Paciente de sexo masculino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Gerente -X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Xs con diagnóstico de Leiomiosarcoma de renal, evaluada por vez primera por mí en 04/05/2013.
Paciente de 55 años de edad remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Un mes de evolución de dolor en flanco derecho. 08/03/2013 ecografía de hígado y vías biliares (X.) El riñón derecho es de tamaño, posición y aspecto normal, contornos bien definidos y la relación corticomedular es adecuada sin lesiones parenquimatosas, inflamatoria, tumoral ó quístico. Se identifican cálculos no obstructivos hasta de 4.4mm. Dependiente del polo inferior in planos de clivaje se identifica masa de 12 x 10cm, heterogénea, con flujo al doppler central. Se recomienda mejor caracterización de la lesión con TAC. 14/03/2013 Tac de abdomen total contrastado (X) Riñón izquierdo de forma, tamaño y posición adecuada. Se identifica una pequeña imagen nodular hipodensa en relación a probable quiste simple no mayor de 1cm. En el lado derecho comprometiendo el polo inferior se identifica gran masa con captación heterogénea del contrate con zonas necróticas de 12 (T) x 10 (AP) x 12 (L) cm en relación a lesión de origen tumoral como primeras posibilidad, se recomienda estudio histopatológico. 23/04/2013 se realizó intento de nefrectomía radical derecha, se encontró tumor de gran tamaño, que sobrepasa vena cava y línea media del cuerpo, sin poder tener control del pedículo, por lo que fue inoperable y no se pudo realizar la resección del tumor, el procedimiento fue realizado por el Dr. X., en la Clínica X, es remitido para concepto oncológico. No se obtuvo biopsia. Los estudios de extensión son negativos. El desempeño del paciente es 1 (dolor leve, controlado con tramadol). En 28/10/2013. Trae RM contrastada que muestra múltiples de hasta 3.1 cm en ambos lóbulos hepáticos, altamente sugestivos de metástasis. Creatinina: 1.69 mg/dL. Leucocitos: 7.2, Hematocrito: 41%, Plaquetas: 293. Ácido úrico: 7.1 mg/dL. PSA: 1.74. Citoquímico de orina normal. Sin proteiuria significativa.
URL de las lesiones observadas:
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05/11/2013: Se le realiza en 31/10/13 el examen BIOPSIA DE HIGADO, con los resultados siguientes: DESCRIPCION MACROSCOPICA: Multiples fragmentos cilíndricos, el mayor de 1.7X0.2 CM. Se procesa todo en un bloque de parafina. DESCRIPCION MICROSCÓPICA: HIGADO: Los cortes muestran arquitectura hepática distorsionada por la presencia de una lesion neoplásica maligna constituida por haces de células de apariencia muscular lisa con moderado pleomorfismo nuclear y algunas mitosis atípicas (8x10CAP). El resto del tejido hepático no tumoral muestra signos de lesión que ocupa espacios alrededor. Comentario: Se requiere los siguientes marcadores de inmunohistoquimica para confirmación: H-caldesmon, actina de músculo liso, desmina, miogenina, CD34, CD117,S-100 y Ki67. Favor comunicarse con el laboratorio de patología para el trámite de dichos marcadores. DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO: HIGADO-BIOPSIA: Tumor fusocelular maligno a clasificar por inmunohistoquimica Historia de leiomiosarcoma retroperitoneal y renal (X).
05/11/2013: Pendiente evaluación por el Dr. X para definir conducta quirúrgica, si aplica. Se ordenan los estudios de inmunohistoquímica para confirmación: H-caldesmon, actina de músculo liso, desmina, miogenina, CD34, CD117,S-100 y Ki67. Se remite a cirugía de tórax para la inserción de catheter implantable, y se ordena el esquema de quimioterapia para facilitar el proceso logístico de autorización. Se recomienda quimioterapia con la combinación de Docetaxel + Gemcitabina. Regresa en 28/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel / Gemcitabina. Inicia en fecha: 22/11/2013. En 01/11/2013 Inmunohistoquímica: desmina, H-caldesmón, actina de músculo liso: positivos en células neoplásicas. Ki 67: 70%. S100, CD34 y CD117, miogenina: negativos (X). Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 257. Regresa en 30/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel / Gemcitabina (ciclo número 4). Inicia en fecha: 29/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 531. Creatinina (mg/dL); 1.51. Regresa en 18/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel / Gemcitabina. Inicia en fecha: 29/01/2014. Lo incluido de la base del cuello no demuestra alteraciones.
Estructura vascular mediastinales de calibre normal. No se observan masas ni adenopatías en mediastino. Vía aérea permeable. Cámaras cardiacas de tamaño normal. sin derrame pericárdico.
