2015052803

Paciente de sexo masculino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ingeniero. Natural y residente de: Envigado. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, aneurisma cerebral con stent con coils en 25/06/2014. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 05/1985. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de próstata, evaluado por vez primera por mí en 28/05/2015.

Paciente de 67 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “HTA. DM. Aneurisma cerebral manejo con stent + coils, inicialmente con antiagregación dual, sólo con ASA. Antecedente de adenocarcinoma de próstata Gleason 4 + 3 sin infiltración perineural, se llevó a prostatectomía abierta en 2011, luego 30 sesiones de radioterapia como adyuvancia, luego con goserelina hasta julio de 2012. En 13/05/2015 PSA: 0.41. Consulta por cuadro clínico de 10 días de dolor dorsal, más intenso en región torácica y cervical, en manejo con tramadol y novalgina con control parcial, consulta a urgencias por dicho dolor donde se decide descartar patología vascular. En 06/05/2015 Angiotac toracoabdominal sin alteraciones en aorta, diámetro pulmonar 35mm, mediastino sin adenopatías ni masas. Se identifica nódulo pulmonar de contornos lobulares. En 11/05/2015 resonancia magnética de columna lumbar contrastado (X) Incidentalmente en el cuerpo vertebral T10, en el lado izquierdo, se observa imagen redondeada, hipointensa en T1 y T2, con compromiso del pedículo izquierdo, observándose igualmente hipointenso en las diferentes secuencias, que en la secuencia STIR, se observan con hiperintensidad de él, y en la serie contrastada presenta tenue realce, sugiriendo lesión blástica en dicha topografía. Cambios espondiloticos, osteocondroticos y espondiloartrosicos, comprometiendo la columna lumbar con protrusión L5-S1 y estenosis foraminal L5-S1, bilateral, siendo mayor izquierdo. Consultó con el Dr. X, quien lo remite a urgencias a Clínica Soma por presentar dolor lumbar severo y cambios neurológicos. En 20/05/2015 gamagrafía ósea (X) No hay signos gamagráficos sugestivos de patología ósea metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. Llama la atención un aumento difuso de la captación en la unión de cuerpos L5-S1 con un patrón gamagráfico que sugiere patología osteodegenerativa (no se descarta discopatía). Procesos inflamatorios u osteodegeneraticos en columna cervical, hombros (de predominio derecho) y caderas. Aumento de la captación en cortical de huesos largos en probable relación con osteopenia/osteoporosis. En 21/05/2015 le realizan biopsia de pulmón. En 27/05/2015 reporte de patología (X) PULMON - BIOPSIA DIRIGIDA POR TAC: han quedado representada pared bronquial revestida por epitelio respiratorio cilíndrico ciliado, fragmento de cartílago de aspecto benigno, escaso tejido parenquimatoso pulmonar con alveolos de luz vacía y pared de un vaso. En esta muestra no se observa compromiso por carcinoma metastasico ni otro tipo de lesión maligna. No hay granulomas. Histología normal. PSA: 0.36

Varón que en el 2011 se le practicó prostatectomía y se le encontró un adenocarcinoma incidental de próstata Gleason 4 +3 y se le practicó radioterapia adyuvante y goserelina hasta 07/2012 (no estadificación formal). En 05/2015 presenta con una lesión en T10 por RM (no por gammagrafía) y un nódulo pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo de 1.3 cm. PSA de 0.36. Se le practicó biopsia al pulmón que fue no diagnóstico.

Se discute en extenso.
1. Se analizan las imágenes, y considero que la lesión en T10 no es sugestiva de neoplasia. Recomiendo seguimiento con RM en unas 12 semanas.

2. Considero que la lesión del pulmón puede ser neoplásica.

3. Como el PSA está bajo, considero que la probabilidad de que sea metástasis de próstata es muy baja.

4. Un PET-CT podría ayudarnos si no tuviera el antecedente de cáncer de próstata (porque el PET tiende a ser no informativo en cáncer de próstata).

5. Si todo lo anterior es cierto, estamos ante la posibilidad de un segundo primario que es potencialmente curable. Se recomienda evaluación por cirugía de tórax para resección con intención curativa.

2015052802

Paciente de sexo femenino, que tiene 79 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Nariño y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 28/05/2015.

Paciente de 78 años de edad, remitida por la Dra. X con la siguiente historia “En control mamográfico en 17/10/2014 se documentó una lesión espiculada en el cuadrante supero externo izquierdo BIRADS 4. (Dr. X). En 29/10/2014 ecografía mamaria (Diagnomédica – Dr. X) muestra un nódulo de 10 x 10mm sólido con vascularización. En 14/11/2014 le realizan biopsia de mama guiada por ecografía (Dra. X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 20/11/2014 reporte de patología X. MAMA IZQUIERDA, 2 DEL RELOJ, BIOPSIA GUIADA POR ULTRASONIDO: carcinoma ductal infiltrante NOS con áreas de configuración micropapilar. Grado histológico de nottingham 2 (6/9). Grado nuclear: 2. Diferenciación tubular: 3. Conteo mitótico: 1 (4 mitosis en 10 campos de gran aumento. Invasión linfovascular: no se observa. No se identifica componente in situ en ésta muestra. En 03/12/2014 reporte de HER 2 NEU (X) Equívoco (2+). En 05/12/2014 reporte de inmunohistoquimica: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: positivos en intensidad fuerte en el 90% de las células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: positivos en intensidad fuerte en el 80% de las células tumorales. Ki-67: actividad celular proliferativa de aproximadamente el 5%. En 09/12/2015 reporte de FISH (X) Negativo para amplificación del Gen Her 2. Es valorada por el Dr. X quien inicia Letrozol mientras se realiza cirugía. En 25/03/2015 mamografía (X) S e comparó con estudio previo de octubre de 2014. Nuevamente se identifica masa de alta densidad en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda de aspecto un poco irregular, la cual presenta algunas calcificaciones burdas y la presencia de clip metálico en su interior. Presenta un diámetro mayor aproximado de 12mm sin que se observe una disminución significativa en el tamaño de la misma con respecto al estudio de 2014 lo cual indica muy poca respuesta a la terapia neo-adyuvante. BIRADS 4. En 25/03/2015 ecografía mamaria (X) Nódulo sólido en la mama izquierda el cual ya tiene diagnóstico histológico de malignidad, sin cambios significativos al comparar con estudios previos. BIRADS 6. En 15/04/2015 Rx de tórax (X) Existe una pequeña lesión nodular en la base pulmonar derecha de 3mm, lesión que se sugiere comparar con estudios previos, si no es posible, realizar control radiológico en 4-6 meses. En 15/04/2015 ecografía hepática (X) colelitiasis, el resto del examen normal. En 15/04/2015 gamagrafía ósea (X) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 22/04/2015 le realizan cuadrantectomía por la Dra. X. En 27/04/2015 reporte de patología (X.) ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD MAMA IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO: CUADDRANTECTOMÍA MÁS GNAGLIO CENTINELA AXILAR IZQUIERDO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: 1/3 (SCORE 4/9) GRADO NUCLEAR: (2 PUNTOS). CONTEO MITOTICO: 1 MITOSIS POR 10 CAMPOS DE GRAN AUMENTO (1 PUNTO). FORMACIÓN DE DUCTOS: EN EL 80% DE LA NEOPLASIA (1 PUNTO). TAMAÑO DEL TUMOR: 13.0 X 9.0 X 6.0 MM. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO SEGÚN HISTORIA CLÍNICA. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS A MÁS DE 1.0 CM DEL MARGEN DE RESECCIÓN MÁS CERCANO. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL: SIN COMPROMISO POR LA NEOPLASIA. PEZÓN Y MÚSCULO ESQUELÉTICO: NO HAY REPRESENTACIÓN DEL PEZÓN NI DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: NO SE IDENTIFICA. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL: SÓLIDO GRADO NUCLEAR: GRADO II. NECROSIS: AUSENTE. COMPONENTE IN SITU EXTENSO: NO SE IDENTIFICA. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS PARA CARCINOMA IN SITU, A MÁS DE 1.0CM DEL MARGEN DE RESECCIÓN MÁS CERCANO. GANGLIOS LINFÁTICOS: NÚMERO DE CENTINELAS EVALUADOS: 5. NÚMERO TOTAL DE GANGLIOS EVALUADOS: 5 GANGLIOS CENTINELAS. NÚMERO DE GANGLIOS CON MICROMETÁSTASIS: 0 (0/5). NÚMERO DE GANGLIOS CON CÉLULAS TUMORALES AISLADAS: 1 (1/5). ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA: pT1c, pN0 (I+) (an). HALLAZGOS ADICIONALES: CAMBIO QUISTICO. FIBROADENOMA HIALINIZADO CON CALCIFICACIONES DISTRÓFICAS ESTROMALES ASOCIADAS. MICROCALCIFICACIONES INTRADUCTALES ASOCIADAS AL TEJIDO NO NEOPLÁSICO. ADENOSIS ESCLEROSANTE.

Mujer que a sus 78 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante grado 2, diagnosticado en 20/11/2014. Se inició Letrozol neoadyuvante. Se le realiza cuadrantectomía con ganglio centinela en 22/04/2015. Se clasifica como un pT1c (1.3 cm) cN0(I+)(sn) cM0, RH+, Her2-, Ki 67: 5%, Grado 2:

Se discute en extenso. La paciente es enfática en afirmar que no se va a realizar quimioterapia adyuvante. Y yo, por mi parte, también considero que hay un riesgo importante con quimioterapia de alta toxicidad en este grupo etario. Por lo anterior, no procederé con prueba genómica de recurrencia (no afectaría la toma de decisión). Se requiere de radioterapia, y continuar con letrozol.

2015052801

Paciente de sexo masculino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: A. Edificio. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Melanoma maligno, evaluado por vez primera por mí en 16/02/2015.

