2014100202

Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Docente. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 05/03/2014.

Paciente de 53 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de carcinoma de mama izquierda hace 11 años. Reporte de patología (REF (RESECCIÓN): ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLÓGICO: 1 PUNTAJE DE BLOOM – RICHARDSON:3. BORDES QUIRÚRGICOS LIBRES DE METÁSTASIS REGIONALES EN 5/5 (X). Receptores hormonales: positivos: Recibió tratamiento con RT complementaria. AC y taxol semanal, terminó en julio de 2004. Inició tamoxifeno que finalizó en 2009. En 31/01/2014 le realizan rx de tórax (X) Derrame pleural izquierdo. No se descartan atelectasias asociadas, se sugiere correlacionar con la clínica y antecedentes de la paciente. Se sugiere complementar con TAC de alta resolución de tórax. En 05/02/2014 rx de parrilla o reja costal izquierda AP y oblicua (X) Normal. En 08/02/2014 tac de tórax (X.) Se observa derrame pleural izquierdo, observándose elevación del hemidiafragma. Este derrame se extiende por la proyección en decúbito hasta el ápice. Se identifica en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo, infiltrado pleuroparenquimatoso asociado a bronquiectasias de tracción y a pequeños nódulos adyacentes de densidad de partes blandas. En este estudio se identifican múltiples lesiones nodulares en el mediastino en situación prevascular, hiliares e infracarinales. En lo evaluado del abdomen superior se identifica imagen nodular paraaórtica izquierda de 8.3mm. Se identifica ausencia mamaria izquierda por mastectomía y se identifica lesión de aspecto nodular en tejidos blandos anterior al esternón de 31.6mm, que pudiera ser de origen cicatricial. En 12/02/2014 tac toracoabdominal (X) Se aprecian múltiples pequeños ganglios prevasculares, también hay pretraqueales, paratraqueales izquierdos y subcarinales, que aunque no alcanzan el rango de adenopatías son muy numerosos y considerando el antecedente no se puede descartar compromiso metastásico, además se demuestra la presencia de un engrosamiento en el mediastino anterior posterior al esternón, donde en su región anterior se identifica una masa lobulada que capta el contraste y hace su densidad mayor a la del músculo, que mide 35 x 17 x 24mm y hace sospechar la presencia de infiltración metastásica. Múltiples ganglios mediastinales, no se descarta infiltración metastásicas. Lesión de tejido blando adyacente al manubrio esternal, que por su aspecto es de origen tumoral y también puede corresponder a compromiso metastásico. Derrame pleural izquierdo que por los hallazgos también sugiere un origen metastásico, pues hay engrosamiento de la pleura. No se descarta infiltración metastasica del manubrio esternal como tal así como del mediastino anterior por la alteración vista. En el abdomen solamente se identificó un pequeño ganglio para-aortico inespecífico. En 18/02/2014 tac de cráneo simple y contrastado (X) Cambios en relación con sinusitis crónica de senos esfenoidales y senos maxilar derecho. El resto del estudio se encuentra dentro de límites normales. En 17/02/2014 le realizan biopsia en Clínica Bolivariana. En 19/02/2014 reporte de patología (X.) TÓRAX – MASA RETROESTERNAL: cilindros de tejido fibroconectivo denso infiltrados por un carcinoma constituido por células epiteliales de citoplasma eosinófilo mal delimitado y núcleos redondeados a ovales con moderado pleomorfismo nuclear, nucléolo aparente y numerosas mitosis atípicas. El espécimen presenta cambios por autolisis pero focalmente el carcinoma adopta un patrón sólido con formación de nidos y escasas luces. Hay numerosas mitosis atípicas. Se sugiere correlacionar con la clínica y evaluar historia de carcinoma de mama. Se sugiere complementar con marcadores de inmunohistoquimica. METÁSTASIS DE CARCINOMA. Se practica inmunohistoquimica para sobre expresión del oncogen Her2, el cual corresponde a masa retroesternal. RESULTADO: porcentaje de células de carcinoma metastásico con tinción de membrana circunferencial: 70%. Tinción completa: si. Intención de la tinción: moderada. NOTA: tinción de membrana circunferencial que es incompleta y/o débil/ moderada e más del 10% de las células tumorales , ó tinción de membrana circunferencial, la cual es intensa , en menos del 10% de las células tumorales , son interpretadas como sobre expresión no concluyente 2+. Anticuerpo: PATHWAY HER2 (4B5). Se recomienda complementar con estudio de hibridación in situ para amplificación del oncogén HER 2. En 19/02/2014 reporte de líquido pleural (X) TORACOCENTESIS: LÍQUIDO PLEURAL. CITOLOGÍA POSITIVA PARA MALIGNIDAD. En 20/02/2014 reporte de inmunohistoquimica (REF 14-10342 – Dinámica – Dr. Jorge A. Castaño M.) RECEPTORES DE ESTRÓGENO: POSITIVO EN 100% DE CÉLULAS DEL CARCINOMA METASTÁSICO .INTESIDAD DE LA TINCIÓN : FUERTE. RECEPTORES DE PROGESTERONA: POSITIVO EN 1% DE CÉLULAS DEL CARCINOMA METASTÁSICO. INTENSIDAD DE LA TINCIÓN: FUERTE. CK7:POSITIVO. CK20: NEGATIVO. MAMMOGLOBINA: NEGATIVO. GCDFP-15: POSITIVO FOCAL. TTF1: NEGATIVO. El perfil de inmunohistoquimica CK7 (+). CK20(-), GCDFP-15:POSITIVO FOCAL, APOYA EL DIAGNÓSTICO DE METÁSTASIS DE CARCINOMA CON PRIMARIO EN MAMA. En 24/02/2014 Gammagrafía ósea: Estudio sospechoso para lesiones metastásicas en cráneo, columna cervical, esternón y octavo arco costal posterior izquierdo (X). Regresa en 27/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 13/03/2014. En 06/03/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección de 68%.  Regresa en 28/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 24/04/2014. Trae FISH positivo para HER2 (X).  Regresa en 15/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 24/04/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 38.9%. Plaquetas: 388k/mm3. Creatinina: 0.64mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.  Regresa en 09/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato + Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/06/2014. Creatinina (mg/dL); 0.65. En 26/05/2014 TAC de tórax y abdomen total contrastado: persiste sólo pequeño derrame pleural derecho, residual (X).  Regresa en 26/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 05/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 393. Calcio (Normal 8-10.5): 9.4.  Regresa en 24/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 26/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 40.7. Plaquetas (k/mm3): 415. Calcio (Normal 8-10.5): 1.23.  Regresa en 21/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato + Trastuzumab. Inicia en fecha: 31/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 359.

Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 383. Creatinina (mg/dL); 0.66. En 30/09/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 55%, strain longitudinal global normal (-18%).  Regresa en 23/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha:  02/10/2014.  Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 316. Creatinina (mg/dL); 0.75. En 06/10/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: no metástasis. Posible pólipo en la vejiga, realce en T11 e ilíaco derecho.  Regresa en 13/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 23/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 321. Creatinina (mg/dL); 0.68.  Regresa en 04/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 13/11/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 337k/mm3. Creatinina: 0.66mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3.  Regresa en 23/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 04/12/2014 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.4k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 302k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Fracción de eyección del 55% (23/12/2014). Regresa en 13/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 26/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 299. Creatinina (mg/dL); 0.57.  Regresa en 05/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 16/01/2015. En 16/01/2015 Rayos X de tórax: opacidades basales bilaterales, por derrames pleurales. En 26/01/2015 Gammgrafía ósea: sin cambios, positiva para metástasis poliostótica.  Regresa en 26/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 05/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 8.2. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 373. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3.  Regresa en 26/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 26/02/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.6k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 413k/mm3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Esputo seriado x3: negativo. Regresa en 16/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 27/03/2015.  Leucocitos (k/mm3): 9. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 476. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. En 15/04/2015 Ecocardiografía: Fracción de eyección de 50%, gran derrame pleural.  Regresa en 26/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 08/05/2015. Se le practicó toracentesis torácica (se drenó 1L y medio), con resolución de la disnea. Creatinina (mg/dL); 0.95. En 19/05/2015 RM de cráneo: múltiples lesiones metastásicas supratentoriales e infratentoriales, pineal y de cráneo.

Patología NEGATIVA para malignidad en pleura.
Se siente bien.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 72 kg. Talla: 175 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesión en esternón que ha disminuido.


MUJER QUE A SUS 43 AÑOS PRESENTÓ CON UN CARCINOMA DE MAMA GRADO 1, RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS, EN 03/08/2003. SE REALIZA MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR. SE CLASIFICÓ COMO UN pT2 (3 cm), pN2 (5/5 GANGLIOS RESECADOS) - ESTADÍO IIIA. NO SE LE REALIZA HER2. RECIBE QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON CICLOFOSFAMIDA + DOXOORUBICINA (AC), SEGUIDO POR PACLITAXEL, SEGUIDO POR RADIOTERAPIA, SEGUIDO POR 5 AÑOS DE TAMOXIFÉN. MENOPAUSIA ADQUIRIDA A LOS 44 AÑOS. RECIDIVA TUMORAL EN  19/02/2014 CON METÁSTASIS PLEURAL, MEDIASTINAL Y ÓSEO, CON BIOPSIA ALTAMENTE SUGESTIVA DE CARCINOMA DE MAMA METASTÁSICO, CON RECEPTORES HORMONALES POSITIVO, HER2 INDETERMINADO. INICIÓ PACLITAXEL + IBANDRONATO EN 13/03/2014. CON RESPUESTA PARCIAL ESTABLECIDA EN 26/05/2014. HER2+, Y SE AGREGA TRASTUZUMAB EN 05/2014.SE CONTINÚA CON TRASTUZUMAB SIN PACLITAXEL EN 02/10/2014. RM DE 06/10/2014, SIN PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD. CON POSIBLE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD A NIVEL TORÁCICO Y CRANEANO (?) EN 26/05/2015:

Evalúo las imágenes de la RM contrastada de cráneo y no encuentro las lesiones metastásicas intra-axiales. Se presentará en staff con radiología. Como no hay síntomas neurológicos específicos, se considera que podemos esperar a clarificar este punto antes de tomar decisión de tratamiento.

En caso de documentarse progresión, se recomendaría proceder con quimioterapia con trastuzumab emtansina (+ ibandronato). Se recomienda practicar biopsia pleural. Se remite a cirugía de tórax.

Mientras tanto, se continuará con un nuevo ciclo de quimioterapia igual.