciado. Márgenes de resección: negativos. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: presente. Estadíaje patológico (pTN): pT2 pN0. En 14/07/2015 reporte de patología (X) Vaciamiento cervical derecho, linfadenectomía: Cuatro ganglios linfático benignos (0/4). Se identifica glándula salival de aspecto usual. Se clasifica como estadío II.

Se ratificó recomendación de sólo radioterapia en junta multidisciplinaria (enlace, Caso 4).

Regresa en 24/09/2015. Se le practica resección de ganglio submental derecho y niveles I, II y III de cuello izquierdo encontrando compromiso por carcinoma en el ganglio submental (PA-433341). La biopsia preoperatoria mostró carcinoma escamocelular en ganglios derechos (26/08/2015). En 07/09/2015 TAC de tórax que muestra nódulo de 8 mm en el lóbulo superior derecho.

Medicaciones: Cardisartán PRN.

Mujer de 81 años con carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de lengua, resecado en 14/07/2015. Se le practicó vaciamiento ganglionar que fue negativo para metástasis. Se clasifica como pT2 pN0 cM0 G2 R0. Como factor de riesgo se encuentra invasión perineural. Es tributaria a radioterapia adyuvante. No se le recomienda quimioterapia radiosensibilizante. Regresa en 24/09/2015. Se le practica resección de ganglio submental derecho y niveles I, II y III de cuello izquierdo encontrando compromiso por carcinoma en el ganglio submental  (a biopsia preoperatoria mostró carcinoma escamocelular en ganglios derechos). Se reclasifica como un pT2 pN2c cM0  Estadío IVA:

Se discute en extenso.
En virtud del estadío, se recomienda quimiorradioterapia radiosensibilizante.
No creo que sea prudente administrar Cisplatino junto con la radioterapia por su cardiopatía y avanzada edad.
Se recomienda entonces tratamiento con Cetuximab
Se discuten los efectos secundarios del tratamiento, y la paciente, y acompañantes los aceptan.
Los riesgos de tratamiento incluyen: exantema, diarrea, hipomagnesemia, reacciones infusionales.
La mortalidad asociada a tratamiento se estima en aproximadamente 1/100.
Se prescribe Doxiciclina + Peróxido de Benzoilo para iniciar en forma preventiva.
Se remite a dermatología oncológica (Dr. Guillermo Jiménez Calfat).
Se hará seguimiento con PET-CT a la semana 8 después de terminada la radioterapia.

2015073101

Paciente de sexo masculino, que tiene 75 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Contador. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 31/07/2015.

Paciente de 74 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “Antecedente de hace 14 años de carcinoma de próstata, recibió maneo quirúrgico y radioterapia. En 2011 realizan colonoscopia: se avanza hasta el ciego, encuentra una lesión de 5mm que se reseca completamente localizada en colon sigmoides y con patología de adenoma tubular de bajo grado. En 17/06/2015 colonoscopia (Clínica El Rosario – X) Se practica estudio hasta el colon transverso, alcanzando los 80cms a partir del margen anal. Se observa en éste segmento estenosis concéntrica, con ulceración y signos de necrosis, con mucosa de aspecto velloso perilesional, lesión de aspecto infiltrado que impide continuar con el equipo. Se toman biopsias múltiples. Precede lesión a 4cms, con base de implantación sésil de 1cms de diámetro, que por las características endoscópicas y la posibilidad de manejo quirúrgico, puede quedar involucrada en el espécimen quirúrgico. Se encuentra a 60cms en topografía del ángulo esplénico, lesión sobre levantada de 0.8cms de aspecto adenomatoso. Se extrae con asa de polipectomía y unidad electro quirúrgica. Ulcera en colon transverso, se descarta neoplasia. En 17/06/2015 endoscopia (Clínica El Rosario – X) Gastropatía eritematosa antro corporal, reflujo biliar. En 18/06/2015 reporte de patología (X) ESTÓMAGO (BIOPSIA): mucosa antral de espesor normal, con cambios inflamatorios leves del epitelio superficial y foveolar. Lámina propia con vasocongestión y discreto infiltrado de plasmocitos, linfocitos y ocasionales eosinófilos. No se observan bacilos tipo helicobacter pylori, actividad de polimorfonucleares neutrófilos, metaplasia intestinal ni malignidad. GASTRITIS CRÓNICA INACTIVA. COLON TRANSVERSO (BIOPSIA): en 3 de los fragmentos enviados se observa una lesión ulcerada recubierta por fibrina y polimorfonucleares neutrófilos. El fondo está formado por tejido fibroso desmoplásico infiltrado por estructuras glandulares neoplásicas con áreas cribiformes algunas ó tubulares simples otras que están tapizadas por epitelio columnar alto con núcleos variables en tamaño, la mayoría de ellos de cromatina abierta con nucléolo notorio. Los otros fragmentos corresponden a mucosa colónica normal. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO CON ULCERACIÓN. COLON ÁNGULO ESPLÉNICO (POLIPECTOMÍA): la muestra está formada por un fragmento con criptas ligeramente elongadas con diámetro levemente incrementado, tapizadas por epitelio columnar alto con núcleos pseuedoestratificado, alargados e hipercromáticos. Hay asociado discreto incremento de las mitosis. ADENOMA TUBULAR CON DISPLASIA DE BAJO GRADO. En 20/06/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed –Dra. X) El hallazgo más significativo en el presente estudio corresponde a la presencia de una masa en el colon localizado en el colon ascendente con compromiso concéntrico e irregularidad de la pared, el engrosamiento de la pared alcanza un diámetro de aproximadamente 20mm, el sitio de compromiso tiene longitud aproximada de 45mm, se asocia a aumento en la densidad de la grasa adyacente y a pequeños ganglios pericolónicos de hasta 7mm, hallazgo que sugiere compromiso transmural. A pesar del aspecto estenosante de la lesión no se observan signos de obstrucción sin que se demuestre dilatación proximal a la lesión. La lesión descrita tiene apariencia francamente neoplásica. No se observan otras lesiones en la pared del colon ni en el intestino delgado. Vesícula biliar de paredes discretamente engrosadas con mínima cantidad de líquido perivesicular, se recomienda valoración complementaria con ecografía de hígado y vía biliar para una mejor evaluación de la pared. Se demuestra una imagen nodular en el cuerpo de la glándula suprarrenal en el lado izquierdo de 7 x 7mm que tiene una densidad en la fase arteria de 40mm y en la fase portal de 21mm, su alto lavado sugiere que corresponda a un adenoma, sin embargo no se cuenta con todas las fases necesarias para una adecuada caracterización, se recomienda control. No hay signos específicos de compromiso metastásico en el abdomen. Quistes renales simples categoría I en la clasificación de Bosniak. Infiltración grasa de las paredes gástricas que puede indicar cambios inflamatorios y lesión de apariencia grasa en aparente contacto con la pared posterior del antro gástrico, puede estar indicada la realización de endoscopia complementaria. Lipoma en la pared abdominal de localización intramuscular. Hernia inguinal izquierda de contenido graso. En 24/06/2015 ecocardiografía (Instituto del Corazón – Dr. X) Normal. FE: 60%. En 27/06/2015 le realizan cirugía en el H.P.T.U por el Dr. X. En 06/07/2015 reporte de patología (H.P.TP.U – Dr. X) COLON DERECHO – COLECTOMÍA SUBTOAL. ADENOCARCINOMA DE COLON INFILTRANTE DE PATRÓN CONVENCIONAL MODERADAMENTE DIFERENCIADO CON EXTENSIÓN DE LA SEROSA. TAMAÑO: 5CM. INVASIÓN LINFOVASCULAR PRESENTE. NO SE OBSERVA INVASIÓN PERINEURAL. ESCASA RESPUESTA LINFOPLASMOCITARIA PERI E INTRATUMORAL. BORDES DE RESECCIÓN PROXIMAL Y DISTAL LIBRES DE TUMOR. NO HAY TUMOR BUDDING. APENDICE CECLA LIBRES DE TUMOR 2 DE 18 GANGLIOS LINFÁTICOS CON METASTASIS DE ADENOCARCINOMA (2/18). TAMAÑO MARYOR DE LA METASTASIS GANGLIONAR: 0.6CM. NO HAY COMPROMISO TUMORAL EXTRACAPSULAR GANGLIONAR. pT3 N1 MX.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Prostatectomía, herniorrafia
Tuvo carcinoma de próstata hace 13 años, tratado con cirugía y radioterapia (por el Dr. X): inactivo.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS A Penicilina.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicinas: Amlodipina, Losartán, Atorvastatina.
Se discute en extenso.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 24,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 57kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Herida quirúrgica casi en cierre. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón de 75 años a quien se le practica una hemicolectomía derecha en 27/07/2015. Se encontró un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, clasificado como un pT3 pN1b (2 de 18) M0 - Estadío IIIB:

Se recomienda practicar quimioterapia adyuvante.
El beneficio de Oxaliplatino en el grupo de edad (>70 años) es altamente discutido. En general, no se recomienda (McCleary NJ, JCO, 2013).
Se analizan las opciones de administración de fluoropirimidinas, DeGramont, Roswell Park y Capecitabina.
Se opta por el Roswell Park modificado.
Se explican los efectos secundarios que incluyen: diarrea, mucositis, mielosupresión y astenia.
La mortalidad por el tratamiento se estima en <1/1000.
El paciente y acompañantes aceptan.

2015073002

Paciente de sexo masculino, que tiene 54 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casado, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Médico. Natural y residente de: Envigado. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Nueva con diagnóstico de GIST Gástrico, evaluado por vez primera por mí en 13/08/2008.