Paciente de 71 años de edad, remitido por el Dr. X. (Dermatólogo) AP: presentó melanoma en hombro izquierdo, que fue reportado como melanoma in situ Brelow de 0.36mm. Se le hizo resección quirúrgica amplia. En Diciembre de 2014 aparece lesión en cuero cabelludo pigmentada la cual se le hace biopsia excisional en 27/01/2015 y En 04/02/2015 reporte de patología (X) PIEL CUERO CABELLUDO – BIOPSIA INCISIONAL: biopsia de piel que muestra en la dermis reticular superficial y en el epitelio folicular una proliferación bien delimitada de melanocitos, en forma de agregado nodular en la dermis y dentro del epitelio folicular en todo su espesor. Los melanocitos son grandes epiteloides con citoplasma eosinófilo abundante y granulos de melanina en su interior dando un aspecto “pulverulento”. Núcleos atípicos con nucléolos evidentes. Se observan 3 mitosis por mm2. Se observa un infiltrado inflamatorio perivascular por linfocitos que rodea la neoformación. Adyacente a la lesión se observa un vaso sanguíneo capilar con melanocitos atípicos en su interior. En el nódulo de mayor tamaño se aprecia un espesor de 1.1.mm. Se solicitan estudios de inmunohistoquimica. PIEL CUERO CABELLUDO – BIOPSIA INCISIONAL: MELANOMA METASTÁSICO – METASTASIS FOLICULOTRÓPICA(pM1a) de 1.1. MM DE ESPESOR EN LA ESCALA DE BRESLOW. 3 MITOSIS POR MM3. INVASIÓN LINFOVASCULAR PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL AUSENTE. REGRESIÓN AUSENTE. ULCERACIÓN AUSENTE. En 04/02/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) HMB45: muestra positividad intensa en melanocitos basales y en células tumorales. Melan A: muestra positividad intensa para melanocitos basales y en células tumorales. Podoplanina: muestra positividad en estructuras vasculares de la dermis superficial (vasos linfáticos), así como en células tumorales adyacentes al folículo piloso. CD34: muestra positividad en estructuras vasculares de la dermis y en células fusiformes de la dermis (fibroblastos). Muestra positividad en estructura vascular que muestra invasión neoplásica. P16: se observa positivo en algunas células tumorales. Ki67: se observa un índice de proliferación de aproximadamente 30%. PIEL DE CUERO CABELLUDO – INMUNOHISTOQUIMICA: MELANOMA METASTÁSICO – METÁSTASIS FOLICULOTRÓPICA (pM1a) de 1.1. MM DE ESPESOR EN LA ESCALA DE BRESLOW. 3 MITOSIS POR MM3. INVASIÓN LINFOVASCULAR PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL AUSENTE. REGRESIÓN AUSENTE. ULCERACIÓN AUSENTE. En 10/02/2015 tac de cráneo contrastado (X) Normal. En 10/02/2015 tac de cuello contrastado (X) Estudio de cuello dentro de límites normales, sin evidencia de compromiso metastásico. En 10/02/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (X)Tac toracoabdominal contrastada sin evidencia de compromiso metastásico por melanoma conocido. Pequeños engrosamientos pleuroparenquimatososo pulmonares para los cuales se recomienda control. Ateroesclerosis aórtica y de las arterias coronarias. Hipertrofia prostática. Quistes renales simples bilaterales categoría I en la clasificación de Bosniak. Regresa en 19/03/2015. En 11/03/2015 PET-CT: Negativo para malignidad.  Regresa en 28/05/2015. Terminó radioterapia con electrones en 27/05/2015.

Se siente bien.
Con astenia por quimioterapia.

El examen físico: Presión arterial 130 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 171 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


Melanoma maligno cutáneo en hombro izquierdo, en 17/07/2012 (Breslow 0.36 mm, Clark III). Con recaída en cuero cabelludo biopsiada en 27/01/2015. Terminó radioterapia a cuero cabelludo con electrones en 27/05/2015: Se recomienda interferón adyuvante de altas dosis.

2015052704

Paciente de sexo femenino, que tiene 46 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Salgar y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Dislipidemia, Depresión, Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de vesícula biliar, evaluada por vez primera por mí en 27/05/2015.

Paciente femenina de 46 años de edad con antecedentes de HTA, depresión, dislipidemia, gastritis, quien ingresó remitida de X. Refiere cuadro de 5 meses de evolución de dolor en hipocondrio derecho, pérdida de peso (11 kg en 11 meses), malestar general, astenia, adinamia por lo que consultó al centro de salud de Salgar donde ordenaron ecografía abdominal que reportó colelitiasis + colecistitis y masa hepática, motivo por el cual remitieron a segundo nivel de atención X) donde realizaron TAC de abdomen contrastado que reportó masa hepática (no trae lectura de radiólogo), por lo tanto remitieron a X. En X es evaluada por cirugía general (X) el 08/04/2015 quien solicita biopsia guiada por TAC, radiología dice que el estudio tomográfico previo se evidenciaba engrosamiento nodular de las paredes vesiculares asociado a una lesión que se extiende desde la vesícula e infiltra parcialmente el parénquima hepático adyacente. Los hallazgos sugieren como primera posibilidad una lesión neoplásica 1° de vesícula más que una lesión de origen hepático. Se solicitan paraclínicos de control con Hb: 8.7, Hto: 26.5%, VCM 76, WBC: 24.900, Neutrófilos: 75%, Bandas: 5%, Linfocitos: 14%, Plaquetas: 242.000, INR: 1.49, TPT: 25.4, Na: 128, K: 3.67, Cl: 95.0, Calcio: 1.14, Creat: 0.58, BUN: 14. Se lleva a cirugía el 15/04/2015 donde se encontró colecistiis aguda y colelitiasis, hidrocolecisto, masa vesicular en bolsa de Hartman que compromete hígado circundante a la vesícula biliar, vía biliar normal. Recuperación postquirúrgica en UCI con buena evolución. reporte de patología quirúrgica (X) Vesícula biliar: Arquitectura distorsionada por una proliferación neoplásica de estirpe epitelial, la mayor parte de la neoplasia forma grandes masas tumorales que infiltran todo el espesor de la pared llegando hasta la serosa, las masas presentan marcado pleomorfismo y numerosas mitosis atípicas. hay necrosis tumoral central en algunas de ellas. En zonas hay formación de perlas córneas en la porción central de las masas, e otars hay formación de estructuras glandulares revestidas por epitelio cilíndrico. hay invasión perineural y vascular. No se observan siembras tumorales en el tejido hepático estudiado. morfológicamente favorece un carcinoma adenoescamoso. Conclusión: Vesícula biliar: carcinoma adenoescamoso, Lecho hepático: Fibrosis, Hígado: Colangitis, colestasis, epiplón: Inflamación aguda y crónica. Es dada de alta por cirugía el 22/04/2015.

Análisis: Paciente de 47 años con carcinoma adenoescamoso de vesícula T3NxM0 (no realizaron disección ganglionar en cirugía) estadío IIIA. Se llevó a coelcistectomía el 15/04/2015, con resección R1, fue dada de alta el 22/04/2015.

Considero que el riesgo de recidiva local y sistémica es alto por el tipo de resección, con márgenes comprometidos, y no disección ganglionar. Se recomienda practicar quimiorradioterapia con fluoropidimidinas. Se recomienda un esquema similar al utilizado en carcinoma de estómago (INT0116), que nos permita iniciar tratamiento en forma rápida, mientras se organiza el inicio de radioterapia. Se evitarán los esteroides para no causar deterioro en su diabetes. Se explican los efectos secundarios (diarrea, mucositis, mielosupresión, infección, vasospasmo coronario), y la paciente acepta, así como su acompañante. Se explica que el riesgo de muerte por el tratamiento es de aproximadamente 1/100. Se ordena el primer ciclo y se remite a radioterapia.

2015052703

Paciente de sexo femenino, que tiene 87 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 10 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Guarne. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluada por vez primera por mí en 27/05/2015.

Paciente de 83 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Tiroidectomía hace más de 10 años en el X (patología no disponible). Posteriormente, recibe yodoablación adyuvante.

Consultó porque notó masa en el cuello. En 17/01/2015 ecografía de tiroides (X) En topografía del lóbulo tiroideo derecho se identifican imágenes de bordes mal definidos con escasas microcalcificaciones y zonas de degeneración quística con señal al doppler color, sospechosas y sugestivas de recidiva tumoral, en conjunto miden 25 x 23 x 24mm. Hay adenopatías asociadas en la cadena yugular derecha, una de ellas con degeneración quística, mide 29 x 22 x 33mm, presenta señal al doppler color. Requiere estudio histológico. En 26/03/2015 le realizan Bacaf de tiroides (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 30/03/2015 reporte de patología (X) TIROIDES. LECHO TIROIDEO. ESTUDIO CITOLÓGICO: muestran sobre fondo hemorrágico grupos de células foliculares pequeñas, de núcleos redondos de cromatina homogénea, escaso citoplasma con ocasionales pseudoinclusiones. Las células se distribuyen en nidos y grupos de aspecto papilar son sobreposición nuclear y celular. MUESTRA SATISFACTORIA. CATEGORÍA VI: CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES. GANGLIOS DERECHO BACAF. ESTUDIO CITOLÓGICO: los cortes histológicos muestran parénquima de ganglio residual, el cual presenta compromiso neoplásico metastásico por células de mediano tamaño, de núcleos redondos de cromatina fina con aspecto de vidrio esmerilado asociado a pseudoinclusiones intranucleares y células de aspecto grano de café. Las células se distribuyen sobre tallos fibrovasculares irregulares de aspecto arborescente y presencia de áreas de aspecto quístico con material coloide en su interior. COMPROMISO METASTÁSICO POR CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES.

Con masa móvil de unos 5 cm de diámetro, por detrás del esternocleidomastoideo, derecho (nivel III cervical).

No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Opinión:
Mujer que a sus 87 años presenta con recidiva local de carcinoma bian diferenciado de cuello (carcinoma papilar de tiroides, 26/03/2015). Se le había realizado una tiroidectomía con ablación con yodo radiactivo en 2005 (proceso extrainstitucional, no disponible):

Se discute en extenso. Considero que la mejor opción es la cirugía (con posible yodoablación postoperatoria). Va a ser evaluada por ORL oncológica.

2015052702

Varón de 77 años con revascularización coronaria en 09/2013 y stent coronariano en 11/2014. También con historia de carcinoma de recto estadío I tratado con cirugía (resección anterior baja) en 05/05/2006. Viene en  27/05/2015. En 12/05/2015 RM de pelvis contrastada: lesión de apariencia tumoral enla glándula central, lado derecho, de la próstata, de 22 x 23 x 24 mm. No se observan adenopatías. Fue evaluado por urología con biopsia en 09/06/2015. Fosfatasas alcalinas (U/L): 122. PSA (Normal: <4): 5.63.