En el paranquina pulmonar no se observan lesiones nodulares, áreas de consolidación ni atelectasias, potencialmente detectables por el presente método diagnóstico. Sin líquido pleural. Lo valorado de la pared torácica sin masas. Puerto de quimioterapia en hemitórax derecho. Las estructuras óseas de la columna dorsal y arcos costales valorados sin hallazgos de valor patológico. RM DE ABDOMEN Y PELVIS - HALLAZGOS: El hígado de tamaño normal, de intensidad de señal homogénea, persisten múltiples lesiones focales hepáticas, distribuidas en lóbulo derecho e izquierdo, de intensidad de señal intermedia en secuencias T2, que demuestran realce desde la fase arterial, a progresivo, con significativa restricción de difusión, sugiriendo lesiones de origen secundario. Las de mayor tamaño se ubican entre los segmentos VI y VII y mide 65mm en su diámetro máximo, en el segmento VIII de 31mm y entre los segmentos IV A y IV B de 30mm, estas lesiones han incrementado de tamaño al comparar con estudio previo de octubre de 2013 sugiriendo progresión de la enfermedad.
No se observa dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. Las estructuras vasculares intra-hepáticas permeables, de calibre normal. Vesícula biliar distendida, de paredes delgadas, sin lesiones endoluminales. Páncreas de intensidad de señal homogénea, sin lesiones expansivas ni dilatación ductal. El bazo y adrenales sin lesiones focales. Cambios post-quirúrgicos por nefrectomía derecha. Sin colecciones ni masas en lecho quirúrgico. Hipertrofia compensadora del riñón izquierdo, sin evidencia de lesiones solidas parenquimatosas ni hidronefrosis. Se observa lesión cortical de intensidad de señal similar al líquido, en la región interpolar de 4 mm. sin realce en las secuencias post-contraste, sugiriendo lesión quística simple. Lesión ya visualizada en estudio previo.
Las estructuras vasculares intra-abdominales son permeables, de calibre normal.
Tracto gastrointestinal sin signos de complicación. Próstata de tamaño normal. Vejiga distendida, de paredes delgadas sin lesiones endoluminales. No se observa líquido libre en cavidad abdominal. Sin evidencia de adenopatías intra o retroperitoneales. Estructuras óseas valoradas de la columna lumbar sin hallazgos de valor patológico. CONCLUSION: Cambios post-quirúrgicos por nefrectomía derecha, sin masas que sugieran recidiva tumoral en lecho quirúrgico. Lesiones focales hepáticas de origen metastásico, que han incrementado de tamaño al comparar con estudio previo de octubre de 2013, sugiriendo progresión de la enfermedad. Quiste simple renal izquierdo, estable con respecto al estudio previo. Regresa en 13/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina (ciclo 1). Inicia en fecha: 20/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 10k/mm3. Hematocrito: 32%. Plaquetas: 330k/mm3. En 19/02/2014 Ecocardiografía: Normal, fracción de eyección 70%. Creatinina (mg/dL); 1.69 (Filtración glomerular 44 mL/min). Regresa en 22/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina. Inicia en fecha: 04/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 407. Creatinina (mg/dL); 1.45. Regresa en 10/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina. Inicia en fecha: 25/04/2014. En 02/05/2014 RM de abdomen total contrastado: con progresión de la enfermedad, con lesión dominante que pasó de 6.5 a 7.5 cm en el segmento VI y VII, y lesión secundaria de 3.2 cm en segmeto VII y VIII. Hay lesiones en múltiples segmentos hepáticos (X).
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Regresa en 12/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ifosfamida. Inicia en fecha: 19/05/2014. Fue evaluado por el Dr. X para posible radiocirugía robótica, y se procederá con radiocirugía robótica. Leucocitos (k/mm3): 8.3. Hematocrito (%): 22. Plaquetas (k/mm3): 195. Creatinina (mg/dL); 2.8. Regresa en 22/07/2014. Terminó radiocirugía robótica en 28/06/2014 a lesión dominante hepática.
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Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 170. Creatinina (mg/dL); 2. Proteinuria en orina de 24 horas: 138 mg/24 horas. Regresa en 12/08/2014. En 08/08/2014 RM de abdomen: disminución del tamaño de las lesiones hepáticas múltiples (segmento VII/VI de 6.3 x 6 cm; dos lesiones en el segmento VIII de hasta 17 mm; dos lesiones en segmento IV de hasta 20 mm; seis lesiones en el segmento VII de hasta 23 mm, dos lesiones en el segmento VI de hasta 14 mm (IATM, Leonardo Pacheco). Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 183. Creatinina (mg/dL); 2.16. Regresa en 02/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ifosfamida. Inicia en fecha: 16/09/2014. Creatinina (mg/dL); 2.8.
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