Paciente remitido por el Dr. X con la siguiente historia clínica: "Consulta por dolor intermitente en epigastrio y pérdida de peso, que calma con antiácidos, perdidad de peso, perdida del apetito, hipertensión tratada con losarltan, le realizan endoscopia el 29/07/2008 en el Hospital Manuel Uribe Ángel, la cual mostró lesión de aspecto infiltrante del fondo gástrico ulcerada en aproximadamente 5 cms con compromiso de la pared gástrica alrededor del cardias, la biopsia fue estudiada en la misma institución No. 08-2016, y reporta ESOFAGO DISTAL: Tumor fusocelular en proceso de clasificación, recomiendan estudios de inmunohistoquimica con C. Kit, CD34, Desmina y Citoqueratina, para poder clasificar la población de células y establecer diagnóstico. MUCOSA ANTRAL: Gastritis crónica no atrófica con actividad leve, helicobacter positivo moderado. Se practican marcadores tumorales por el Dr. X: C-Kit y CD34: Notoriamente positivas en las células neoplásicas. DESMINA Y CITOQUERATINA: Negativas en las células neoplásicas, positivas en los controles internos. DIAGNOSTICO: Tumor gastrointestinal estromal de bajo grado. En 30/07/2008 se practica TAC DE ABDOMEN TOTAL en el Hospital Manuel Uribe Ángel, encontrándose: Lesión tumoral del saco menor que infiltra las pared del estómago en la curvatura y se extiende en sentido superior, con compromiso de la luz del estómago y metástasis hepáticas asociada. La clasificación corresponde a un estadío 4 (T4, N2, M1) leído por la Dra. X".  Regresa en 08/10/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.3k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 321k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.49. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 80. Glicemia (mg/dL): 81.  Regresa en 10/11/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.7k/mm3. Hematocrito: 35.8%. Plaquetas: 327k/mm3. AST (U/L): 29. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 96. Ácido úrico: 6 mg/dL. Depuración de creatinina 72.9 mL/min. Creatinina (mg/dL); 1.37. En 31/10/2008 Rayos X de tórax: NORMAL. En 29/10/2008 Ecografía de abdomen total: Lesión de 6.9 cm con contenidos necróticos en su interior, y de 2 cm, y lesión necrótica en la cámara gástrica (Enrique Prada Winkler).  Regresa en 05/12/2008. Leucocitos (k/mm3): 7.2. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 1.2. ALT (U/L): 30. Fosfatasas alcalinas (U/L): 87. Regresa en 19/01/2009. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 340. Creatinina (mg/dL); 1.48. LDH (U/L): 510.   Regresa en 16/02/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.56k/mm3. Hematocrito: 38.8%. Plaquetas: 291k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.74. LDH (U/L): 362. AST (U/L): 18.8. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 71. Colesterol total (mg/dL:) 246. Triglicéridos (mg/dL): 173.9. Glicemia (mg/dL): 96.4. Ácido úrico: 2.2 mg/dL. Regresa en 16/03/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.5k/mm3. Hematocrito: 41.2%. Plaquetas: 327k/mm3. Creatinina: 1.68mg/dl. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 31. Fosfatasas alcalinas (U/L): 101. Ácido úrico: 7.2 mg/dL. Se procederá a resección del estómago, seguida por resección de las metástasis hepáticas.  Regresa en 17/04/2009. Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 36.5. Plaquetas (k/mm3): 502. Creatinina (mg/dL); 1.41. LDH (U/L): 442. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 46. Fosfatasas alcalinas (U/L): 89. En 20/03/2009 Resección endoscópica - gastrectomía parcial - de tumor tipo GIST de 5 cm (Jesús Vásquez). Tomando imatinib, con excelente evolución postoperatoria.  Regresa en 13/05/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.1k/mm3. Hematocrito: 35.8%. Plaquetas: 414k/mm3. Creatinina: 1.2mg/dl. LDH (U/L): 434. AST (U/L): 24. ALT (U/L): 27. Fosfatasas alcalinas (U/L): 75. En 30/03/2009 Patología: Resección de tumor estromal gastrointestinal de bajo grado con menos de 1 mitosis por 30 campos  de alto poder, márgenes libres, 0 de 7 ganglios comprometidos, de 6 cm, (X).  Regresa en 12/08/2009. LDH (U/L): 473. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 28. Fosfatasas alcalinas (U/L): 86. PSA (Normal: <4): 1.72. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Albúmina (gr/dL): 3.9. Proteinuria 249 mg/24 horas. PTH: 39 pg/mL. En 27/05/2009 RM contrastada de abdomen: Quistes hepáticos simples que no han cambiado de tamaño (X). En 18/07/2009 Ecografía abdominal total: Lesiones quísticas residuales en parénquima hepático con escasos detritos celulares al interior del mismo (X). En 23/07/2009 Cirugía de hígado y vías biliares: No se recomienda cirugía pues no hay evidencia de neoplasia activa. Las lesiones hepáticas no muestran actividad (HPTU, X). Fue evaluado por nefrología: función renal estable.  Regresa en 11/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.5k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 300k/mm3. Creatinina: 1.3mg/dl. Depuración de creatinina: 67 mL/min. LDH: 321. AST (U/L): 22. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 50. Regresa en 10/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 36.6. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 1.3. LDH (U/L): 439. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 66. Regresa en 27/03/2010. En 12/03/2010 RM de abdomen y pelvis contrastado: Incremento de la lesión del segmento VII a 6.9 cm. Sin cambios en la lesión entre los segmentos V y VII, con realce posterior. Lesiones subcentímetro hepáticas, con realce periférico, en ambos lóbulos. Las más dominantes se localizan en los segmentos II, V, IVa y VIII. Por progresión de enfermedad metastásica (IN, Claudia Patricia Huertas). Regresa en 19/04/2010. No toleró la dosis de imatinib de 800 mg cada día. En 14/04/2010 Cirugía hepática y biliar: no candidato a cirugía (X).

Regresa en 13/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 320. Creatinina (mg/dL); 1.25. LDH (U/L): 314. AST (U/L): 26. ALT (U/L): 15. Fosfatasas alcalinas (U/L): 52. En 03/08/2010 RM de abdomen contrastada: Estabilidad de las lesiones hepáticas, con escaso realce anular. La mayor de 6.2 cm (X). Regresa en 15/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib. En 12/04/2011 Ecografía hepática: región interlobal nódulo hipoecoico cuyo diámetro es aproximadamente de unos 8 mm. El nódulo mayor se observaba en región posteroinferior del lóbulo derecho - de 5.5 cm. Lesiones estables (X). En 10/2010: Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 306. Creatinina (mg/dL); 1.31. LDH (U/L): 166. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 13. Fosfatasas alcalinas (U/L): 50. Calcio (Normal 8-10.5): 8.8. Albúmina (gr/dL): 4.1. Colesterol total (mg/dL:) 166. Triglicéridos (mg/dL): 57. LDL Colesterol (mg/dL): 110. HDL Colesterol (mg/dL): 45. Glicemia (mg/dL): 100. En 12/04/2011: Leucocitos (k/mm3): 5.75. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 1.21. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 18.   Regresa en 18/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.8k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 254k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.43. LDH (U/L): 186. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 15. Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. En 10/11/2011 Ecografía abdominal superior: Sin cambios en las lesiones hepáticas, de hasta 54 mm (CREE, X).   Regresa en 08/06/2012. En 06/02/2012 RM abdomen contrastada: Estabilidad de las lesiones hepáticas (EN, X). Regresa en 05/04/2013. Se siente bien. Tomando Imatinib. Regresa en 23/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.78. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 309. LDH (U/L): 203. AST (U/L): 33. ALT (U/L): 24. Calcio (Normal 8-10.5): 1.26. Colesterol total (mg/dL:) 246. Triglicéridos (mg/dL): 93. LDL Colesterol (mg/dL): 168. HDL Colesterol (mg/dL): 59. Glicemia (mg/dL): 106. En 11/04/2014 RM de abdomen contrastado: Persiste lesión tumoral ubicada en segmentos V y VIII de 24 mm, estable. Lesiones de hasta 6 cm en el segmento VII, estables (EMMSA, X). 

Regresa en 22/04/2015. En 07/04/2015 RM de abdomen: continúa apreciándose la lesión nodular sólida heterogénea entre los segmentos V y VIII del lóbulo hepático de 3.8 x 2.9 cm, correspondiente a progresión tumoral. Estabilidad de los quistes hepáticos. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 308. Creatinina (mg/dL); 1.38. LDH (U/L): 195. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 28. Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. Albúmina (gr/dL): 4. Colesterol total (mg/dL:) 172. Triglicéridos (mg/dL): 134. Glicemia (mg/dL): 108.


La progresión tumoral ocurre desde que se le cambió la presentación de Imatinib. Mientras estuvo controlado recibió Glivec. Al empezar a recibir las copias comienza  a progresar.

Varón que a sus 54 años de edad presentó con un Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) de bajo grado (<1 mitosis por 30 campos de alto poder, c-Kit+, CD34+), de la unión gastroesofágica, con metástasis hepáticas. Se clasificó como cT3 cN1 cM1 G1. Fecha diagnóstico en 29/07/2008. Se le inició Imatinib. Se le practicó resección endoscópica de tumor gástrico en 20/03/2009. Cirugía hepática conceptuó que no era resecable (23/07/2009). Obtuvo respuesta parcial por criterios de Choi. Mantuvo respuesta hasta 07/04/2015 en la que, por cambio en la presentación de imatinib, tuvo progresión hepática con nueva lesión de 3.8 cm entre los segumentos V y VIII:

Considero que la progresión tumoral puede obedecer a medicamento subóptimo. Se recomienda, como estrategia de choque para detener la progresión de la enfermedad:


1. Re-iniciar imatinib (Glivec) a dosis de 800 mg vía oral cada día.
2. Se debe proceder a radiocirugia robótica de la lesión metastásica dominante.

2015073001

Paciente de sexo femenino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluada por vez primera por mí en 28/09/2012.