Historia clínica de su problema de recto:
"Paciente de sexo masculino, que tiene 68 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casado, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Asesor de calidad. Natural de Santa Fe de Antioquia y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia excepto por hipertensión al momento de mi primera evaluación manejada sin medicamentos. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 17/07/2006. Paciente remitido por el Dr. X con historia de resección anterior baja por adenocarcinoma invasor bien diferenciado a 10 cm del ano en 05/05/2006. La patología mostró extensión hasta la muscular propia y sin compromiso de ninguno de los 18 ganglios resecados (X). La cirugía fue complicada por filtración de la anastomosis con peritonitis secundaria que obligó a varias intervenciones adicionales incluyendo colostomía temporal y malla de pared abdominal seguida por cierre con un total de 2 meses de hospitalización. El paciente mejoró sustancialmente y está esencialmente asintomático, excepto por dolor lumbar que está en tratamiento bajo ortopedia. Se le practicó TAC de abdomen contrastado antes de la cirugía que no mostraba evidencia de enfermedad metastásica. El paciente es remitido para quimioterapia adyuvante. Se opta por no ofrecerla pues no está indicada. Regresa en 12/10/2006. Leucocitos (k/mm3): 7.85. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 244. Creatinina (mg/dL); 0.8. CEA (Normal <4): 1.05. En 30/09/2006 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 30/09/2006 Ecografía abdominal total: NORMAL (X).  Regresa en 06/06/2007. Tuvo dilatación del recto en 08/05/2007 con el Dr. Rodrigo Castaño con excelente resultado. En 04/06/2007 TAC de abdomen contrastado: Engrosamiento de la región rectosigmoidea con incremento en la densidad de la grasa adyacente, adenopatías de hasta 10 mm de diámetro. Ambos hallazgos son sugestivos de malignidad. Se demuestran adenopatías peripancreáticas de hasta 15 mm, cambiios degerativas en columna lumbar y dorsal baja (X). En 31/05/2007 Rayos X de tórax: NEGATIVO (X). Leucocitos (k/mm3): 7.5. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 279. Creatinina (mg/dL); 0.92. CEA (Normal <4): 0.56.  Regresa en 06/08/2007. En 27/07/2007 TAC de abdomen contrastado: Sin cambios con respecto al practicado en 02/06/2007. Los cambios perirrectales son posiblemente relacionados con la cirugía y no hay imágenes sugestivas de recidiva tumoral (Gilberto Rosas Michaelis).  Regresa en 29/11/2007. Leucocitos (k/mm3): 6.69. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 249. Creatinina (mg/dL); 0.81.  Regresa en 09/04/2008. Leucocitos (k/mm3): 8.9. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 227. Creatinina (mg/dL); 0.87. CEA (Normal <4): 1.3. En 08/03/2008 Colonoscopia: Estenosis crítica del recto, a los 7 cm, no avanza el colonoscopio. Biopsia: Inflamación crónica (IG). En 13/03/2008 TAC de pelvis contrastado: Engrosamiento de la mucosa rectal, hasta el sigmoides. Presencia de adenopatía inguinal  izquierda (X). Se ordena biopsia dirigida por TAC.  Regresa en 09/05/2008. No se le practicó la biopsia porque correspondía a la vena ilíaca izquierda.  Regresa en 29/08/2008. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 212. CEA (Normal <4): 1.07.  Regresa en 23/02/2009. Regresa en 23/02/2009. En 04/02/2009 Colonoscopia: Estenosis no franqueable a los 8 cm del ano, sin evidencia de neoplasia (X). En 27/01/2009 Rayos X de tórax: NORMAL (Arturo Córdoba Cardona). En 27/01/2009 Ecografia abdominaltotal: Sombra en la vesícula. No hay evidencia de neoplasia (ColSanitas). Leucocitos (k/mm3): 7.34. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 246. CEA (Normal <4): 1.39.  Regresa en 20/05/2009. En 21/04/2009 Colonoscopia virtual: Estenosis rectal ya conocida, engrosamiento focal en la unión del colon transverso con el ángulo hepático, y del sigmoides con el descendente, quistes renales simples, colecistopatía crónic, hernias inguinales bilaterales, osteocondrosis lumbar, aterosclerosis coronaria (X). Se discute con el Dr. X quien considera que los cambios encontrados en la colonoscopia virtual son postquirúrgicos (en los ángulos derecho e izquierdo del colon). Se recomienda colonoscopia con el Dr. Xo que lo conoce.  Regresa en 26/10/2009. En 20/08/2009 Colonoscopia: Estenosis de anastomosis colorrectal. No hay recidiva tumoral (Rodrigo Castaño). Leucocitos (k/mm3): 6.71. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 226. CEA (Normal <4): 1.22.  Regresa en 11/06/2010. Leucocitos (k/mm3): 7.22. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 205. CEA (Normal <4): 1.2.  Regresa en 24/01/2011. En 15/01/2011 Polipectomía del colon ascendente - adenoma tubular con displasia de bajo grado. Biopsia de la mucosa: dentro de límites normales (X). En 14/01/2011 Colonoscopia total: inflamación en el sitio de cierre de colostomía. Pólipos en ascendente y ciego resecados (Rodrigo Castaño Llano). Leucocitos (k/mm3): 6.54. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 254. CEA (Normal <4): 1.4.  Regresa en 31/08/2011. En 26/08/2011 Colonoscopia total: Anastomosis colorrectal amplia (X). En 26/08/2011 Endoscopia digestiva superior: Esofagitis grado 2, gastritis crónica del antro (X). Leucocitos (k/mm3): 6.15. Hematocrito (%): 44.9. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.86. TSH (U/L): 2.84. CEA (Normal <4): <0.5. PSA (Normal: <4): 3.62. Albúmina (gr/dL): 4.2. Colesterol total (mg/dL:) 205. Triglicéridos (mg/dL): 167. HDL Colesterol (mg/dL): 39. Glicemia (mg/dL): 92. Ecografía TR de próstata: 33 cc, sin lesiones sospechosas (X).  Regresa en 26/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 260. Creatinina (mg/dL); 0.9. TSH (U/L): 3.1. CEA (Normal <4): 1.09. PSA (Normal: <4): 3.58. Colesterol total (mg/dL:) 230. Triglicéridos (mg/dL): 171. Glicemia (mg/dL): 99.  Regresa en 26/09/2012. En 16/08/2012 Colonoscopia total: anastomosis colorrectal estrecha, granulomas en cierre de colostomía (X). En 16/08/2012 Endoscopia digestiva superior: Esofagitis péptica grado B, esbozo de hernia hiatal, gastritis crónica del antro, duodenitis bulbar (X). En 18/08/2012 Patología: estómago normal y colon: inflamación crónica leve (X). CEA (Normal <4): 1.26.  Regresa en 24/04/2013. En 05/04/2013 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad. Engrosamiento nodulares de la cisura menor de 3 mm para los que se sugiere seguimiento imagenológico (X). Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 245. Creatinina (mg/dL); 0.l7. CEA (Normal <4): 1.66.  Regresa en 27/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.98. CEA (Normal <4): 1.1. PSA (Normal: <4): 5.4. Glicemia (mg/dL): 91. En 19/06/2014 Colonoscopia total: negativo para malignidad (X).

ADENOCARCINOMA DE RECTO TRATADO CON RESECCIÓN ANTERIOR BAJA EN 05/05/2006 - T2N0M0 - ESTADÍO I: Sin evidencia de recidiva desde entonces (hasta 27/05/2015)."

CON LESIÓN SUGESTIVA DE CARCINOMA DE PRÓSTATA EN 12/05/2015. cT2a cN0 cMX - PSA: <10, GLEASON DESCONOCIDO:

Se discute en extenso. Está pendiente la evaluación histológica que es crítica para la decisión terapéutica. Se recomienda proceder con una gammagrafía ósea, rayos X de tórax para terminar estadificación. Se analizan las posibilidades terapéuticas que incluyen: observación atenta, cirugía (prostatectomía radical), radioterapia, braquiterapia y radiocirugía robótica. En caso de que la histología sea agresiva se recomienda tratamiento también agresivo. Considero que el paciente es pobre candidato para radioterapia externa por el antecedente de su resección anterior baja y el riesgo de daño de un esfínter anal que ha tenido una recuperación muy precaria. De igual forma, la cirugía puede ser riesgosa en un paciente con enfermedad coronariana activa, pues tuvo revascularización hace menos de 3 años y un stent hace unos 6 meses. No creo que sea buen candidato para los implantes radiactivos (porque necesitaría suspender los agregantes plaquetarios, y porque el PSA está levemente por encima de lo normal). Me inclino por radiocirugía robótica o prostatectomía radical. Se evaluará con toda la data.

2015052701

Paciente de sexo masculino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Docente. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Cesó en (mes/año): 05/2007. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Xi con diagnóstico de Carcinoma de vejiga, evaluado por vez primera por mí en 27/05/2015.

Paciente de 63 años de edad remitido por su aseguradora con la siguiente historia “En 20/04/2015 ecografía renal y vías urinarias (X) Quiste simple renal izquierdo (Bosniak I). Masas vegetantes en topografía vesical, sospechosa de lesión infiltrativa (Ca vesical?) Se recomienda valoración prioritaria por urología. Próstata aumentada de tamaño. En 23/04/2015 ecografía de vías urinarias y riñones (X) Aumento del volumen prostático aproximado de 62cc. Quiste simple parapiélico izquierdo. Vejiga con presencia de dos nódulos sólidos, ovalados definidos, dependientes de la pared postero lateral, la derecha de 9 x 8mm la izquierda 40 x 30mm. Lesiones vegetantes en la vejiga debe descartarse malignidad. En 23/04/2015 rx de tórax (X) Normal. En 30/04/2015 tac de abdomen y pelvis contrastado (X) Imagen con densidad de tejido blando lobulada alcanza 45mm de diámetro mayor, localizado en la pared lateral izquierda de la vejiga, hasta el tercio posterior, sugiere neoplasia, entre ellos carcinoma de células transicionales como primera posibilidad diagnóstica. Ganglios perivesicales adyacentes a los vasos iliacos externos bilaterales. Pequeños ganglios retroperitonelaes interaortocavos y para aórticos menores de 10mm de diámetro. En 24/04/2015 urodinamia (X) Flujo de ficción normal. En 12/05/2015 le realizan cirugía en Clínica Soma por el Dr. X. En 19/05/2015 reporte de patología X: VEJIGA URINARIA: en los cortes histológicos se aprecia una neoplasia constituida por células transicionales con pérdida de la relación núcleo citoplasma a expensa de los núcleos que son grandes, pleomorficos de cromatina densa o burda y con frecuentes mitosis. Las células se disponen formando múltiples capas tapizan estructuras papilares irregulares, pero también forman masas sólidas separadas por un estroma fibroblástico con vasos sanguíneos dilatados y que frecuentemente presentan áreas de necrosis y también cambios producidos por el paso de corriente eléctrica. No se identificó fibras musculares de la pared vesical, pero por el tipo de muestran enviada no es fácil determinar la profundidad de la invasión. CARCINOMA UROTELIAL DE ALTO GRADO. Se discute con urología quien me informa que la extensión de la lesión claramente hacía suponer compromiso en la muscular (y posiblemente, más). De igual forma, las imágenes son sugestivas de compromiso ganglionar locorregional. Se considera que la resección es R1, y requiere de terapia complementaria. Se discute con radioterapia quien sugiere que se realice una RM de vejiga y próstata antes de iniciar el tratamiento, y sugiere que se practique un protocolo RTOG 9706 de quimiorradioterapia definitiva.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Se siente bien.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 82 kg. Talla: 187 cm.BSA: 2,07 m2. BMI: 23,4 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 77kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Varón de 63 años a quien se le establece el diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga de alto grado. Se le practica una resección transuretral de tumor vesical en 12/05/2015. En la patología no se establece compromiso de la muscular, sin embargo el urólogo que lo interviene considera que la resección fue R1. Se clasifica como un cT2b cN1 cM0 - Estadío IV. Se discute en extenso. Se le ofrecen las opciones de tratamiento, incluyendo cistoprostatectomía radical y quimiorradioterapia. Se procederá con quimiorradioterapia con cisplatino radiosensibilizante. Se ordena una RM de vejiga y próstata. Se explican los efectos secundarios con la asistencia de los dos acompañantes - quienes ayudan para la traducción porque el paciente no es fluente en español. Todos están de acuerdo con proceder con el tratamiento. Posterior a la qumiorradioterapia, se procederá con quimioterapia adyuvante.

20150609Staff

1. Paciente con adenocarcinoma metastásico de pulmón en mantenimiento con Bevacizumab desde 2013, ahora con recaída sintomática en costilla izquierda (Caso 1 - Imágenes). Se propone radioterapia (y continuar con Bevacizumab).

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

2. Cáncer de mama Her2 positivo en Trastuzumab + Taxano + Bisfosfonato desde 08/2013. Con nuevo derrame pleural negativo para malignidad, y múltiples lesiones supra e infratentoriales pequeñas, asintomática (Caso 2). Para revisar las imágenes de la RM. Se solicita biopsia pleural. Posible trastuzumab + emtansine.

Staff 09/06/2015: Radiología identifica varias lesiones metastásicas pequeñas (la mayor en el pedúnculo cerebeloso izquierdo). Se ratifica propuesta de iniciar con T-DM1 (postergar radioterapia a seguimiento estricto. En caso de radioterapia, se recomendaría radioterapia holoencefálica)..

3. 63 años, carcinoma urotelial de vejiga de alto grado, localmente avanzado, estadío IV, que optó por no cistoprostatectomía radical (Caso 3). Se propone quimiorradioterapia con cisplatino radiosensibilizante, seguido por quimioterapia adyuvante (MCV o Cisplatino + Gemcitabina).

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

4. 46 años, con linfoma folicular grado 3, estadío IIIA, tratada con R-CHOP x8. PET de seguimiento con persistencia de enfermedad (Realizado en Cedimed) (Caso 4). Se propone rescate con R-ICE y trasplante.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

5. 67 años con enfermedad coronariana y stent reciente con historia de carcinoma de recto con resección anterior baja en 05/2006, estadío I, con muchas secuelas rectales (estenosis del canal anal, constipación, fisuras anales, etc). Ahora con carcinoma de próstata cT2a PSA <10, Gleason desconocido (pendiente biopsia) (Caso 5). Para definir conducta terapéutica con inclinación a radiocirugía robótica

Staff 09/06/2015. Se recomienda radiocirugía robótica o IMRT, según concepto de radioterapia. Todo con el fin de minimizar la toxicidad rectal en un recto previamente intervenido y con síntomas derivados de esta intervención previa.

6. 87 años, Con recidiva local de carcinoma papilar de tiroides, 10 años después de tiroidectomía y yodoablación (Caso 6). Se recomienda cirugía, y posible nueva ablación con yodo radiactivo.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

7. 46 años, con resección R1 de un carcinoma adenoescamoso de vesícula biliar (Caso 7). Se propone quimiorradioterapia con fluoropirimidinas.

Staff 09/06/2015 considera que se debe intentar la ampliación de la resección. Sólo administrar quimiorradioterapia si no hay posibilidad de resección.

8. 71 años con melanoma hace varios años, y recaída subcutánea en cuero cabelludo, resecada e irradiada (Caso 8). Se propone interferón adyuvante.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

9. 78 años, con carcinoma de mama, estadío IA (cT1c cN0(i+)(sn) cM0, Grado 2, RH+, Ki67 5%, Her2-), tratada con cuadrantectomía (Caso 9). No se va a proceder con quimioterapia (ni se hará prueba genómica de recurrencia). Se recomienda radioterapia y adyuvancia con letrozol (que fue iniciado por su cirujano).

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

10. Varón que en el 2011 se le practicó prostatectomía y se le encontró un adenocarcinoma incidental de próstata Gleason 4 +3 y se le practicó radioterapia adyuvante y goserelina hasta 07/2012 (no estadificación formal). En 05/2015 presenta con una lesión en T10 por RM (no por gammagrafía) y un nódulo pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo de 1.3 cm. PSA de 0.36. Se le practicó biopsia al pulmón que fue no diagnóstico (Caso 10). Se recomienda evaluación por cirugía de tórax para resección con intención potencialmente curativa.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

11. Varón de 78 años a quien se le hizo una resección R1 de adenocarcinoma bien diferenciado de vesícula biliar con extensión al hígado (Caso 11) pT3 cN0 cM0 - estadío III. Se recomienda re-resección.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

12. Varón de 69 años con: carcinoma urotelial músculo invasor en 06/2009, tratado con quimiorradiación con cisplatino + gemcitabina. Recidiva en próstata tratada con prostatectomía transuretral en 11/2013. Cistoprostatectomía en 01/2014 por recidiva. Ahora con recaída retroperitoneal y mediastinal por PET-CT (22/04/2015), con excelente desempeño.
 (Caso 12). Se recomienda quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina (porque tuvo buena respuesta inicialmente a este esquema). Dependiendo de la respuesta, se considerarían opciones quirúrgicas o radioterapéuticas para buscar el control de las metástasis.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

13. Paciente de 60 años con antecedente de ERC estadío III con linfoma difuso de células grandes fenotipo B estadío IIIB - IPI intermedio-alto (>60, LDH elevada, estadío III), inició quimioterapia con R-CHOP el 14/05/2015 (Caso 13). Se recomienda continuar con R-CHOP.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

14. Mujer que a sus 72 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma de colon derecho bien diferenciado, por una obstrucción intestinal que requirió hemicolectomía derecha en 30/04/2015. Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 18) cM0 - estadío IIB. Factores de riesgo: obstrucción intestinal, invasión vascular y linfática positiva (Caso 14). Se recomienda quimioterapia adyuvante con fluoruracilo + folinato de calcio (Roswell Park).

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

15. Mujer de 78 años con linfoma difuso de células grandes fenotipo B con patrón de linfocito activado, estadío IVB (compromiso de estómago, amígdala palatina, hueso, pulmón e hígado). Se establece el diagnóstico en 22/05/2015. Con comorbilidad renal importante (creatinina de 1.9) (Caso 15). Se recomienda proceder con quimioterapia con R-CHOP.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

16. Varón de 83 años con diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga, de alto grado, cT3a cN0 cM0 - Estadío III, con falla renal (depuración de creatinina de 21) (Caso 15). No está interesado en el tratamiento estándar (cistoprostatectomía radical). No es candidato a cisplatino radiosensibilizante no es una opción por su disfunción renal. Se le recomienda que se utilice Paclitaxel semanal (60 mg/m2) y carboplatino (AUC 2) durante la radioterapia.  Se presentará en junta.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

17. Mujer de 42 años con carcinoma de amígdala palatina, estadío III (Caso 17). Se propone quimiorradioterapia con cisplatino radiosensibilizante.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

Asistieron
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastologia
Tania Lozano MD, Radiología
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
David Gómez, MD, Radioterapia
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Luján, MD, Oncología clínica
José Julián Acevedo, MD, Médico de apoyo servicio oncología, SOMA
Carolina Severiche, Estudiante de medicina

2015052501

Paciente de sexo femenino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Corredor bolsa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de hipotiroidismo (syntroid 112 microgramos). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 25/05/2015.

Paciente de 54 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “AP: tiroiditis de Hashimoto e hipotiroidismo. Síndrome de colon irritable. AF: dos hermanas con cáncer de útero, hermano con cáncer de piel, padre tuvo evento coronario y falleció por ello. En 28/02/2015 ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. X Hallazgo mamográfico (masa derecha), no se cuenta con imagen mamográfica para correlacionar. Antecedente de biopsia trucut ecodirigida en el año 2012 a las 12H en el seno derecho con reporte de condición fibroquistica con componente de fibrosis, microquistes y metaplasia apocrina. Con transductor de alta frecuencia se realizó evaluación solicitada con los siguientes hallazgos. El espesor del tejido cutáneo es adecuado. El parénquima mamario es de apariencia mixta. Nódulo, sólido e hipoecoico de bordes angulados a las 11H a 3cms del pezón de 8 x 7 x 7mms para un volumen de 0.2 cc en el seno derecho. BIRADS 4. Hallazgo sospechoso. En 09/03/2015 le realizan biopsia (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 11/03/2015 reporte de patología (X) SENO DERECHO – BIOPSIA: en los cortes se identifica adenocarcinoma ductal infiltrante de alto grado. Hay marcado pleomorfismo y figuras mitóticas. El tumor compromete el lobulillo graso. Hay zonas de comedonecrosis. Los estudios de inmunohistoquimica muestran: receptores de progesterona: negativo. Receptores de estrógenos: negativo. E-Cadherina: positivo. Ki 67: 80%. Her 2 Neu: (2 + +). Se recomienda FISH ó repetir en el espécimen quirúrgico completo. En 19/03/2015 le realizan cuadrantectomía (X) ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD: CUADRANTE DE MAMA DERECHA. PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMÍA Y AMPLIACIÓN DE MÁRGENES. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO DE NOTTINGHAM: 3/3 (GRADO NUCLEAR 3, 54 MITOSIS POR 10 CAMPOS DE ALTO PODER 3 PUNTOS, NO HAY FORMACIÓN DE DUCTOS, SCORE: 9/9). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 0.7CM. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: UNIÓN DE CUADRANTES SUPERIORES, 12 DEL RELOJ. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN DE RESECCIÓN SUPERFICIAL: POSITIVO, SE RECONOCE UN FOCO DE 0.4 CM DE EXTENSIÓN. MARGEN DE RESECCIÓN CAUDAL: NEGATIVO A 0.5 CM. MARGEN DE RESECCIÓN PROFUNDO: NEGATIVO A 1CM. MARGEN DE RESECCIÓN LATERAL: NEAGATIVO A MÁS DE 1CM. MARGEN DE RESECCIÓN MEDIAL: NEGATIVO A MÁS DE 1CM. MARGEN DE RESECCIÓN CEFÁLICO: NEGATIVO A MÁS DE 1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO EN ESTA MUESTRA. NO SE IDENTIFICA CARCINOMA IN SITU EN LA MUESTRA EVALUADA. AMPLIACIÓN DE MÁRGENES DE RESECCIÓN: AMPLIACIÓN DE MARGEN SUPERFICIAL (MUESTRA 2): FRAGMENTO DE TEJIDO FIBROCONECTIVO NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA. GANGLIOS LINFÁTICOS: NÚMERO DE GANGLIOS CENTINELAS EVALUADOS: 2. NÚMERO DE GANGLIOS CON METÁSTASIS: 0. NÚMERO DE GANGLIOS CON CÉLULAS TUMORALES AISLADAS: 0. ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT1b, pN0(sn). ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Se realizan tinciones de inmunohistoquimica al bloque de parafina número 7, con controles internos y externos adecuados para: Ki-67: índice de proliferación del 80%. Receptores de estrógenos: negativos, expresión en menos de 1% de las células neoplásicas. Receptores de progesterona: negativos, expresión en menos de 1% de las células neoplásicas. OTROS HALLAZGOS: hiperplasia ductal usual. En 31/03/2015 ecocardiografía (X) Normal. FE: 58%. En 07/04/2015 reporte de patología (Colonoscopia - X) COLON Y RECTO: histológicamente normales. RECTOSIGMOIDES: fragmentos de adenoma tubulovelloso con displasia de bajo grado. Se recomienda ecoendoscopia y según hallazgos realizar resección completa de la lesión polipoide. En 07/04/2015 reporte de patología (Endoscopia – X) Antro. Inflamación crónica. Cuerpo: atrofia severa con metaplasia antral e intestinal multifocal. En 13/04/2015 reporte de HER 2 NEU (X) Negativo para ampliación del HER 2. 