Paciente de 66 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “Antecedente de HTA. DM e hipotiroidismo. Ingresa con cuadro de ictericia obstructiva a la Clínica X. 26/05/2012 ecografía de abdomen total (X)Se observa dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas. El conducto cístico hasta 9.4mm y el colédoco alcanza un diámetro máximo de 14mm. Llama la atención la presencia de una imagen hipoecoica, de bordes macrolobulados, bien definida, localizada hacia la topografía del tercio distal del colédoco. Mide aproximadamente 54x28x31mm. A la exploración con doppler color no muestra vascularidad interna. Dicha imagen persiste durante todo el tiempo a la exploración y no muestra peristaltismo en su interior. La vesícula presenta gran distensión mide 13x4x5x5.4 cm, con un volumen de 174cc. Las paredes delgadas y en su interior se observa un nivel liquido producido por la presencia de barro biliar. El páncreas se observa atrófico. Presenta dilatación del conducto pancreático principal en todo su trayecto, el cual alcanza un diámetro máximo de 11mm. Se sugiere colangioresonancia. 29/05/2012 le realizan biopsia. 31/05/2012 reporte de patología (X). COLEDOCO: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. 31/05/2012 colangioresonancia (X) En las secuencias de colangioresonancia se observa dilatación importante de la vía biliar intra-extrahepática también del ducto pancreático principal configurando el signo del doble conducto, secundario a una lesión expansiva que se ubica en la cabeza del páncreas, dichas lesiones tienen señal de intensidad intermedia en la secuencia de T2, hipointensa en el T1 y no presenta realce importante con el medio de contraste. No hay evidencia de compromiso vascular, tampoco se observan adenopatía regionales. Esta lesión tiene unas dimensiones aproximadas de 2.8 x 3.0 cms. No hay signos que indiquen signos evidentes de compromiso vascular tampoco adenopatías regionales ni compromiso metastásico hepático. No logran colocar stent, al día siguiente presenta melenas por lo que realizan EDS. 01/06/2012 endoscopia digestiva superior (X) PAPILOTOMIA SIN SANGRADO. Es valorada por cirugía general (Dra. X) Se realizó papilotomía presentando sangrado que requirió de arteriografía y escleroterapia endoscópica. Ordena valoración por cirugía hepatobiliar para manejo quirúrgico. Durante la estancia en la Clínica Somer inicia con diastria y hemiparesia derecha la cual ha ido recuperándose de manera paulatina. Posteriormente remiten para complementar estudios a la X, donde estuvo hospitalizada desde el 05/06/2012 hasta el 12/06/2012 para el manejo de la desnutrición. En 28/06/2012 es hospitalizada en el Hospital Pablo Tobón U., por el Dr. X quien evalúo la paciente en consulta externa. 13/06/2012 RM DE CRANEO: lesión giriforme en área de wernicke izquierda donde hay área de enma cititoxico con ligera transformación hemorrágica y captación del gadolinio lo que puede indicar que se trate de un ACV embolico con transormación hemorrágica en fase subaguda, no hay compresión ventricular. 15/06/2012 ecocardiografía: función sistólica normal. FE. 59%, trastornos de la relajación del VI, insuficiencia mitral trivial. Septum aneurismático. 29/06/2012realizan CTPH ecodirigida izquierda con dilatación generalizada de la vía biliar intrahepática secundaria a obstrucción total a la altura del colédoco distal. Dejan catéter biliar interno externo. 04/07/2012 CA 19-9: 4014. ACE: 2.1. 06/7/2012 CA19-9: 1073. 10/07/2012 le realizan pancreaticoduoenectomía por el Dr. X. Se realiza cirugía sin complicaciones, por compromiso de masa cirujano decide realizar derivación bilio gástrica. En el postoperatorio la paciente inicia con balance hídrico positivo, oliguria y dolor abdominal severo. Ordenan tac de abdomen urgente el cual muestra gran ascitis visto en el intraoperatorio, se ve el compromiso de los vasos mesentéricos. 17/07/2012 reporte de patología (X) PANCREAS: los cortes muestran tejido fibroadiposo con áreas de hialinización en medio del cual hay leve moderado a infiltrado inflamatorio mononuclear con linfoplasmocitos algunos eosinófilos y escasos neutrófilos acompañados de numerosos fibroblastos activos. Es uno de los cilindros se identifica un pequeño acúmulo de células de apariencia neoplásica fusiformes los cuales son francamente positivas para el cóctel de citoqueratinas pero muy focalmente positivas a la citoqueratina 7. VESICULA BILIAR: pliegues mucosos conservados revestidos por epitelio columnar alto sin atipias. Lámina propia con moderado infiltrado inflamatorio mixto de predominio mononuclear con microabscesos de neutrófilos. Capa muscular hipertrófica con senos de Rokitansky Aschoff. No hay displasia ni malignidad. COMENTARIO: tener en cuenta que el foco sugestivo de neoplasia observado en el páncreas es muy pequeño, mide aproximadamente 1mm y sólo fue identificado claramente en el corte de inmunohistoquimica (cóctel de citoqueratinas). Si la sospecha de malignidad no es aclarada con las imágenes, muy respetuosamente se sugiere realizar nuevas biopsias, queda a criterio del médico tratante. Caso visto con el Dr. X. PANCREAS BIOPSIA POR TRUCUT Y BIOPSIA POR CONGELACION: foco sugestivo de compromiso por carcinoma diferenciado. Fibrosis con hialinización. Inflamación aguda y crónica leve a moderada. VESICULA BILIAR –COLECISTECTOMIA: colecistitis aguda y crónica. No hay malignidad. La paciente no ha tuvo buena evolución, RFA en aumento, ascitis y edemas incrementándose, se hace punción abdominal y se envía a estudio. Recibiendo cubrimiento de antibiótico de amplio espectro. Se programa para cirugía urgente de laparotomía exploradora y proceder según hallazgos. Realizan drenaje de bilioperitoneo + lavado peritoneal + reconstrucción de la hepático yeyunostomía.Es llevada a UCI, la paciente evoluciona bien. 08/08/2012 le realizan implante de dren biliar interno externo. 09/08/2012 fistulografía radical anterior derecho. Es dada de alta el 13/08/2012. 04/09/2012 (Clínica Somer - X) Infarto establecido de evolución crónica, en ramo posterior de la arteria cerebral media izquierda, con signos de sangrado antiguo por transformación hemorrágica. Cambios de leuecoencefalopatía. Regresa en 03/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 07/11/2012 (administrado en la Clínica de Oncología ASTORGA). Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 456. Creatinina (mg/dL); 0.94. Ca 19.9 (10/2012): 79.  Regresa en 28/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 05/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 10.7k/mm3. Hematocrito: 33.2%. Plaquetas: 666k/mm3. Creatinina: 0.87mg/dl. Ca 19.9 de 104 en 27/11/2012. Regresa en 22/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 13/02/2013. Leucocitos (k/mm3): 15. Hematocrito (%): 33.5. Plaquetas (k/mm3): 530. Ca 19.9: 98. 20/02/2013. En 24/01/2013 Tac de abdomen y pelvis contrastado (Clínica Somer - X) Imagen compatible con masa en la cabeza del páncreas, la cual sugiere aumento de tamaño y compromiso de estructuras vecinas, tanto a  nivel del duodeno, posible estructuras vasculares. Imagen compatible con masa en la cabeza del páncreas de contornos mal definidos, la cual no presenta planos de clivaje con estructuras vecina y podría medir aproximadamente 4x 5 mm de diámetro. Regresa en 24/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 26/09/2013. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 233. Creatinina (mg/dL); 0.82. Ca 19.9: 102.  Regresa en 28/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 24/10/2013 . Leucocitos (k/mm3): 8.9. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 328. Ca 19.9: 67. En 15/10/2013 TAC de abdomen total: sin progresión de la enfermedad. No hay propiamente masa en el páncreas (SOMER).  Regresa en 21/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 28/11/2013. Con infección del dren. Leucocitos (k/mm3): 9. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 236. Creatinina (mg/dL); 1.1. CEA (Normal <4): 3.08.  Regresa en 10/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 18/02/2014. Tuvo un hiato de 1 mes entre la primera y la segunda infusión del ciclo, por astenia profunda. Creatinina (mg/dL); 1.1. Colesterol total (mg/dL:) 157. Triglicéridos (mg/dL): 111. LDL Colesterol (mg/dL): 103. HDL Colesterol (mg/dL): 32. Glicemia (mg/dL): 118. Hemoglobina glicosilada (%): 7.1. Me informan que la RM fue negativa para progresión de la enfermedad (en 22/03/2014). El Ca 19.9: 73. Regresa en 20/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 24/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 34.5. Plaquetas (k/mm3): 257. En 22/03/2014 RM de tórax, abdomen y pelvis contrastado: sin progresión de la enfermedad (SOMER).  Regresa en 21/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha:  24/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 11.8. Hematocrito (%): 36.3. Plaquetas (k/mm3): 148. El Ca 19.9: 50. Regresa en 17/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 26/11/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.5k/mm3. Hematocrito: 38.9%. Plaquetas: 591k/mm3. En 02/12/2014 Cambio de dren biliar, sin complicación. En 12/11/2014 TAC de tórax y abdomen contrastado: negativo para malignidad, catéter enterocutáneo, neumobilia. Regresa en 03/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 03/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 174. Creatinina (mg/dL); 1. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 28. Fosfatasas alcalinas (U/L): 137. Ca 19.9: 72. CEA (Normal <4): 1.12.  Regresa en 14/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 09/05/2015. En 30/04/2015 RM de abdomen: progresión en el páncreas con masa en la cabeza del páncreas de 3.3 cm, con compromiso de la mesentérica. Derivación biliar interna-externa. Leucocitos (k/mm3): 8. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 458.  Regresa en 02/07/2015.  Regresa en 02/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 04/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 297. CEA (Normal <4): 2.1. Ca 19.9: 106.

MUJER DE 66 AÑOS CON ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS METASTÁSICO, ESTADÍO IV. SE LE PRACTICÓ DERIVACIÓN EN 17/07/2012. RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA EN 28/09/2012. SIN PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD EN 22/03/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 30/04/2015, EN LA CABEZA DEL PÁNCREAS:

Con escape en cabeza de páncreas, sintomática y con incremento del Ca 19.9. Se recomienda radiocirugía estereotáctica.

2015072901

Paciente de sexo femenino, que tiene 44 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administradora. Natural de Santa Bárbara y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 29/07/2015.

Paciente femenina de 43 años residente en Medellín sin antecedentes personales de importancia con cuadro clínico de 3 semanas de evolución consistente en náuseas, dolor abdominal y constipación, niega la presencia de vómito o diarrea.Consulta a urgencias de la clínica SOMA, realizan endoscopia digestiva superior (22/06/2015 SOMA Dr X) con esófago normal, fundus, cuerpo, pliegues de tamaño, forma y posición normales, hay abundante material porráceo pero logro ver gran lesión tumoral que compromete curva menor en cuerpo y antro. Tomo biopsias de la lesión, siguiendo el eje de la curva menor paso al duodeno que es normal. Reporte de patología (24/06/2015 X SOMA Dr Germán Osorio) Estómago: Los fragmentos enviados corresponden a una neoplasia de aspecto epitelial conformada por células de citoplasma claro, amplio con núcleos excéntricos algunas y otras de forma redonda con núcleos centrales hipercromáticos. Las células forman cordones y nidos y en algunas zonas son poco cohesivas. Hay mitosis atípicas. Morfológicamente favorece el adenocarcinoma difuso. Se recomienda complementar el estudio con inmunohistoquímica para coctel de citoqueratinas y E-cadherina. Diagnóstico: Adenocarcinoma de tipo difuso a corroborar por inmunohistoquímica. Ecocardiografía (25/06/2015 SOMA X) FEVI 75%, cavidades cardíacas no dilatadas, ventrículo izquierdo y derecho con función sistólica y diastólicas normales, PASP de 56 mmHg lo que sugiere hipertensión pulmonar, estructuras valvulares normales. Rayos X de tórax con parénquima pulmonar normal, no se observan nódulos ni masas. TAC de abdomen (22/06/2015 SOMA) El hallazgo mas significativo es un engrosamiento marcado y severo de las paredes gástricas, especialmente en la topografía del antro gástrico, disminuyendo significativamente la luz intestinal a este nivel, con un grosor máximo que alcanza hasta los 2mm. Dicho hallazgo se acompañada incluso de aumento en la densidad, nodularidad y engrosamiento del omento mayor, observando ademas moderada cantidad de liquido libre hacia las regiones subdiafragmáticas, perihepático, periesplénico y goteras parietocólicas, hallazgos en relación con carcinomatosis peritoneal. Se observa incluso dilatación de la cámara gástrica con persistencia del medio de contraste en su porción más dependiente, posiblemente secundario por fenómeno obstructivo al vaciamiento gástrico. Se observan algunas adenopatías localizadas en los espacios perigástricos, por compromiso secundario.No logro identificar lesiones focales hepáticas.No hay dilatacion de la via biliar intra ni extrahepatica.;Se mencionan dos imagenes quisticas en topografia anexial bilateral, la del lado izquierdo de aproximadamente 39mm y la derecha de aproximadamente 32mm, muy posiblemente en relacion con quistes de ovario.En la porción visualizada de las bases pulmonares no observo lesiones parenquimatosas.CONCLUSION: Engrosamiento difuso de las paredes del antro gástrico, que sugieren compromiso neoplásico como primera posibilidad. Se acompaña de signos compatibles con carcinomatosis peritoneal con masa gástrica con adenopatías regionales, ascitis sugestiva de carcinomatosis peritoneal. Fue evaluada por cirugía (Dr X quien no considera candidata quirúrgica por ascitis debido a carcinomatosis peritoneal. Presentó disnea con sesturación por lo que se realizó angioTAC de tórax (26/06/2015 SOMA) negativo para TEP, no se osbervan nódulos ni compromiso linfangítico.  Inició quimioterapia con Epirrubicina + Cisplatino + Capecitabina en 25/06/2015. Trae hemograma de 19/07/2015: Leucocitos (k/mm3): 13. Hematocrito (%): 26. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 1.25.

Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio
Entra a consulta acompañado por: X
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Histerectomía abdominal, drenaje de hematoma hepático, cesárea
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 1. Vivos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Prima que falleció de cáncer estómago
Fecha de la última  menstruación hace 5 años.
Medicamentos: Ondansetrón PRN, omeprazol PRN.
Sin dolor.
Actualmente con vómito, pertinaz, post-prandial. Pérdida de peso (>10% del peso 45 días).
Se discute extensamente con la hija.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 64 kg. Talla: 159 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 25,3 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente femenina de 43 años ECOG 1 con adenocarcinoma gástrico estadío IV con carcinomatosis peritoneal y ascitis clínica. Inició quimioterapia con Epirrubicina + Cisplatino + Capecitabina en 25/06/2015:

Se discute en extenso (audio)
Se le explica la naturaleza de la enfermedad, el propósito del tratamiento y las opciones.
Se le explica que si no hay respuesta o tolerancia a la quimioterapia, se debe proceder a remisión a cuidado paliativo exclusivo de Sura.
Se remite a medicina del dolor / cuidado paliativo ambulatorio.
Se remite a psiquiatría.
Se remite a nutrición y dietética, con transferrina y albúmina.
Se recomienda practicar un nuevo ciclo de quimioterapia, y valorar tolerancia. Si no hay mejoría clínica, se plantearán alternativas.
Se ajustan las dosis por el cambio de peso.
Se explica que la mortalidad con el tratamiento es de aproximadamente 1/100.
Se obtiene consentimiento informado.

2015072803

Paciente de sexo femenino, que tiene 78 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Yolombó y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, fibrilación auricular. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 22/08/2014.

Paciente de 79 años residente en Medellín, X con antecedente de HTA, fibrilación auricular que recibió ablación hace 15 años, ahora en manejo con carvedilol y amiodarona por cardiología, anticoagulada con rivaroxaban hace 3 meses, presentó sindrome de Ramsay Hunt con secuelas de parálisis facial y acusia derecha. Antecedente de tabaquismo pesado por 60 años inconstante, alrededor de 40 paquetes/año. Se enontraba en estudios de masa pulmonar, se estudio para tuberculosis con baciloscopias seriadas negativas, consultó el 23/07/2014 por episodio de hemoptisis en aumento de 1 semana de duración, se hospitalizó por medicina interna (X), realiza fibrobroncoscopia (24/07/2014) con masa polipoide y fácilmente sangrante con 2 lesiones nodulares satélites en segmento medial del árbol bronquial derecho, el árbol izquierdo es normal. Reporte de patología (X SOMA 25/07/2014) con Púlmón lóbulo superior derecho: carcinoma escamocelular bien diferenciado. Tomografía de tórax extendida al abdomen superior (25/0772014 con masa pulmonar de 8 x 8 cm en lóbulo superior derecho con compromiso del lóbulo medio, compromiso de pleura visceral, adenopatías paratraqueales e hiliares ipsilaterales, sin compromiso contralateral, pericárdico ni de grandes vasos, no se aprecian metástasis pulmonares contralaterales ni derrame pleural, hígado normal, suprarrenales normales. Gamagrafía ósea (29/07/2014X) con procesos inflamatorios u osteodegenerativos en hombros, muñecas y rodillas, no existe evidencia de infiltración metastásica en el momento de la exploración. Paraclínicos del 27/07/2014 con Hb: 10.1 Leucos: 11900 Neutros: 8806 Linfos: 1904 Plaq: 340.000, albúmina 3,2, TP: 17.1 INR: 1.26 TPT: 34.1, creatinina:0.67 depuración de creatinina en orina 24 horas 71.85 ml/min, inició quimioterapia con carboplatino AUC5 y paclitaxel semanal el 30/07/2014 con adecuada tolerancia. Su cardiólogo (el Dr. X) suspende el Rivaroxabán.  Regresa en 27/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carbooplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 03/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 228. Creatinina (mg/dL); 1.21.  Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carbooplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 160. Creatinina (mg/dL); 1.39. Depuración de creatinina: 32 mL/min. Regresa en 02/12/2014.  En 18/11/2014 PET-CT disminución de la lesión dominante en el lóbulo superior que ahora mide 45 x 42 x 31 mm (antes 86 x 66 x 51 mm), disminución de otras lesiones mediastinales. Aparición de nódulo de apariencia inflamatoria de 12 mm en el segmento apical del lóbulo inferior derecho, con cavitación. Respuesta parcial. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 293. Creatinina (mg/dL); 0.89.  Regresa en 30/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carbooplatino (radiosensibilizante). Inicia en fecha: 29/12/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.7k/mm3. Hematocrito: 30%. Plaquetas: 339k/mm3. Creatinina: 0.96mg/dl.  Regresa en 24/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carbooplatino + Radioterapia. Inicia en fecha: 20/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 16.4. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 258. Creatinina (mg/dL); 0.86. TSH (U/L): 0.25.  Regresa en 14/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carbooplatino. Inicia en fecha: 20/01/2015. Terminó radioterapia en 11/02/2015 (Dosis total de 60 Gy en 30 fracciones). Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.95.   Regresa en 31/03/2015. En 26/03/2015 TAC de tórax contrastado: estabilidad de las lesiones con masa cavitada de 44 mm en el lóbulo superior derecho, lesión asociada inferior de 15 mm. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 26. Plaquetas (k/mm3): 241. Regresa en 05/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 281|. Creatinina (mg/dL); 0.98. En 25/05/2015 TAC de tórax simple: persiste masa cavitada que compromete en el lóbulo superior derecho de unos 6 cm, similar al estudio previo.  Regresa en 28/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 9.4. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 387. Creatinina (mg/dL); 0.84. En 23/07/2015 TAC de tórax simple: aumento de la lesión en el lóbulo superior derecho que ahora mide 8 x 7 x 7 cm.


Se presentó en junta multidisciplinaria de decisión en 28/07/2015, y se ratifica la propuesta de tratamiento do  Docetaxel (Junta).

Regresa en 25/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha:  05/08/2015.  Con diarrea grado 4. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 430. Creatinina (mg/dL); 0.83.

PACIENTE DE 79 AÑOS CON ANTECEDNETE DE HTA, FA EN ANTICOAGULACIÓN CON RIVAROXABAN (SUSPENDIDO EN 07/2014), PARÁLISIS FACIAL Y ACUSIA DERECHAS, ECOG 2 CON CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PULMÓN T4N2M0 ESTADÍO IIIB, INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO AUC5 Y PACLITAXEL SEMANAL EL 30/07/2014 CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA Y DISFUNCIÓN RENAL IMPORTANTE QUE OBLIGÓ A SUSPENDERLA EN 15/10/2014. RESPUESTA PARCIAL POR PET-CT EN 18/11/2014. INICIÓ CARBOPLATINO + RADIOTERAPIA EN 29/12/2014, TERMINA EN 11/02/2015. EN 23/07/2015 TAC DE TÓRAX SIMPLE: AUMENTO DE LA LESIÓN EN EL LÓBULO SUPERIOR DERECHO QUE AHORA MIDE 8 x 7 x 7 CM. INICIÓ DOCETAXEL EN 05/08/2015, CON DIARREA GRADO 4:

Con pobre tolerancia a la quimioterapia. Se discute en extenso. Se recomienda proceder con Nivolumab. Se inicia gestión para obtención de uso compasional.
Mientras tanto, se atenúa la dosis de Docetaxel por toxicidad.

2015072802

Paciente de sexo masculino, que tiene 84 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viudo, con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilado. Natural y residente de: Medellín. Con historia de marcapasos y stent coronario hacia 2005, transtorno psiquiátrico (clonazepam y pristiq), con hipoacusia. Toma además, metoprolol, crestor, aspirina. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de cabeza y cuello, evaluado por vez primera por mí en 17/06/2015.

Nota inicial del Dr. X: "Paciente de de 83 años, natural X y procedente de X,  viene por primera vez el día  29  de marzo  de 2.014, profesión economista, acude en compañía de hija Xa. con historia desde una año de lesión dérmica ulcerada pabellon. Tratado con cirugía en 24/11/2014. Radiación externa, 60 Gy sobre hemicuello derecho, en 30 fracciones (220 cGy/día), finalizando el 04/02/2015. Quedó con hipoacusia derecha.

Recidiva en cuello: Es ahora remitido por el Dr. X., con la siguiente historia “En 27/05/2015 le realizan biopsia. En 04/06/2015 reporte de patología (X) NÓDULO DURO ADHERIDO AL MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, RESECCIÓN INCOMPLETA: compromiso por carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado. Márgenes de resección en contacto con el carcinoma escamocelular. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: presente. En 09/06/2015 reporte de patología (X). CICATRIZ SOBRE ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO DERECHO: FRAGMENTOS: NIDOS ESCASOS DE CARCINOMA ESCAMOCELULAR MODERADAMENTE DIFERENCIADO. OTROS HALLAZGOS. FIBROSIS CICATRICIAL QUE SUSTITUYE PARCIALMENTE EL MÚSCULO ESQUELÉTICO. REACCIÓN DE TIPO CUERPO EXTRAÑO A HILOS DE SUTURA. TUMOR DE PIEL CUELLO DERECHO: FRAGMENTOS: PIEL Y TEJIDOS SUBYACENTE INFILTRADOS EN DERMIS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR. NO HAY INFILTRACIÓN DE LA EPIDERMIS. OTROS HALLAZGOS: FIBROSIS CICATRICIAL QUE SUSTITUYE PARCIALMENTE AL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO. INFLAMACIÓN CRÓNICA Y REACCIÓN DE TIPO CUERPO EXTRAÑO A HILOS DE SUTURA. FRAGMENTO SUELTO FORMADO POR TEJIDO FIBROADIPOSO CON FIBROSIS CICATRICIAL Y RESPUESTA INFLAMATORIA CRÓNICA. HAY CONTACTO FOCAL DEL CARCINOMA ESCAMOCELULAR CON MÁRGENES DE RESECCIÓN EN EL FRAGMENTO REVESTIDO POR PIEL. GANGLIO LINFÁTICO COLA DE PARÓTIDA (0/1): UN GANGLIO LINFÁTICO BENIGNO. ÁREA CAVITADA CON NECROSIS: FRAGMENTOS: CARCINOMA ESCAMOCELULAR MODERADAMENTE DIFERENCIADO, PRESENTE EN LA PARED DE LA CAVIDAD. PARED DE LA CAVIDAD FORMADA POR TEJIDO FIBROSO CICATRICIAL QUE SUSTITUYE PARCIALMENTE AL MÚSCULO ESQULÉTICO. PRESENCIA DE FILETES NERVIOSOS SIN COMPROMISO PERINEURAL POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR. UN GANGLIO LINFÁTICO BENIGNO EN UNO DE LOS FRAGMENTOS. MIDE 0.4CMS. CONTENIDO DE CAVIDAD CORRESPONDIENTE A SANGRE Y FIBRINA. AMPLIACIÓN BORDE DE RESECCIÓN ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO: FRAGMENTOS: COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR MODERADAMENTE DIFERENCIADO DEL TEJIDO FIBROSO CICATRICIAL QUE SUSTITUYE PARCIALMENE AL MÚSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. OTROS HALLAZGOS: INFLAMACIÓN CRÓNICA Y REACCIÓN DE TIPO CUERPO EXTRAÑO A HILOS DE SUTURA. GANGLIOS LINFÁTICOS CUELLO, NÍVELES 3, 4 Y 5 (O/10) DIEZ GANGLIOS LINFÁTICOS BENIGNOS, DE TAMAÑO VARIABLE ENTRE 0.2 Y 1CM. EL CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRA EL TEJIDO FIBROSO CICATRICIAL QUE RODEA A UNO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS ANALIZADOS, SIN EMBARGO NO SE OBSERVA COMPROMISO GANGLIONAR. YUGULAR INTERNA DERECHA MARCADA CON HILOS FRAGMENTO: CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRANDO LA PARED DEL VASO SANGUÍNEO Y EL TEJIDO FIBROADIPOSO ALREDEDOR (EXTREMO MARCADO CON DOS HILOS) TROMBO TUMORAL ENLA LUZ DEL VASO SANGUÍNEO. EN EL CORTE DEL EXTREMO MARCADO CON UN HILO, NO SE OBSERVA COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE LA PARED NI DE LA LUZ DEL VASO SANGUÍNEO PRESENTE EN LA MUESTRA.  Regresa en 28/07/2015. Estuvo hospitalizado para el manejo de su infección en el hemicuello derecho con levofloxacina. Leucocitos (k/mm3): 16. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 209. Creatinina (mg/dL); 1.59.


Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio
Entra a consulta acompañado por: X


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 59 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,74 m2. BMI: 19,9 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Ya no hay supuración, herida con apósito.. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Creatinina: 1.52 mg/dL


Paciente de 84 años con carcinoma escamocelular de piel (del pabellón auricular) en 11/2014, tratado con cirugía, seguida por radioterapia en que terminó en 02/2015. Con recaída en cuello con resección R1 en 09/06/2015:

Se discutió con cirugía de cabeza y cuello quien me informa que la lesión en el cuello es parte infección, parte recidiva tumoral, y que no es tributario a más cirugía por los riesgos inherentes a la misma (daño de las carótidas). Se insta al inicio de quimioterapia.

Se recomienda quimioteraia con Carboplatino + Paclitaxel semanal (se analizaron otros esquemas como XELOX y el EXTREME, pero se consideraron que no eran los más apropiados para el paciente).

2015072801

Paciente de sexo masculino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilado. Natural y residente de: Medellín  sin antecedentes médicos de importancia, excepto por hipertensión arterial (enalapril 20 mg QD, atorvastatina 20 mg QD, sertralina 50 mg QD, trazodona 50 mg QHS), nefrolitiasis, prótesis de cadera derecha. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluado por vez primera por mí en 15/10/2014. Se le insertó un stent.

Remitido por el Dr. X con cuadro de disfagia y pérdida de peso de 2 meses de evolución. Se le han realizado estudios que incluye TAC y endoscopia digestiva superior que muestran un adenocarcinoma de la unión gastroesofágica (10/10/2014, X). En el TAC también se observa un posible adenoma adrenal y una lesión indeterminada en el segmento II del hígado, hipocaptante de 12 mm, de naturaleza incierta para la que está pendiente la RM confirmatoria. Se le insertó el stent. Leucocitos (k/mm3): 8.66. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 336. Creatinina (mg/dL); 0.8. TSH (U/L): 0.89. Albúmina (gr/dL): 3.6. Proteinas Totales (gr/dL): 6.3. Glicemia (mg/dL): 104.

Imagen principal


Se clasifica como un cT3 cN1 cM0 - IIIA. Regresa en 06/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 21/10/2014. En 16/10/2014 Gammagrafía ósea: negativo para malignidad, aplastamiento vertebral en L1. En 24/10/2014 RM de abdomen: negativo para malignidad. Lesión traumática en L1.  Regresa en 27/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 11/11/2014.  Regresa en 10/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 02/12/2014. En 23/01/2015 Esófago-gastrectomía: carcinoma adenoescamoso de 4 cm, moderadamente diferenciado, invade la muscular propia, 4 ganglios comprometidos de 15 resecados (PA-416999, 24/01/2015). Con excelente recuperación luego de la cirugía. . Leucocitos (k/mm3): 13. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 658. Creatinina (mg/dL); 0.67. Albúmina (gr/dL): 3.4.  Regresa en 19/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 03/03/2015.  Regresa en 14/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 24/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 372.  Regresa en 07/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 14/04/2015. En 04/05/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: ganglios medistinales pretraquelas con eje corto de 10.5 mm, con pérdida del hilio graso, que han aumentado de tamaño. Adenoma suprarrenal derecha, colapso de L1, ya conocido. En 27/07/2015: Viene esposa y me informa que el paciente tiene síntomas urinarios, astena, pérdida de peso, múltiples dolores óseos que requieren de visitas continuas a urgencias, y pérdida del estado general. Desempeño ECOG de 3. Regresa en 28/07/2015.


Con pobre desempeño, ECOG 3, índice de Karnofsky del 40%.
Hiporexia.
Edema de miembros inferiores.
Dolor en hemitórax derecho.
Insomnio (no tolera acostado - recumbente - por dolor).


El examen físico: Presión arterial 110 / 70. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 62 kg. Talla: 175 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


OPINIÓN:
ADENOCARCINOMA DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA, ESTADÍO IIIA. SE INICIA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON EOX (EPIRRUBICINA + OXALIPLATINO + CAPECITABINA) EN 21/10/2014. EN 23/01/2015 ESÓFAGO-GASTRECTOMÍA: CARCINOMA ADENOESCAMOSO DE 4 CM, MODERADAMENTE DIFERENCIADO, INVADE LA MUSCULAR PROPIA, 4 GANGLIOS COMPROMETIDOS DE 15 RESECADOS. ypT2 ypN2. REINICIA EOX EN 03/03/2015. INICIÓ ÚLTIMO CICLO (6) EN 14/04/2015. CON METÁSTASIS ÓSEAS POLIOSTÓTICAS Y PÉRDIDA DEL ESTADO GENERAL (IK DE 40%) EN 27/07/2015:

Se discute en extenso. Se explica claramente la situación clínica, y sus opciones. En especial, se enfatiza lo grave del pronóstico por el intervalo tan corto entre la finalización del tratamiento adyuvante y la recaída que habla de enfermedad quimiorrefractaria. Se le explica que se podrían realizar maniobras relativamente heroicas como investigación diagnóstica, biopsia, quimioterapia paliativa. Sin embargo, por su pobre estado funcional, se considera que puede no beneficiarse de todos estos procesos. Luego de suficiente ilustración y, de común acuerdo, se decide proceder con manejo paliativo exclusivo. Se recomienda evaluación y manejo por el Dr. X (cuidados al final de la vida).

2015072701

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, con ansiedad generalizada (Dr. X). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina: urticaria.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 27/07/2015.