Mujer que a sus 54 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, en 09/03/2015. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 19/03/2015. Se clasifica como un pT1b(7mm) pN0(sn) cM0 - estadío IA. Grado 3, Ki67%: 80%, RH-, Her2-. Se procede con Radioterapia adyuvante:


Se discute en extenso. Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante con ddEC (con pegfilgastrim) y Paclitaxel + Carboplatino semanal, para iniciar 2 semanas después de terminada la radioterapia. Se discuten los efectos secundarios: alopecia, náuseas, vómito, astenia, mielosupresión, entre otros. Se discute que los riesgos de cardiotoxicidad se estiman en 1/200 y los de leucemias secundarias en 1/2000. La mortalidad por quimioterapia se estima en 1/10.000. La paciente y sus acompañantes aceptan el tratamiento, luego de aclarar ampliamente las dudas.

2015052201

Paciente de sexo masculino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Dermatólogo. Natural y residente de: Medellín. Con historia de enfermedad coronariana (infarto al miocardio, 2008), hiperplasia prostática benigna. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 80 años. (Aproximadamente 584000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 05/2015. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 22/05/2015.

Paciente de 63 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “ AP: enfermedad coronaria. SCA en 2008. Revascularizado con 2 stent. Dislipidemia. HTA. HPB. Exfumador. Cuadro de 3 meses de evolución consistente en dolor abdominal tipo cólico, localizado en marco izquierdo , asociado a síntomas de constipación, sin sangrado, no melenas, no diarrea, se notó algo pálido por lo cual consulta a su médico y solicita colonoscopia por antecedentes familiares de ca de colon. En 30/03/2015 colonoscopia (X) Se avanza el ciego, el cual presenta lesión inflamatoria, con ulceración, edema, necrosis. Se toma biopsia. La mucosa del colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto es normal. No hay compresiones extrínsecas ni áreas de estenosis. La distensibilidad y el peritaltismo son normales. En todo el colon se aprecian múltiples divertículos con predominio del colon izquierdo sin estigmas inflamatorios ni signos de sangrado reciente. No hay lesiones elevadas o ulceradas. Se toman biopsias seriadas de colon. Descartar enfermedad de Crohn vs neoplasia. Diverticulosis pancolonica leve. Hemorroides internas grado I. En 09/04/2015 reporte de patología (X) CIEGO: en los fragmentos enviados queda representado una ulcera cubierta en la superficie por tejido necrótico y células inflamatorias. El fondo de la ulcera constituida por tejido fibroso dermoplasico en medio del cual hay estructuras glandulares bien diferenciadas revestidas por epitelio cilíndrico estratificado. En algunos focos la neoplasia forma pequeños cordones. La mucosa adyacente con edema e infiltrado mononuclear en la lámina propia. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. SERIADO: los fragmentos corresponden a mucosa colónica con espesor conservado. Criptas con células calciformes en número usual. Lámina propia con edema e infiltrado inflamatorio Mn escaso. No hay compromiso neoplásico en éstos fragmentos. INFLAMACIÓN CRÓNICA INESPECÍFICA. Es hospitalizado en la Ips Universitaria por indicación de cirugía general para iniciar estudios de extensión y definir manejo. Se solicita tac de abdomen y toráx contrastado, junto con paraclínicos, encuentran hgb: 6.2, por lo cual requiere de transfusión. En 14/04/2015 tac de abdomen contrastada (X) Se identifica engrosamiento de las paredes del colon ascendente con masa de crecimiento exofitico originándose de la pared medial, de contornos lobulados, con realce periférico, que mide aproximadamente 52 x 53 x 68mm, de aspecto neoplásico, con estriación de la grasa mesentérica adyacente que puede sugerir extensión transmural y con algunos ganglios rengionales, uno de ellos localizado a nivel del ángulo hepático, adyacente al segmento VI del hígado en rango de adenopatía y con diámetro en el eje corto de 12mm. No hay obstrucción. La masa contacta la 2ª porción del duodeno sin producir invasión de esta. Enfermedad diverticular sin signos de diverticulitis. Quiste hepático en lóbulo izquierdo. En 14/04/2015 tac de tórax contrastado (X) Se identifican 4 nódulos en cada pulmón, el de mayor tamaño en el pulmón derecho se localiza en segmento anterior del lóbulo superior, mide 5.6mm, con densidad de tejidos blandos, otro de los nódulos se localiza en segmento medial del lóbulo medio de 3.7mm y los otros 2 en el lóbulo inferior, menores de 2mm. En el pulmón izquierdo el nódulo de mayor tamaño es de localización su pleural en la base pulmonar mide 3.6mm, presenta un pequeño nódulo de 2.5mm adyacente y las otras dos imágenes nodulares están localizadas en el lóbulo superior, son de etiología inespecífica, sin embargo teniendo en cuenta el antecedente de neoplasia es probable que se trate de compromiso secundario, se sugiere seguimiento topográfico en 4 a 6 meses. Cambios por enfisema. En 15/04/2015 es valorado por el Dr. X quien opina que en el momento no tiene ninguna indicación de estudio hasta que se encuentre controlado el primario de colon y después del tratamiento con quimio se volverá a evaluar con nuevo tac para definir opción de resección en caso de aumento de tamaño. En 15/04/2015 ecocardiograma de stress con prueba farmacológica (X) Ecografía de stress con dobutamina máximo negativo para isquemia miocárdica. Respuesta presora adecuada. Prueba sin complicaciones. Es valorado por la Dra. X (Oncóloga) quien opina que el paciente es candidato a manejo quirúrgico por cirugía oncológica y luego quimioterapia adyuvante, solicita PET- CT para aclarar estadificación de lesiones pulmonares. Es valorado por cardiología quien da visto bueno para proceder con la cirugía. En 20/04/2015 PET-CT (X) Severo incremento focal metabólico en el colon ascendente en zona de engrosamiento mural concéntrico, asimétrico con masa exofitica, en el borde antimesenterico, aumento de la atenuación de la grasa adyacente y diámetros de 14 x 9 x 4cm (L x T x AP) Esta masa tiene íntimo contacto con asas de yeyuno. Pequeñas adenopatías adyacentes a la masa con ligero aumento del metabolismo, menores de 5mm. Foco hipermetabólico en el mesenterio del hipocondrio derecho, en nódulo con densidad de tejidos blandos, en íntimo contacto con la cápsula hepática en el segmento VI, con diámetro de 10mm. Nódulo sólido de 4mm en el segmento anterior del lóbulo superior derecho. MASA HIPERMETABOLICA DEN COLON ASCENDENTE COMPATIBLE CON NEOPLASIA PRIMARIA CONOCIDA. SU ELEVADO NIVEL METABOLICO SUGIERE TRATARSE DE NEOPLASIA MAL DIFERENCIADA, DE ALTO GRADO. ADENOPATÍAS LOCORREGIONALES COMPATIBLES CON AFECTACIÓN METASTASICA GANGLIONAR. IMPLANTE MESENTERICO EN HIPOCONDRIO DERECHO POR COMPROMISO METASTASICO. NÓDULO PULMONAR INESPECIFICO. REQUIERE SEGUMIENTO IMAGENOLOGICO. En 24/04/2015 realizan cirugía por el Dr. X. En 30/04/2015 reporte de patología (X) COLON DERECHO: la masa tumoral descrita presenta extensa ulceración de la mucosa cubierta por fibrina, detritos celulares. En la zona superficial se reconocen escasas estructuras tubulares. El tumor se dispone de manera sólida formando grandes masas. La mayor parte de la masa tumoral presenta necrosis. Las células presentan pleomorfismo marcado y frecuentes mitosis atípicas. Algunas de las células rodean filetes nerviosos e invaden vasos. La lesión se extiende hasta la serosa rodeándose de infiltrado inflamatorio mononuclear. No hay compromiso del margen radial. Resección proximal en ileon y el borde distal en colon no presentan compromiso neoplásico. Ápendice cecal con fibrosis de la pared y disminución marcada del tejido linfoide. De los ganglios aislados en la zona peritumoral (3 de ellos presentan compromiso neoplásico) Las células en estos se disponen formando ocasionales estructuras tubulares, cordones, nidos y trabéculas. Hay necrosis tumoral. LISTA DE CHEQUEO: ESPÉCIMEN: COLON ASCENDENTE E ILEON TERMINAL. PROCEDIMIENTO: HEMICOLECTOMÍA. LONGITUD ESPECIMEN: COLON ASCENDENTE 13CM. SITIO DEL TUMOR: COLON ASCENDENTE. TAMAÑO TUMORAL: 6 X 5.5.CM. PERFORACIÓN MACROSCOPICA: NO IDENTIFICADA. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA. GRADO HISTOLÓGICO: ALTO GRADO (POBREMENTE DIFERENCIADO). EXTENSIÓN MICROSCOPICA: EL TUMOR PENETRA EL PERITONEO VISCERAL (SEROSA). MÁRGENES: PROXIMAL (ILEON): NO COMPROMETIDO. DISTAL (COLON): NO COMPROMETIDO. RADIAL: NO COMPROMETIDO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. ESTADÍO PATOLÓGICO: pT4a pN1b. 9 GANGLIOS LINFÁTICOS AISLADOS, 3 COMPROMETIDOS POR EL TUMOR. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES. APÉNDICE CEAL CON FIBROSIS DE LA PARED Y DISMINUCIÓN DEL TEJIDO LINFOIDE. ADENOMA VELLOSO CON DISLASPIA DE BAJO GRADO. PARED DUODENAL: FIBROSIS INFLAMATORIA CRÓNICA. En 01/05/2015 consulta por urgencias por deshidratación severa, secundario a múltiples episodios de emesis y diarrea. Es hospitalizado en UCE. En 02/05/2015 tac de abdomen contrastado (X) El diagnóstico diferencial incluye íleo intestinal vs pseudoobstrucción. Es dado de alta en 09/05/2015n sin complicaciones del procedimiento quirúrgico pero con trastorno hidroelectrolítico por ilio POP produjo DHT severa con IRA prerrenal que se recuperó completamente, atelectasias pulmonares que han limitado la oxigenación pero ya resueltas, hgb: 7.8 que lo produce repercusión hemodinámica, coronaria ni cardiovascular y que no se decide transfundir ya que esta puede cambiar el pronostico oncológico. Se define salida con suplementos nutricionales, continuar preparación de nistatina oral, incentivos respiratorios estrictos.

Regresa en 04/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 12/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 8.1. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 358. CEA (Normal <4): 1.8. Regresa en 30/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 08/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 365. CEA (Normal <4): 4.01.  Regresa en 28/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 08/08/2015. Leucocitos (k/mm3): 8. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 336. CEA (Normal <4): 10.5.  Regresa en 11/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 07/09/201. En 04/09/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: con metástasis pumonares, hepáticas (de 6.2 cm), retroperitoneales y en el sitio de la anastomosis.

En resumen: Varón que a los 64 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma de colon (ciego) bien diferenciado. Fecha de diagnóstico 09/04/2015. Se le practica hemicolectomía derecha en 24/04/2015, y se clasifica como un pT4a pN1b (3 de 9 ganglios), cM0 (por PET-CT), CEA preoperatorio: normal. FOLFOX. Inicia en fecha: 12/06/2015. Con progresión documentada en pulmón, hígado, retroperitoneo y sitio de la anastomosis en 11/09/2015:

Se discute en extenso. El paciente considera suspender el tratamiento pues es paliativo. Se analiza, y se decide que se puede considerar tratamiento con FOLFIRI + Bevacizumab (con atenuación de dosis de Fluoruracilo por toxicidad gastrointestinal). El paciente va a considerarlo (o, recibir DeGramont + Bevacizumab como opción intermedia). La próxima infusión es en 24/09/2015.

20150526Staff

1. Sarcoma pleomórfico indiferenciado retroperitoneal metastásico, tratado con MAID x4 con respuesta completa en hígado y parcial en región retroperitoneal, y s/p radiocirugía retroperitoneal (Caso 1). Se propone doxorrubicina liposomal por 6 meses post-procedimiento.

Se ratifican en el staff (26/05/2015) las recomendaciones del médico tratante.

2. 55 años con carcinoma de mama triple negativo pT1b pN0(sn) cM0 - estadío IA, tratada con cuadrantectomía y radioterapia (Caso 2). Se propone ddEC (+filgastrim) + Paclitaxel + Carboplatino.

Se ratifican en el staff (26/05/2015) las recomendaciones del médico tratante.

3. 37 años de edad ECOG 1 con adenocarcinoma gástrico difuso T4N3M0 estadío IIIC, se llevó a gastrectomía parcial el 28/04/2015 con resección D2 (periesplénicos) R0 (Caso 3). Se recomienda quimiorradioterapia con Fluoruracilo  + Folinato (Int 0116), adyuvante.

Se ratifican en el staff (26/05/2015) las recomendaciones del médico tratante.

4. 77 años a quien se le practica resección R0 de tumor estromal gastrointestinal (GIST) de yeyuno de 5 cm, con menos de 5 mitosis por 50 campos de alto poder, en 13/04/2015. Se clasifica como un pT2 pN0 cM0 G1, Estadío IA (Bajo riesgo) (Caso 4). Se propone observación (sin adyuvancia).

Se ratifican en el staff (26/05/2015) las recomendaciones del médico tratante.

5. 57 años con Leiomiosarcoma renal resecado 23/04/2013, resección R0, pT2b. Metástasis hepáticas no resecables en 11/2013. Tratado con:
1. Docetaxel + Gemcitabina. Progresión
2. Doxorrubicina. Progresión
3. Radiocirugía robótica a lesión dominante del hígado (06/2014)
4. Ifosfamida entre 06 y 11/2014. Se suspende por disfunción renal (Creatinina >3).
5. Dacarbazina entre 01 y 05/2015. Progresión.
(Caso 5). Se propone trabectedina (depuración de creatinina de 28-32 mL/min).
- Referencia

Se ratifican en el staff (26/05/2015) las recomendaciones del médico tratante.

2015052003

Paciente de sexo femenino, que tiene 38 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con donX), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 20/05/2015.

Paciente de 37 años de edad, residente en Xa sin antecedentes personales patológicos, remitida a clínica X desde el hospital local con diagnóstico de obstrucción intestinal. La paciente presentaba cuadro clínico de 5 meses de dispepsia y distensión abdominal postprandial, los últimos 8 días con distensión abdominal, constipación e intolerancia a la vía oral. Tiene reporte de TAC de abdomen (17/04/2015) con engrosamiento concéntrico de región antropilórica con signos sugestivos de proceso suboclusivo. Hígado sin lesiones metastásicas. Paraclínicos del 19/04/2015 con Hb: 10.5, Leucos: 6800, N: 60%, L: 25%, Plaquetas: 260000, TP: 16.1, TPT: 26.7, creatinina: 0.89, Na: 141 K: 3.36, Ca ionizado: 1.1, albúmina: 3.2. Se realiza endoscopia digestiva superior 23/04/2015 X con estómago: Al llegar a la cavidad gástrica se aprecian restos alimenticios en menor cantidad que hace 2 días. hay un estómago deformado retraído sobre la curva menor que se aprecia como infiltrado. Más abajo en la curva menor se aprecia una lesión ulcerada con fondo liso y de color uniforme y con bordes de mucosa de aspecto normal. Inferior a la úlcera hay pliegue a través del cual se llega a la región prepilórica. Píloro normal. Duodeno: Bulbo y porciones examinadas son de aspecto normal. Conclusión: Úlcera gástricaperforada ?, linitis plástica. Reporte de patología (X) Estómago: En la muestra queda representada una mucosa de aspecto antral con foveolas elongadas revestidas por epitelio cilíndro hiperplásico. Lámina propia edematosa infiltrada difusamente por células poco cohesivas de citoplasma amplio. Citoplasma vacuolado con núcleos excéntricos con aspectos de "anillo de sello". Quedan además representados fragmentos de tejido necrótico con fibrina en la superficie de la úlcera. Fue llevada a gastrectomía parcial el 28/04/2015 por el Dr X donde se encontró gran compromiso tumoral antropilórico que compromete el 30% del estómago, no hay líquido en la cavidad, no hay claro compromiso ganglionar, hígado sin lesiones. Patología quirúrgica (X) Estómago: Producto de gastrectomía mide 16 cm en su curvatura mayor y 11.5 cm en la menor, la serosa es pálida con áreas congestivas. Al corte hay lesión ulcerada e indurada que mide 8x5 cm en sus diámetros mayores y que estenosa la luz hasta un 70%. Hay marcado engrosamiento de la pared de hasta 2.2 cm. La lesión esta ubicada a 2 cm del borde de resección distal. El resto de la mucosa presenta pliegues conservados. Ambos bordes de resección vienen con grapa metálica. Al corte de la grasa de la curvatura mayor se aíslan once estructuras nodulares color crema y blanco la mayor de 1.5 x 1 cm y de la grasa de la curvatura menor se aíslan doce nódulos de similares características a las de la curvatura mayor, el mayor de 1 x 0.6 cm. Estómago: La masa tumoral descrita macroscópicamente corresponde a una neoplasia de estirpe epitelial pobremente diferenciada constituida por células poco cohesivas que ulceran la mucosa y distienden la lámina propia en zonas y comprometen todo el espesor de la pared llegando hasta la serosa. Hay invasión vascular y perineural. Los márgenes de resección proximal en estómago y distal en duodeno no están comprometidos por una neoplasia. De los ganglios aislados del epiplón (32) 27 están comprometidos por la neoplasia, de los 4 no comprometidos corresponden a los ganglios periesplénicos. Diagnóstico: Adenocarcinoma difuso. Profundidad de la invasión: Hasta la serosa. Invasión vascular y perineural positivas. Bordes de resección distal y proximal sin compromiso. Ganglios de epiplón: compromiso por adenocarcinoma 24/24, ganglios tronco celìaco: compromiso por adenocarcinoma 2/3, ganglios periesplènicos (4) negativos para compromiso neoplásico.

Análisis: Paciente femenina de 37 años de edad ECOG 1 con adenocarcinoma gástrico difuso T4N3M0 estadío IIIC, se llevó a gastrectomía parcial el 28/04/2015 con resección D2 (periesplènicos) R0:

Se recomienda quimiorradioterapia con Fluoruracilo  + Folinato (Int 0116), adyuvante.

2015052002

Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de:  Xs. Con historia de Hipertensión arterial y carcinoma de tiroides en 2000 tratada con tiroidectomía y yodoradiactivo (inactiva). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de GIST de yeyuno, evaluada por vez primera por mí en 20/05/2015.

Paciente de 77 años de edad remitida por su aseguradora con la siguiente historia “AP. HTA. Hipotiroidismo. Cuadro de dolor pélvico de 10 años de evolución que ha aumentado en los últimos años. Le realizan tac que muestra masa de 41 x 56, sólida, sin ascitis en región parasagital derecha de aspecto ovárico. En 01/09/2014 ecografía TV: lesión sólida de 67 x 47 x 48. Ca 125: 8. AFP: 3.9. ACE: 2.3. Es hospitalizada en 13/04/2015 con plan de manejo de laparotomía exploratoria y biopsia por congelación, que es realizada por el Dr. X, por sospecha de tumor de ovario, se encuentra masa adherida a yeyuno, y luego intervenida por el Dr. X, quien encuentra tumor de borde anti mesentérico de yeyuno proximal, de 5 x 5cms, no adenopatías. En 15/04/2015 reporte de patología (X) YEYUNO: la mucosa presenta vellosidades conservadas en altura y en algunos tramos erosionada. En la lámina propia congestión y edema. En la submucosa hay una masa nodular conformada por una proliferación de células fusocelulares que se disponen formando heces entrecruzándose en zonas en diferentes direcciones. Las células neoplásicas presentan nucléolos ovoides o elongados rodeados por vacuolas. El citoplasma de las células es eosinófilo. La actividad mitótica es menor de 5 por 50 CAP y no hay invasión a la lámina propia. No se reconoce necrosis. Morfológicamente corresponde a un tumor estromal gastrointestinal. Los márgenes de resección distal y proximal en el espécimen quirúrgico no están comprometidos por la neoplasia. Aparentemente está bien delimitada. Se debe realizar inmunohistoquimica. TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL A CONFIRMAR CON INMUNOHISTOQUIMICA. TAMAÑO TUMORAL: 5CM. ACTIVIDAD MITÓTICA MENOR DE 5 POR 50 CAP. NO NECROSIS. BORDES DE RESECCIÓN SIN COMPROMISO. En 15/04/2015 reporte de citología (X). GOTERA PARIETOCÓLICA DERECHA: negativo para malignidad. GOTERA PARIETOCÓLICA IZQUIERDA: negativo para malignidad. En 24/04/2015 reporte de inmunoshisoquimica X) ACTINA DE MÚSCULO LISO: CON POSITIVIDAD DIFUSA EN LAS CÉLULAS TUMORALES. PROTEÍNA S100: NEGATIVAS EN CÉLULAS TUMORALES. CD34: CON POSITIVIDAD DIFUSA EN LAS CÉLULAS TUMORALES. C-KIT: POSITIVO EN GRAN PARTE DE LAS CÉLULAS TUMORALES. DOG 1: CON POSITIVIDAD DIFUSA EN TODAS LAS CÉLULAS TUMORALES. El anterior de perfil de inmunohistoquimica confirma tumor estromal gastrointestinal. Dado el tamaño la actividad mitótica, la ausencia de necrosis se considera un tumor estromal gastrointestinal de bajo riesgo.