Paciente de 52 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 29/05/2015 mamografía (Cedimed – Dr. X.) Llama la atención distorsión de la arquitectura mamaria con retracción de la piel en el cuadrante superoexterno derecho, hallazgo que se asocia a microcalcificaciones pleomorficas de baja densidad. BIRADS 5. En 29/05/2015 ecografía mamaria (Cedimed – Dra. X.)Mama derecha: En el cuadrante superior externo de la mama derecha entre los ejes de las 10 y las 11, con línea B se identifica imagen hipoecoica, altamente vascularizada, de contornos espiculados, mal definidos, tiene unos diámetros mayores de 18 x 22 x 18mm, se extiende desde el plano mamario hasta el contorno del plano muscular en sentido profundo y hasta el plano de la piel en el sentido superficial, demostrándose retracción de ésta última. Mama izquierda: imagen quística simple periareolar en el cuadrante inferior interno, mide 5.2mm de diámetro. Otra imagen quística de menor tamaño en el cuadrante superoexterno y región periareolar de 2.8mm de diámetro, de características simples. En la axila derecha se identifica dos ganglios ovalados, de configuración arriñonada, con mediastino de grasa central y cortical estrecha, conservan su pedículo vascular, menores de 10mm en el eje corto, no presentan hallazgos sospechosos de malignidad. En la axila izquierda se observa un ganglio de similares características. Se recomienda biopsia tru-cut. En 11/06/2015 biopsia de mama derecha (Cedimed – Dra. X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 16/06/2015 reporte de patología (REF X) Procedimiento: biopsia con aguja cortante. Posición y lateralidad de la muestra: MAMA DERECHA C.S.E. Tipo histológico: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor en esta muestra: 5 milímetros. Grado histológico de Nottingham: Formación de túbulos: 2. Pleomorfismo nuclear. 2. Rata mitótica: 1. Grado histológico: 1/3 (BAJO) puntaje de 2/9. Carcinoma ductal In-Situ: presente, patrón cribiforme. Necrosis: no evidente. Microcalcificaciones: no evidentes. Invasión linfo-vascular: no evidente. Se sugiere pruebas de inmunohistoquimica. En 25/06/2015 tac de tórax y abdomen (Cedimed – X) No hay signos de compromiso metastásico en el tórax o abdomen. Resto del estudio dentro de límites normales. En 30/06/2015 gamagrafía ósea (Cedimed – Dr. X.) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 23/07/2015 le realizan cirugía en X por el Dr. X. En 08/07/015 reporte de patología (X) Espécimen y lateralidad: mama derecha. Procedimiento: mastectomía subcutánea. Historia de neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR. Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante. Grado de Nottingham 2/3 (grado nuclear 3, 6 mitosis por 10 campos de alto poder 1 punto, entre 10 y 75% del área tumoral forma estructuras tubulares 2 puntos, score 6/9) Tamaño del carcinoma infiltrante: 3 x 2cms. Focalidad tumoral: unifocal. Localización : unión de los cuadrantes externos. Márgenes de resección: son negativos. Borde de resección profundo y anterior se úbica a 0.6cms. Extensión del tumor: Piel: no hay invasión de la dermis ni la epidermis. Pezón: no hay representación de pezón. Músculo esquelético: no hay representación de músculo esquelético. Invasión linfovascular: presente. Invasión linfática dérmica: ausente. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: Patrón aqruitectural: cribiforme y sólido. Grado nuclear: grado3. Necrosis: presente, central. Tamaño: se identifica acompañando al carcinoma invasor en toda su extensión. Margen de resección: se observa negativo. El borde de resección lateral es el más cercano a 0.3cms. Otros hallazgos: Hiperplasia ductal atípica, papiloma intraductal, cambios de células columnares, metaplasia apocrina micropapilar, cambios fibroadenomatoides , ductos ectásicos, fibrosis estromal. Calcificaciones asociadas al carcinoma ductal in situ y a ductos usuales. Ampliaciones de márgenes de resección: se recibe ampliación del margen caudal: corresponde a tejido mamario benigno con ductos ectásicos y metaplasia apocrina micropapilar sin presencia de carcinoma in situ ni carcinoma infiltrante. Ganglios linfáticos: Número de centinelas evaluados: 2. Número total de ganglios evaluados: 2. Número de ganglios con metástasis: 0. Estadíaje patológico: pT2 pN0 (sn). Debido a la sospecha clínica y ante los hallazgos morfológicos se tramitará inmunhistoquimica para confirmar la naturaleza ductal de la lesión. Ampliación margen caudal derecho: corresponde a tejido mamario benigno con ductos ectásicos y metaplasia apocrina micropapilar sin presencia de carcinoma in situ ni carcinoma infiltrante. En 10/07/2015 INFORME ADICIONAL: Se realizan coloraciones de inmunohistoquimica para receptores de progesterona, receptores de estrógenos y Ki-67, con los siguientes resultados: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: se observa positivo fuerte en el 100% de las células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: se observa positivo fuerte en aproximadamente el 70% de las células tumorales. Ki-67: Índice de proliferación variable con áreas que alcanzan el 10%. En 15/07/2015 INFORME ADICIONAL: E- Cadherina: se observa positivo en las células tumorales. P120: se observa positiva con tinción de membrana en las células tumorales. Con los anteriores hallazgos se confirma compromiso por carcinoma ductal infiltrante. Se descarta el diagnóstico de carcinoma lobular en la muestra evaluada. En 17/07/2015 Her 2 (X) POSITIVO (3+).

En resumen: Paciente de 52 años a quien se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma ductal infiltrante grado 2, en mama derecha. La fecha del diagnóstico fue 11/06/2015. Se le practicó mastectomía subcutánea con ganglio centinela en 23/07/2015. La patología muestra un tumor de 3 cm, grado 2, Ki67 de 10%, receptores de estrógeno de 100%, receptores de progesterona de 70%, y Her2 3+, no compromiso de ningún ganglio centinela. Se clasifica como un pT2 (3cm), pN0(sn) cM0 - Estadío IIA:



ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: SI. Histerectomía, fractura en tibia y peroné.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS A Penicilina.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: SI. Hipertensión arterial: NO. Insuficiencia renal
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
Medicaciones: eutirox 75 ug cada día, selenio PRN, vitamina D masticable cada día, amitriptilina 25 mg cada noche, Escitalopram 15 mg.
Se discute ampliamente.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,62 m2. BMI: 26,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

En resumen: Paciente de 52 años a quien se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma ductal infiltrante grado 2, en mama derecha. La fecha del diagnóstico fue 11/06/2015. Se le practicó mastectomía subcutánea con ganglio centinela en 23/07/2015. La patología muestra un tumor de 3 cm, grado 2, Ki67 de 10%, receptores de estrógeno de 100%, receptores de progesterona de 70%, y Her2 3+, no compromiso de ningún ganglio centinela. Se clasifica como un pT2 (3cm), pN0(sn) cM0 - Estadío IIA:

Se recomienda terapia adyuvante con Pacltiaxel + Trastuzumab (Tolaney SM, NEJM, 2015). Se recomienda terapia hormonal adyuvante al terminar la fase de paclitaxel.

Se discuten los efectos adversos más importantes que incluyen alopecia, mielosupresión, dolores osteoarticulares, astenia, náuseas y vómito, edema, neuropatía periférica, disfunción miocárdica.

La mortalidad asociada al tratamiento se estima en 1/10.000.


Se ordena ECOCARDIOGRAFÍA.

Por la naturaleza de su trabajo, considero que la paciente debe estar incapacitada durante la fase de quimioterapia con Paclitaxel.

Se aclaran dudas, y la paciente acepta el tratamiento.

2015072203

Paciente de sexo masculino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural y residente de: Medellín. Con historia de EPOC, Hipertensión arterial. Tabaquismo pesado hasta hace 2000. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Comfama con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluado por vez primera por mí en 22/07/2015.

Paciente masculino de 64 años de edad con antecedente de EPOC, residente en el barrio X con su familia, casado, católico, diestro, 5 hijos. Consultó por cuadro clínico de 6 meses de evolución de malestar general, dolor abdominal náuseas y vómito. Remitido a la clínica X del X de Bello para gastrectomía en III nivel de complejidad. Tiene una EDS (29/5/2015) que reporta esofagitis por obstrucción distal, cáncer avanzado antral y estenosis pilórica leve. Resultado de patología (02/06/2015) que reportó inflamación crónica. TAC de abdomen contrastado (29/05/2015) con engrosamiento parietal gástrico asociada tras la grasa adyacente y adenopatías locorregionales, sugestivos de lesión neoplásica, no hay signos de metástasis a distancia, dilatación pielocaliceal bilateral, no se descarta estenosis pieloureteral. Es evaluado por cirugía (X), se solicta nueva biopsia, EDS (05/06/2015) esófago normal, candidasis esofágica, estómago lesión tumoral que compromete todas las caras del estómago, duodeno normal. Reporte de patología (09/06/2015) Estómago: Ulcera cubierta en la superficie por tejido necrótico con células inflamatorias de predominio polimorfonuclear, en 2 de los fragmentos se reconocen algunas células de aspecto epitelial pequeñas de núcleos hipercromáticos que infiltran formando cordones entre el tejido de granulación, morfológicamente es muy sospechoso de adenocarcinoma, se solicita IHQ: Conclusión, neoplasia epitelial sugestiva de adenocarcinoma. Reporte de IHQ (QR2015-3448 12/06/2015) Coctel de citoqueratinas: Positiva, lo anterior confirma adenocarcinoma. Ecocardiografía (09/06/2015) con FE de 60%, cavidades, válvulas normales. Se llevó a gastrectomía subtotal el 18/06/2015 donde encontró tumor antropilórico de aproximadamente 4cms de diámetro mayor con compromiso macroscópico de la serosa y obstrucción casi total del píloro, algunas adenopatías supra e infrapilóricas. Hígado y peritoneo sin lesiones, no líquido libre. Recuperación postoperatoria en UCE, complicado con neumonía basal derecha que recibió tratamiento con cefepime hasta el 30/06/2015. Reporte de patología quirúrgica (X) con estómago: Compromiso por adenocarcinoma de tipo intestinal moderadamente diferenciado, tamaño 4x6 cm, invasión hasta la serosa, invasión vascular positiva, invasión perineural positiva, borde de resección distal y proximal sin compromiso neoplásico, ganglios de epiplón mayor y menor con 0 ganglios comprometidos de un total de 26 compatible con T4aN0Mx. Se da de alta el 30/06/2015, paraclínicos de control con Hb: 8.4 Hto: 26.6 Leucos: 11200 N: 78% Plaq: 581000 PCR 1.23 Na: 132 K:4.27 Cl: 100.3. Paciene regresó con una trombosis venosa profunda que requirió de anticoagulación.



ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.

Medicamentos: Losartán, hidroclorotiazida, salbutamol, betametasona, ipratropium.

Se siente bien.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 60 kg. Talla: 170 cm.BSA: 1,69 m2. BMI: 20,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Con nódulos en el sitio de inserción de los trócares de laparoscopia (implantes tumorales ?). Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente masculino de 64 años con antecedente de EPOC, con adenocarcinoma gástrico tipo intestinal T4aN0M0 Estadío IIB, en POP de gastrectomía subtotal (80%) con resección de 26 ganglios del epiplón, todos negativos para malignidad, cirujano reporta en nota operatoria resección D2. Fecha de resección: 18/06/2015. Tuvo trombosis venosa profunda de miembros superior derecho después de la cirugía:

Se discute en extenso.

Se recomienda quimioterapia adyuvante con esquema de MacDonald modificado (Esquema en Python)
Se hará seguimiento de las lesiones nodulares en pared abdominal para establecer si se trata de implantes tumorales (en caso de que crezcan).
Se explican los alcances y limitaciones del tratamiento propuesto.
Se explican los efectos secundarios del tratamiento (diarrea, mucositis, astenia, náuseas, vómito, mielosupresión).
Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento se estima en aproximadamente 2/100.
Tanto el paciente como su hija aceptan el tratamiento.
Se obtiene consentimiento informado.
Se remite a radioterapia.

2015072202

Paciente de sexo masculino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural de San Carlos y residente en Medellín. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2, EPOC. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. (Aproximadamente 292000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 07/2001. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma metastásico de primario incierto, evaluado por vez primera por mí en 22/07/2015.

Paciente de 69 años, casado, residente en Armenia (X) con antecedente personal de EPOC no espirométrico, tabaquismo de 20 paquetes año, consultó por cuadro cínico de 2 meses de evolución de dolor lumbar, fatiga y disnea. Tiene TAC de tórax simple del 21/04/2014 (X) con ventana de mediastino con un aspecto lobulado paratraqueal bilateral de predominio derecho y no claramente asociado a estructuras vasculares (ganglios aumentados de tamaño?) de igual manera se observa un aspecto lobulado del cayado aórtico que pudiera tener origen en ganglios aumentados de tamaño, se evidencia angioesclerosis de todo el recorrido aórtico torácico, en la ventana de pulmón se observan cambios de neumopatía crónica mixta con primordial infiltrado intersticial micronodular asi como fibrosis suprahiliar bilateral de predominio derecho, no identifico claros nódulos o masas intrapulmonares, el tercio superior del abdomen sin anomalías mayores, estructuras óseas con osteocondrosis de la columna torácica. Ecocardiografía (29/04/2015): FEVI :47 %, disfunción sistólica disminuida, Esclerosis mitral y aortica. PSA 6.67 (20/05/2015). Es evaluado el 19//05/2015 por neumología (X) quien sospecha sindrome linfoproliferativo y solicita estudio. TAC de tórax y abdomen contrastados (23/05/2015) con adenopatías con eje corto mayor de 10 mm, algunas con centro hipodenso, probablemente por necrosis, de localización paratraqueales altas derechas, paratraqueales bajas izquierdas, retrotraqueales, subcarinales, para-aórticas, en la ventana aorto pulmonar e hiliares derechas, tráquea y bronquios fuente permeables, en la ventana de parénquima pulmonar se identifica patrón de consolidación, de distribución broncocéntrica, en el lóbulo superior izquierdo, con discreta pérdida de volumen asociada y retracción de la cisura menor en sentido cefálico. Derrames pleurales bilaterales laminares de disposición libre. En lo visualizado del abdomen superior se identifican masas vs conglomerados ganglionares de localización de localización retrocrural bilaterales y de localización celíaca, este último mide 53 x 67 mm de diámetro mayor. Cambios espondilósicos de la columna dorsal. Conclusión: Adenopatías y conglomerados ganglios mediastinales, retrocrurales y de localización celíaca, algunos necróticos, sugiero como primera posibilidad enfermedad linfoproliferativa, menos probablemente compromiso metastásico, los hallazgos descritos a nivel pulmonar pueden corresponder a diseminación linfangítica vs enfermedad linfoproliferativa pulmonar, derrames pleurales bilaterales, laminares, de disposición libre. Gamagrafía ósea (23/05/2015) cambios inflamatorios importantes en trocánter mayor del fémur derecho y en el cuadrante superoexterno de acetábulo derecho procesos inflamatorios en sacroilíacos, riñones con dilataciones pielocaliceales. Se hospitalizó el 28/05/2015 para estudio de sindrome linfoproliferativo. Paraclínicos con hb 13.9, hto 42.1%, leucocitos 12300, neutrófilos 70%, bandas 5%, linfocitos 18%, plaquetas 455000, TP 13.1, INR 0.93, TPT 27.3. No se palpan adenopatías superficiales por lo que se solicita biopsia de conglomerado ganglionar abdominal (28/05/2015) donde no se encuentran las adenopatías, por lo tanto se solicita remisión a cirugía de tórax para mediastinoscopia, por presencia de fiebre y signos de infección locales se solicitó ecografía de abdomen (04/06/2015) donde se encontraron lesiones nodulares sólidas en mesenterio sugestivas de adenopatías de 67x53x58 mm la mayor, otras de hasta 33 mm, riñones de tamaño normal sin masas ni quistes. Por historia previa de sangrado se solcitó colonoscopia (01/06/2015) con hemorroides internas grado II, diverticulosis colónica múltiple, tacto rectal no se palpan masas, mucosa en todo el trayecto sana, sin masas, múltiples divertículos. Ante la demora de la mediastinoscopia y nueva evidencia de lesiones abdominales se decide llevar de nuevo a laparoscopia (09/06/2015) con evidencia de lesiones nodulares retrogástricas de apariencia linfoproliferativa. resultado de patología (10/06/2015) con nódulos retroperitoneales: Tejido infiltrado por neoplasia de estirpe epitelial que forma grandes masas, nidos y cordones, Las células poseen citoplasma eosinófilo en algunas de ellas y en otras vacuolado, los núcleos son ovales, centrales con pleomorfismo nuclear moderado, hay frecuentes mitosis atípicas, se solicita IHQ, desde el punto de vista morfológico plantea como primera opción un carcinoma escamocelular o de células transicionales. Reporte de inmunohistoquímica (17/06/2015) con CD7 negativa, CK20 negativa, CK5 y 6 positivas en todas las células tumorales, p63 positiva, CD10 positiva, proteína S100 Negativa Lo anterior nos permite concluir que se trata de una metástasis de un carcinoma escamocelular. La negatividad de la CK7 y CK20 no favorece adenocarcinoma, la positividad del CD10 puede ser dado en algunos carcinomas especialmente carcinomas renales, pero en este caso la positividad franca de la CK 5, 6 y p63 favorece el escamocelular, es de anotar que este carcinoma escamocelular podría ser originado en el tracto genitourinario. Se solicitó cistoscopia (18/06/2015 SOMA) Uretra normal, próstata bilobular, obstructiva campos endoscópicos, trígono normal, meatos normales, mucosa vesicular con arquitectura vascular normal, pared vesical trabeculada Conclusión: Hipertrofia prostática, trabeculación vesical. Paraclínicos del 16/06/2015 con Hb: 9.1 leucos 14700 N: 11319 Plaq: 808.000, creatinina 0.88, depuración de creatinina 24 horas con GFR de 63.16 ml/min.  Endoscopia digestiva superior (20/06/2015) con esófago normal, gastritis cronica antral, duodeno normal. Nasofibrolaringoscopia (23/06/2015) con perforación septal, poliposis nasal, laringitis posterior, no se observan masas en nasofaringe, orofaringe ni laringe. Con lo anterior se concluye carcinoma escamocelular de primario desconocido, se plantea quimioterapia con carboplatino paclitaxel, el paciente acepta. Regresa en 22/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carbo + Paclitaxel. Inicia en fecha: 24/06/2015.

Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: X

Toma Amitriptilina, Oxicodona, Acetaminofeén.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cirugía en el tabique y en los ojos.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.

Sin mejoría clínica, con hiporexia, con dolor importante.
Pérdida de 5 kg de peso.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 58 kg. Talla: 168 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 20,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 63kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 69 años ECOG 2 con antecedente de EPOC, con diagnóstico de carcinoma escamocelular de primario desconocido. Inició Carbo + Paclitaxel en 24/06/2015: Se recomienda continuar con quimioterapia con intención paliativa.

2015072201

Paciente de sexo femenino, que tiene 18 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: oficina. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Metoclopramida (acatisia).  Remitida por X con diagnóstico de Leucemia linfoide aguda, evaluada por vez primera por mí en 15/04/2013.

Paciente 17 años, antecedente de hipotiroidismo sin ningún otro antecedente de importancia. Consulta a la Clínica X en 16/03/2013 por cuadro de aproximadamente 1 mes de evolución de palidez, astenia, adinamia, fiebre intermitente y episodios de vómito y diarrea posteriormente exacerbación de síntomas (vómito, diarrea y cefalea). Hemograma de ingreso: Hb: 8.2 g/dl, WBC: 1800 ul, ANC: 30 C/microl, PLT: 11.000 Pl/u; es hospitalizada por el servicio de oncología con diagnóstico presuntivo de Leucemia Aguda para estudio. En 18/03/2013 se realiza AMO + Bx X) se hicieron 3 punciones con dificultades técnicas, la muestra se coagulaba inmediatamente y sólo se pudo obtener muestra para Mielograma, no fue posible obtener muestra para citometría de flujo y cariotipo. En 18/03/2013 Mielograma (X) al hacer el aspirado no sale más que una gota y no fue posible obtener muestra para clasificación inmunológica de leucemia (tres intentos). Toda la médula está completamente reemplazada por una gran hiperplasia de la serie linfoide. Más del 90% de las células son blastos no homogéneos, con citoplasma escaso y sin vacuolas. Núcleos con algunas escotaduras y con un solo nucléolo. No se observan otras series de la médula. Conclusión. Leucemia Linfoide Aguda, ausencia de todas las demás series medulares. En 19/03/2013 Biopsia de médula ósea – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) la muestra enviada corresponde al tejido óseo cortical y trabéculas que delimitan espacios ocupados por células con completo estallido nuclear. Entre estas células se reconocen algunos linfocitos de tamaño pequeño. No se reconocen formas hematopoyéticas con esta coloración. Dado el estado de daño de células descritas no es posible caracterizarlas. Algunas lesiones como las neoplasias de células pequeñas y azules, algunos linfomas y carcinomas indiferenciados de células pequeñas pueden presentar dicho daño por marcada fragilidad. Se sugiere evaluar las características celulares en el aspirado medular. En 20/03/2013 se realiza de nuevo intento BAG para obtener muestra para clasificación inmunológica y cariotipo y esclarecer diagnóstico (tres intentos aspirado cresta ilíca y esternón). Se discute caso con hematopatología (X) quién solicita placas de AMO obtenidas 22/03/2013 para revisión de caso. En 22/03/2013 Clasificación inmunológica de leucemia – Ref. X) DIFERENCIAL: el diferencial basado en las ventanas distribuidas en el histograma CD45/dispersión y el panel de marcadores es el siguiente: linfocitos 4% y blastos 96% . PANEL: CD34/ CD13/ CD45/ CD19/ cCD3 / CD7,cMPO/45/c79a/CD34 / CD10 /CD20 /CD45 /CD10 /CD34 /CD38, CD15/CD117/CD45. ANÁLISIS: aproximadamente un 96% de la celularidad total está constituída por blastos que expresan: CD45 débil, CD19, cCD79a, CD34 y CD38. Los blastos no expresan: CD10, CD20, cCD3, CD7, CD13, CD117, CD15 ni cMPO. Los hallazgos son de una leucemia linfoblástica aguda pre-pre o pre B. NOTA: Se hizo un panel limitado de marcadores debido a que la muestra es limitada. INTERPRETACIÓN: LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA PRE-PRE O PRE B. En 23/03/2013 se inicia tratamiento de quimioterapia HyperCVAD con muy buena tolerancia, complicado por neutropenia febril de fácil resolución y sin foco detectado. En 5/04/2013 se realiza AMO control y nuevo intento de obtener muestra significiativa para reconfirmar diagnóstico. En 5/04/2013 Mielograma (X) no se hacen recuentos celulares por lo escaso de las células en las placas. Se encuentran principalmente células de la serie mieloide en todas las etapas de maduración y con abundantes granulos tóxicos. También se observan escasos blastos leucémicos de la serie linfoide. La serie eritroide es muy escasa. La médula es insuficiente para hacer un diagnóstico. De igual manera no fue posible obtener muestra para nueva citometría de flujo ni cariotipo. En 6/04/2013 es dada de alta con instrucciones. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 245. Creatinina (mg/dL); 0.71.  Regresa en 22/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 05/04/2013. En 09/05/2013 Cariotipo: 46, XX(20), hipodiploides(4) (X). Leucocitos (k/mm3): 24. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 143. Nueva médula corrobora el diagnóstico, con una MRD de 0.02%. Regresa en 24/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con HiperCVAD. Inicia en fecha: 31/05/2013.  Regresa en 05/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con HiperCVAD. Inicia en fecha: 16/07/2013. Tuvo hospitalización por forúnculos cervicales. Regresa en 28/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con HiperCVAD. Inicia en fecha: 08/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 9.6. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 183.  Regresa en 07/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con HiperCVAD. Inicia en fecha: 30/08/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 248k/mm3. En 16/09/2013 Mielograma: REMISIÓN completa.  Regresa en 26/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 28/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 224. LDH (U/L): 183. ALT (U/L): 184. Fosfatasas alcalinas (U/L): 165.  En 05/05/2014: Recibe ciclo de POMP en 18/04/2014. Con buena tolerancia. Con algo de dolor en los huesos dos días después de la quimioterapia. Hemograma normal (5.2/43/225), creatinina: 0.5. fosfatasas alcalinas: 155. ALT: 140, AST: 81, Deshidrogenasa láctica: 154. Trae RM contrastada de columna total: no hay neoplasia. Cambios en T1 sugestivos de recabio medular. Posible enfermedad de Schauermann, Schmorl, en T9-10 hay pequeña protrusión discal central sin compresión del cordón medular. Con cefalea, posiblemente de origen oftalmológico (no se pone las gafas). Nota masa en la axila izquierda.