En resumen: Mujer de 77 años a quien se le practica resección R0 de tumor estromal gastrointestinal (GIST) de yeyuno de 5 cm, con menos de 5 mitosis por 50 campos de alto poder, en 13/04/2015. Se clasifica como un pT2 pN0 cM0 G1, Estadío IA (Bajo riesgo).

OPINIÓN
Se considera que el tratamiento está terminado, pues el riesgo de recidiva es de 8.3% (aproximadamente), y no se beneficia de quimioterapia adyuvante con imatinib. Se recomienda seguimiento en 6 meses con TAC.

2015052001

Leiomiosarcoma renal Estadio:2. N/A Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 14/06/2013. Tratamiento(s) previo(s): Nefrectomia (14/06/2013). Resultado (N/A si no aplica): pT2b, grado 2, R0. Quimioterapia con Docetaxel + Gemcitabina de primera linea metastasica (metastasis hepaticas irresecables, diagnosticadas en 31/10/2013) (22/11/2013 a 05/2014). Resultado: Progresion. Posteriormente, recibe Doxorrubicina. Con progresión. Ifosfamida (inicia 19/05/2014. Resultado (N/A si no aplica): Mixta. Radiocirugia robotica en lesion dominante hepatica (28/06/2014). Resultado (N/A si no aplica): Respuesta parcial en lesion irradiada. Recibe Ifosfamida. Fecha inicio (mm/dd/aaaa): 16/09/2014. Se suspende por disfunción renal severa. Recibe Dacarbazina desde 09/01/2015 y 05/2015, con progresión de la enfermedad.


Resumen de procesos oncológicos hasta 04/11/2014:

Regresa en 04/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ifosfamida. Inicia en fecha: 15/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 143k/mm3. Creatinina: 2.6mg/dl. No hematuria. Regresa en 30/12/2014. En 26/12/2014 PET-CT: lesiones nodulres hipodensas de hasta 55 mm en el hígado. La mayor de 5.5 cm. Inflamación pleural derecha. Pared del dorso lateral derecha inflamatoria curra diafragmática derecha inflamatoria. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 197. Creatinina (mg/dL); 2.66.  Regresa en 22/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Dacarbazina Inicia en fecha: 09/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 267. Creatinina (mg/dL); 2.9.  Regresa en 12/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Dacarbazina. Inicia en fecha: 29/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 40.2. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 2.7. Proteínas en orina de 24 horas: 190 mg.  Regresa en 05/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Dacarbazina. Inicia en fecha: 20/02/2015. Con dolor en el cuadrante superior derecho y en la espalda, luego de la quimioterapia.  Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 242. Creatinina (mg/dL); 3. Proteinuria en orina de 24 horas: 219 mg/24horas.  Regresa en 09/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Dacarbazina. Inicia en fecha: 12/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 179. Creatinina (mg/dL); 2.9.

Imagen:


En 31/03/2015 PET-CT: nuevas lesiones de 20 y 16 mm en el segmento VI. Estabilidad de la lesión de 55 mm en el segmento VII. Lesión de 23 mm en el retroperitoneo precava posterior al proceso uncinado (estable en tamaño, mayor actividad), derrame pleural derecho sin cambios.  Regresa en 28/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Dacarbazina. Inicia en fecha: 16/04/2015. Fue evaluado por el Dr. David Gómez, se procederá con radiocirugía robótica. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 44.5. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 2.75. Citoquímico de orina: Proteinuria 75 mg/dL. Regresa en 20/05/2015. Recibe ciclo de quimioterapia con Dacarbacina en 07/05/2015, con buena tolerancia. El Dr. Gómez conceptúa que no es tributario a radiocirugía robótica por el número (18 lesiones) y extensión de la enfermedad hepática, en hígado previamente irradiado.

VARÓN DE 55 AÑOS A QUIEN SE LE ENCONTRÓ UN TUMOR GIGANTE EN EL RIÑÓN DERECHO. SE LE REALIZÓ UN INTENTO DE NEFRECTOMÍA EN 23/04/2013 POR PARTE DEL DR. JOSÉ MANUEL RESTREPO. NO SE LE REALIZÓ LA NEFRECTOMÍA POR SU TAMAÑO, Y TAMPOCO SE LE OBTUVO BIOPSIA. EN 14/06/2013 SE LE PRACTICÓ RESECCIÓN DE TUMOR RETROPERITONEAL CORRESPONDIENTE A LEIOMIOSARCOMA DE 9.5 CM, SIN COMPROMISO RENAL, NI ADRENAL, DE 9.5 CM, GRADO 2, pT2b pNx. LA RESECCIÓN FUE R0. CON MÚLTIPLES LESIONES HEPÁTICAS DE HASTA 3.1 CM, ALTAMENTE SUGESTIVAS DE METÁSTASIS. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE METÁSTASIS HEPÁTICAS, NO RESECABLES. INICIÓ GEMCITABINA + DOCETAXEL EN 22/11/2013. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA POR TAC EN 10/02/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN TAC DE 05/2014. INICIÓ IFOSFAMIDA EN 19/05/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA, SE PROCEDE CON RADIOCIRUGÍA ROBÓTICA DE LESIÓN DOMINANTE QUE TERMINA EL 28/06/2014. CON RESPUESTA PARCIAL. RECIBE ÚLTIMO CICLO DE IFOSFAMIDA EN 13/11/2014. SE SUSPENDE EN 13/11/2014  POR DISFUNCIÓN RENAL PROGRESIVA. PET DE 26/12/2014 MUESTRA ENFERMEDAD ESTABLE. INICIÓ DACARBAZINA EN 09/01/2015 POR INCREMENTO EN LA CREATININA. PET-CT DE 31/03/2015 CON ESTABILIDAD DE TODAS LAS LESIONES METASTÁSICAS, PERO PROGRESIÓN EN EL SEGMENTO VI DEL HÍGADO CON 2 NUEVAS LESIONES DE 2 Y 1.6 CM: 

Se recomienda proceder con Trabectedina, con dosis atenuadas (en el primer ciclo, por función renal limítrofe para el medicamento) de 1 mg/m2 en infusión continua de 24 horas. Si hay buena tolerancia, se procederá con la dosis de 1.25 mg/m2 en el segundo ciclo. Si este a su vez es bien tolerado se incrementa a 1.5 mg/m2 en el tercer ciclo. Se explican los efectos secundarios (náuseas, vómito, vesicancia, astenia, rabdomiolisis). El paciente los acepta. Se analiza el efecto de este medicamento en la función renal, y los estudios farmacocinéticos indican que el riñón no es la vía de excreción de este medicamento, y la recomendación de abstenerse de su uso con depuración de creatinina por debajo de 30 se basa en precaución del manufacturador, mas no en casuística de riesgos observados cuando esta barrera se transgrede. La depuración del paciente ha estado entre 28 y 32 ml/min en los últimos 2 meses, considerándola en el límite de lo permisible. Considerando riesgo beneficio, decidimos que esta es la mejor opción de manejo para él en este momento.

20150519Staff

1. Carcinoma de ovario estadío I con linfadenopatía ilíaca externa derecha, necrótica, 6 meses después de la cirugía, con Ca 125 de 7 (Caso 1). Para analizar imagen con radiología.

Se esclarece en la junta (con radiología) que la lesión es de reciente aparición y que podría también corresponder a un linfocele. Se ratifica la propuesta de seguimiento con imágenes en 12 semanas.


2. Mujer de 65 años con adenocarcinoma de pulmón metastásico, tratada con PCB, en mantenimiento con Bevacizumab. Con progresión limitada a T1, asintomática (Caso 2). Para definir pertinencia, o no de radioterapia en T1.

Recomendación: Por la posibilidad de lesión del cordón medular, se procederá con radioterapia pese a que no hay síntomas.

3. Varón de 72 años con carcinoma nasofaríngeo estadío III (Caso 3). Para inicio con protocolo de quimiorradioterapia con protocolo de Al-Sarraf.

Recomendación: Proceder con la terapia propuesta.


4. Mujer de 51 años con carcinoma ductal in-situ, tratada con mastectomía bilateral (Caso 4). Para discutir NO adyuvancia con tamoxifén (ni con ninguna otra).

Recomendación: Se avala la propuesta.

5. Varón de 66 años, con resección R1 de carcinoma mucoepidermoide de parótida, Estadío IVA (pT4a N0 M0) (Caso 5). Para definir conducta de quimiorradiación con radiosensiblización con Paclitaxel + Carboplatino (Schoenfeld, Int JROBP, 2012)

Recomendación: Se avala la propuesta terapéutica.

6. Mujer de 49 años con adenocarcinoma broncogénico estadío IV con stent de vena cava superior (Caso 6). Para continuación de PCB. Estudio de mutación del EGFR.

Recomendación: Se avala la propuesta terapéutica.

7. Mujer de 79 años con masa gigante en cuello, carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, cTx cN3 cM0, estadío IVA (Caso 7). Para continuación de quimiorradioterapia con cisplatino semanal.

Recomendación: Se avala la propuesta terapéutica.

Asistentes:
Rubén Darío Salazar (Oncología)
Mauricio Luján (Oncología)
Milena Roldán (Oncología)
Diego Morán (Oncología)
Mauricio Lema (Oncología)
David Gómez (Radioterapia)
Lina Corrales (Radioterapia)
Juan Sebastián Cano (Cuidados Paliativos)
Jairo Estrada (Mastología)
Claudia Ramírez (Mastología)
Carolina Muñoz (Radiología)
Mónica Ríos (Enfermería oncológica)
Elizabeth Navarrete (Jefe de enfermería clínica de Oncología Astorga)
León Londoño (Químico Farmacéutico)

2015051901

Paciente de sexo masculino, que tiene 73 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña A), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilado. Natural de Titiribí y residente en Medellín. Con historia de glaucma. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por B con diagnóstico de Carcinoma nasofaríngeo, evaluado por vez primera por mí en 19/05/2015.