 Regresa en 28/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 05/05/2014. Rayos X de tórax y TAC de cráneo: negativo. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 44.6. Plaquetas (k/mm3): 192. LDH (U/L): 166. AST (U/L): 82. ALT (U/L): 142.  Regresa en 09/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con POMP (sin metotrexate). Inicia en fecha: 05/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 211. Creatinina (mg/dL); 0.63. AST (U/L): 68. ALT (U/L): 106. Fosfatasas alcalinas (U/L): 167. TSH (U/L): 6.5. T4: 1.07.  Regresa en 26/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con POMP (sin metotrexate, ni mercaptopurina). Inicia en fecha: 27/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.4k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 220k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.69. AST (U/L): 110. ALT (U/L): 124. Fosfatasas alcalinas (U/L): 126. Ferritina: 899. Triglicéridos (mg/dL): 140. Albúmina (gr/dL): 4.85. Colesterol total (mg/dL:) 199. HDL Colesterol (mg/dL): 37. Glicemia (mg/dL): 92. Regresa en 22/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con POMP (sin metotrexate, mercaptopurina ni prednisona). Inicia en fecha: 28/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 191. Creatinina (mg/dL); 0.56. AST (U/L): 101. ALT (U/L): 120. Fosfatasas alcalinas (U/L): 115. Albúmina (gr/dL): 4.76. Triglicéridos (mg/dL): 124. HDL Colesterol (mg/dL): 26. Glicemia (mg/dL): 82.

No recibe más mercaptopurina, ni metotrexate, ni prednisona por hepatotoxicidad.

Regresa en 16/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 27/01/2015.  Regresa en 16/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 27/01/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.4k/mm3. Hematocrito: 47.5%. Plaquetas: 230k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 54. ALT (U/L): 81. Fosfatasas alcalinas (U/L): 86.  Regresa en 18/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 24/02/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 47%. Plaquetas: 167k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.73. AST (U/L): 51. ALT (U/L): 76. Fosfatasas alcalinas (U/L): 81.  Regresa en 20/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 25/03/2015.

Regresa en 22/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ICE por recidiva de su leucemia. Inicia en fecha: 12/06/2015 y 07/07/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.6k/mm3. Hematocrito: 28%. Plaquetas: 105k/mm3. Creatinina: 0.58mg/dl.

Se siente bien.
Pendiente el estudio de HLA de la paciente y sus dos hermanos.
Medicamentos actualmente: levotiroxina.
Se discute extensamente.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 98 kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Se ratificó la recomendación de alotrasplante en CR2 en junta multidisciplinaria de decisión (imagen, caso 7).


Regresa en 31/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ICE. Inicia en fecha: 20/08/2015. Fue evaluada por el Dr. Amado Karduss quien recomienda continuar con quimioterapia, y practicar quimioterapia estudio de LCR, así como profilaxis intratecal.  Regresa en 28/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ICE. Inicia en fecha: 09/09/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.3k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 80k/mm3. Granulocitos: 830/mm3.  Regresa en 28/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ICE. Inicia en fecha: 06/10/2015. En 28/10/2015 Evaluada por el Dr. Karduss quien considera que una carga de blastos de 4% es una remisión insuficiente para el control de su neoplasia previo trasplante de médula ósea con donante parcialmente compatible. Sugiere qumioterapia más intensiva que ofrezca mejor remisión. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 66. Creatinina (mg/dL); 0.65.

Repòrte / explicación


Se siente bien.
Tolerando bien la quimioterapia.
Con donante parcialmente compatible en la familia.
Medicamentos actualmente: levotiroxina.


MUJER QUE A SUS 17 AÑOS SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA PRE-PRE O PRE-B, SE LE INICIÓ HIPERCVAD EN 23/03/2013, CON MRD DESPUÉS DEL SEGUNDO CICLO DE 0.02% EN MÉDULA ÓSEA. TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 8 DE HIPERCVAD EN 30/08/2013 (CON 6 INTRATECAL). INICIÓ POMP (VINCRISTINA, PREDNISONA, MERCAPTOPURINA, METOTREXATE) EN 28/02/2014. SE SUSPENDIÓ LA MERCAPTOPURINA + METOTREXATE POR SEVERA HEPATOTOXICIDAD. SE CONTINUÓ CON VINCRISTINA. CON RECAÍDA EN 06/2015. SE INICIA REINDUCCIÓN CON ICE EN 12/06/2015. ENTRA EN REMISIÓN HEMATOLÓGICA (3% DE BLASTOS EN LA MÉDULA LUEGO DEL SEGUNDO CICLO): PERSISTENCIA DE RESPUESTA INSUFICIENTE LUEGO DE 5 CICLOS DE ICE:

Para poder obtener una respuesta más profunda, se procederá con quimioterapia con CLOFARABINA + CICLOFOSFAMIDA + ETOPÓSIDO (Referencia)

La clofarabina no está en el POS, pero es la opción de control que se requiere para su leucemia antes de proceder a alotrasplante, sin esta no hay posibilidad de curación. No hay alternativa en el POS.
Se explica a la paciente y a su mamá, y la aceptan.

2015072101

Paciente de sexo masculino, que tiene 85 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viudo, con 8 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionada. Natural y residente de: Medellín. Con hipertensión, arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, prótesis de cadera, carcinoma de próstata. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Medplus con diagnóstico de Carcinoma de vejiga, evaluado por vez primera por mí en 21/07/2015.

Con hematuria por 3 meses. Con masa sésil de superficie papilomatosa en región retromeatal derecha en 29/05/2015. En TAC de tórax y abdomen contrastado de 01/06/2015: engrosamiento focal de la pared de la vejiga que corresponde con la lesión sésil visualizada en la vejiga. Se le practicó resección transuretral de tumor vesical en 23/06/2015, con carcinoma urotelial de alto grado, invasor, con diferenciación escamosa. Creatinina: 0.78. Carcinoma de vejiga estadío cT2a - II. En 16/07/2015 RM de pelvis: estigmas de cirugía en la vejiga, sin evidencia de neoplasia. Tiene como antecedentes radioterapia de próstata en 2012.

Toma: esomeprazol, metformina, cymbalta, hidroclorotiazida, omega-3, lovastatina, verapamil, asa, trazodona, clonazepam.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 93 kg. Talla: 165 cm.BSA: 2, m2. BMI: 34,2 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Carcinoma de vejiga estadío cT2a - II, en paciente con historia de radioterapia de próstata en 2012:

Se discute en extenso:
1. Se analizan las opciones de cistoprostatectomía radical, y quimiorradioterapia, quimioterapia seguida por radiocirugía.
2. La cistoprostatectomía no es una opción para el paciente.
3. La quimiorradioterapia convencional puede no serlo tampoco por su antecedente de radioterapia radical en pelvis
4. Se recomienda, entonces, quimioterapia seguido (o antecedida) por radiocirugía.
5. Se recomienda quimioterapia con carboplatino + paclitaxel, semanal.
6. Se le explican los efectos secundarios y los acepta.
7. Se recomienda evaluación por el Dr. David Gómez en el IN.

2015071804

Paciente de sexo femenino, que tiene 40 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comun. Social. Natural y residente de: Medellín. Con historia de disautonomía, asma, migraña (topiramato). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Astonín.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/05/2015.

Paciente de 39 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 20/04/2015 mamografía y Ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X) Hallazgos mamográficos: Coincidiendo con anormalidad palpable hacia los cuadrantes superoexternos de la mama izquierda en los planos posteriores se observa una masa de contornos irregulares que persiste en la proyección adicional. Hallazgos ecográficos: Calcificaciones bilaterales, hallazgo benigno. Masa irregular en la mama izquierda, altamente sospechosa para la cual se sugiere biopsia trucut bajo guía ecográfica. Asimetría derecha, hallazgo negativo para malignidad. Cúmulo de microcalcificaciones en la mama izquierda, para el cual se sugiere biopsia trucut bajo guía estereotáxica. Quiste simple en mama izquierda, hallazgo benigno. BIRADS 4. Altamente sospechoso de malignidad. En 24/04/2015 biopsia trucut ecodirigida (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 27/04/2015 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATRÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR: 2. Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad fuerte y difusa para receptores de estrógenos y progesterona. (Allred 8). Ki67: 10%. HER 2 NEU: negativo. En 27/04/2015 biopsia estereotáxica (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 28/04/2015 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO CON MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: NECROSIS GRASA. NO SE OBSERVAN MICROCALCIFICACIONES. SENO IZQUIERDO SIN MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: FOCO DE ADENOCARCINOMA DUCTAL IN SITU. GRADO NUCLEAR 2. En 07/05/2015 Tac de abdomen y pelvis contrastado (X) Normal. En 06/05/2015 Tac de tórax contrastado (X)Normal. Gammagrafía ósea: múltiples fracturas costales.  Examinada por el Dr. X quien encuentra una lesión de 3 x 2 cm. Para cirugía en 15/05/2015. Regresa en 19/06/2015 luego de mastectomía bilateral con ganlio centinela en 15/05/2015. Se encontró un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 25%, RH+ (100% para estrógenos y progesterona), pT1c (2 cm) pN0(sn) (X). Regresa en 18/07/2015 con OncoType Dx: RSS 9 (X). Trae ecocardiografia normal: fracción de eyección 70%.

Mujer que a sus 39 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 10%, Her2-, RH+. La fecha del diagnóstico es 24/04/2015. Se clasifica como un cT1a cN0 cM0.  en 19/06/2015 luego de mastectomía bilateral con ganlio centinela en 15/05/2015. Se encontró un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 25%, RH+ (100% para estrógenos y progesterona), pT1c (2 cm) pN0(sn) - Estadío IA. OncoType Dx: RSS 9: Se prescribe tamoxifén.