Paciente de 72 años de edad remitido por el Dr. C con la siguiente historia “En 17/04/2015 Tac de senos paranasales o cara simple (D) Se demuestra una lesión con densidad de tejido blando expansiva, que se inicia a nivel de los senos esfenoidales, se extiende hacia las fosas, de aspecto lobulado, con unos diámetros AP y transverso de 39 x 30mm. Hay compromiso erosivo de esfenoides en la pared lateral izquierda y en la pared anterior del seno esfenoidal. Ocupación de la nasofaringe prácticamente ocluyéndola, hallazgo que muy probablemente se relaciona con la presencia de una lesión de tipo neoplásico, maligno, posiblemente un ca de tipo escamocelular. Se requiere de estudios de extensión. RM contrastada o tomografía contrastada para mejor caracterización de la lesión. Hay cambios inflamatorios de ambos senos maxilares de predominio izquierdo. Cambios inflamatorios de las celdillas etmoidales izquierdas. En 24/04/2015 le realizan biopsia de nasofaringe por el Dr. E En 30/04/2015 reporte de patología (F). NASOFARINGE – BIOPSIA: Los cortes muestran fragmentos de una neoplasia maligna compuesta por células pleomórficas con numerosas figuras mitóticas atípicas acompañadas por áreas de fibrosis y de material hemorrágico. NEOPLASIA MALIGNA MAL DIFERENCIADA A CLASIFICAR POR INMUNOHISTOQUIMICA. En 05/05/2015 reporte de marcadores (G) ACL: NEGATIVO. S-100: NEGATIVO. CROMOGRANINA: NEGATIVO: KI-67: POSITIVO EN 50% DE LAS CÉLULAS TUMORALES. CKC: POSITIVO FOCAL. P16: POSITIVO. P63: NEGATIVO. SINAPTOFISINA: NEGATIVO. DESMINA: NEGATIVO. MIOGENINA: NEGATIVO: CK 5/6: NEGATIVO. Los hallazgos de inmunohistoquimica confirman un CARCINOMA INDIFERENCIADO. La positividad para P16 es muy sugestiva de origen orofaríngeo. Se sugiere correlacionar con la clínica. Se descarta un linfoma, un carcinoma neuroendocrino, un carcinoma escamocelular, tumor neural y muscular. En 06/05/2015 Angiotac Cerebral (H) Lesión tumoral de aspecto maligno comprometiendo la cavidad nasal en forma bilateral, con extensión a ambos senos esfenoidales y las celdillas etmoidales posteriores en forma bilateral, con erosión de las paredes óseas de los senos esfenoidales, del clivus y del cuerpo y el ala mayor del esfenoides en el lado izquierdo, además con erosión del canal para el nervio vidiano izquierdo. No s observo infiltración carotidea. Ateromas calcificados en ambas arterias carótidas internas en su porción cervical y cavernosa. Engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares de predominio derecho.


Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: X

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 173 cm.BSA: 2,04 m2. BMI: 30,1 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Varón que a sus 73 años se le practica biopsia de nasofaringe por un carcinoma indiferenciado nasofaríngeo p16+. Fecha de procedimiento en 24/04/2015. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 - Estadío III:

Se discute en extenso. Se recomienda quimiorradioterapia con cisplatino radiosensibilizante, seguido por adyuvancia con cisplatino + FU (Al-Sarraf)

Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia Cisplatino radiosensibilizante Cada 3 semanas. ----> quimioterapia radiosensibiizante.

Se le explica: Su médico le ha explicado que la forma de tratamiento principal para su enfermedad es la combinación de quimioterapia con radioterapia. En forma similar, la mayoría de los médicos consideramos que la radioterapia es insuficiente como forma de tratamiento único para su enfermedad. Los estudios científicos han demostrado que el uso de quimioterapia combinada con la radioterapia es la estrategia con más chances de curación para su enfermedad. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o están demasiado debilitados para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes son prohibitivos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda.Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías, una o más veces en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 3-4 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de unos 2-3 meses. La quimioterapia es uno de los componentes del tratamiento. El otro compornente es la radioterapia. La coordinación de ambos tratamientos es esencial para el control exitoso de la enfermedad. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: reacciones durante la administración de los medicamentos, náuseas, vómito, caida del cabello (rara vez), úlceras (llagas) en la boca, diarrea acuosa o con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, alteraciones menstruales, infertilidad transitoria o permanente - aunque es raro con el cisplatino, daños en el riñón, pérdida del potasio y otros electrolitos, problemas con la audición y otras toxicidades neurológicas, entre otras. A veces la toxicidad del tratamiento obliga a una hospitalización. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/1000 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente.

Se le explica: EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN
GASTROINTESTINAL: Nausea y vomito >90%.
Deshidratación, disminución del potasio
y del magnesio
Malestar estomacal, gastritis.
EN LA SANGRE: Leucopenia (Disminución de las defensas),
trombocitopenia (Propensión a sangrado) y
anemia (Fatiga, fatiga, debilidad y palidez)
Más severos a los 7-14 días después de la infusión.
RIÑÓN: Disminución de la función renal (Daño renal)
CABELLO: Caída del cabello en algunos (reversible).
NERVIOS: Neuropatía periférica: Hormigueo en manos y pies
Toxicidad auditiva,
REPRODUCTIVAS: Infertilidad transitoria o permanente (muy rara).
Anormalidades en la menstruación en las mujeres.
METABÓLICAS: Pérdida o ganancia de peso.

Se ordena el primer ciclo para ser iniciado junto con radioterapia, cita en 3 semanas con hemograma con diferencial y plaquetas, creatinina.

Va a ser evaluado por radioterapia mañana.

2015051601

Paciente de sexo masculino, que tiene 51 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. de Sistemas. Natural y residente de: Medellín. Con historia de aneurisma cerebral tratada quirúrgica en 31/07/2014. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 12 años. (Aproximadamente 87600 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 05/2009. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por A con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 16/05/2015.

Paciente de 51 años de edad, remitida por la Dra.X con la siguiente historia “En 21/02/2015 mamografía digital  B.) Sobresale pequeño cumulo de microcalcificaciones predominantemente redondas en la unión de cuadrantes superiores del seno derecho hacia el tercio anterior que en ausencia de estudios previos para comparar requiere valoración histológica. En 09/03/2015 biopsia estereotaxica (Mamografía e Imágenes Diagnósticas –) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 10/03/2015 reporte de patología D. Quedan representados conductos dilatados ocupados por material necrótico en la luz y calcificaciones, están tapizados por células con núcleos aumentados de tamaño, hipercromáticos que forman patrón cribiforme en la luz, en algunas áreas con puentes romanos y citoplasma variable y nucléolo inconspicuo. En otros fragmentos el patrón es papilar. Están rodeados por un estroma con fibrosis, infiltrado inflamatorio mononuclear y microcalcificaciones dentro del estroma. De los 10 fragmentos enviados sin microcalcificaciones no se evidenció carcinoma ductal in situ. PROTOCOLO PARA CARCINOMA DUCTAL IN SITU CAP 2013. TIPO DE PROCEDIMIENTO: BIOPSIA CON TRUCUT. MUESTREO DE GANGLIO LINFÁTICO: NO SE REALIZA. INTEGRIDAD DEL ESPECIMEN: LATERALIDAD DEL ESPECIMEN: LADO DERECHO CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO. TAMAÑO (EXTENSIÓN) DEL DCIS: SE OBSERVA EN 5 DE 10 FRAGMENTOS, ENVIADOS CON MICROCALCIFICACIONES Y MIDE 2MM EN LA LONGITUD MAYOR. TIPO HISTOLÓGICO: GRADO NUCLEAR INTERMEDIO. PATRÓN ARQUITECTURAL: CRIBIFORME Y PAPILAR. NECROSIS: CENTRAL CON CALCIFICACIONES. TUMOR PRIMARIO PTis (DCIS). En 14/03/2015 gamagrafía ósea E Estudio negativo para lesiones metastasicas. En 14/03/2015 rx de tórax (F) Normal . En 24/03/2015 RM DE MAMA CONTRASTADA (G). Captación tipo no masa con distribución líneal- ductal en planos periareolares del cuadrante superointerno de la mama derecha con comportamiento morfológico y dinámico maligno y correlacionándose con el cúmulo de microcalcificaciones biopsiado hallazgo que explico por carcinoma ductal in situ. No hay signos de compromiso multifocal, multicéntrico ni contralateral. Escasos quistes simples bilaterales. Quiste simple hepático. BIRADS 6. En 09/04/2015 le realizan cirugía: mastectomía bilateral subcutánea. En 18/04/2015 reporte de patología (H). GANGLIO CENTINELA, DERECHO (RESECCIÓN): UN GANGLIO CENTINELA NEGATIVO PARA MACRO METÁSTASIS (0 DE 1). GANGLIO CENTINELA DERECHO, RESECCIÓN: GANGLIO CENTINELA NEGATIVO PARA METÁSTASIS EN 22 NIVELES EVALUADOS. En 18/04/2015 reporte de patología (I) AREOLA – PEZÓN (RESECCIÓN): PROLIFERACIÓN EPITELIAL DE COMPORTAMIENTO INDETERMINADO QUE DEBERA SER CLASIFICADA EN CORTES DEFINITIVOS EN PARAFINA. CONTROL DE BIOPSIA POR CONGELACIÓN: AREOLA Y PEZÓN DERECHOS – BIOPSIA: TEJIDO MAMARIO BENIGNO. HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. En 18/04/2015 reporte de patología (J) PROTOCOLO PARA EL EXAMEN DE ESPECIMENES DE PACIENTES CON CARCINOMA IN SITU DE MAMA: ESPECIMEN Y LATERALIDAD: MAMA DERECHA (MUESTRA NO. 1.) PROCEDIMIENTOS: MASATECTOMÍA SUBCUTÁNEA. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: TAMAÑO TUMORAL: 1.0 X 0.7 X 0.5CM. PATRÓN ARQUITECTURAL: SÓLIDO Y CRIBIFORME. GRADO NUCLEAR: 2. NECROSIS: PRESENTE, TIPO COMEDO. MARGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS PARA CARCINOMA IN SITU, A MÁS DE 1.0CM DE LA LESIÓN. ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA: pTis. OTROS HALLAZGOS: CAMBIO QUISTICO. ADENOSIS ESCLEROSANTE. HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. ESTUDIOS AXILARES: ES NECESARIO REALIZAR COLORACIONES ESPECIALES DE INMUNOHISTOQUIMICA. LA MUESTRA ENVIADA COMO MAMA IZQUIERDA (MUESTRA NO.2) PRESENTA ÁREAS DE ADENOSIS ESCLEROSANTE CON MICROCALCIFICACIONES INTRADUCTALES ASOCIADAS. EN OTRAS ÁREAS HAY CAMBIO QUISTICO. NO SE IDENTIFICA MALIGNIDAD EN LOS MÚLTIPLES CORTES EVALUADOS.

Acompañada por Laura Betancur (médica y alumna).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Fumador de 10-20 paquetes-año
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Se siente bien.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 58 kg. Talla: 157 cm.BSA: 1,58 m2. BMI: 23,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 55kg.  Con muy buen resultado cosmético en la mastectomía bilateral.

Mujer que a sus 51 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal in-situ, tratada con mastectomía bilateral subcutánea en 09/04/2015:

Se discute en extenso. Considero que no hay ningún beneficio de terapia adyuvante con tamoxifén, porque no hay tejido residual susceptible para recidiva. Considero que el riesgo de cáncer de mama quedó en esencialmente 0. Creo que no necesita oncólogo. Se contrarremite a la Dra. X.