2014100308

Paciente de sexo femenino, que tiene 31 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 27/08/2014.

Paciente de 30 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Masa en seno derecho de tres años de evolución, le realizan ecografía mamaria (no trajo reporte) la cual muestra BIRADS III y recomiendan realización de biopsia. Es valorada por el Dr. X quien ordena biopsia. En 25/07/2014 reporte de patología (X) MAMA DERECHA (BIOPSIAS CON TRUCUT): en ambas muestras se observan unos hallazgos patológicos similares, caracterizadas por una proliferación neoplásicas maligna de estirpe epitelial, de tipo ductal y de carácter infiltrante, de unas células con poca tendencia a formar estructuras tubulares, presentando una cierta distribución acinar sin luz, con escaso citoplasma y núcleos de cromatina densa homogénea con escasa rata mitótica. HALLAZGOS ACORDES CON CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. En 31/07/2014 Informe adicional (X) Se le realizaron estudios de IHQ. El P63 es completamente negativo en la población de células neoplásicas, lo que comprueba el carácter infiltrante de la lesión. La cromogranina, la Enolasa neuronal específica y la sinaptofisina son completamente negativos, con lo que se descarta diferenciación neuroendocrina. Los receptores de estrógenos son positivos en el 100% de las células neoplásicas con una tinción fuerte :Positivos. Los receptores de progesterona son positivos en el 80% de las células neoplásicas con una tinción fuerte: Positivos. El ki67 es positivo en aproximadamente el 20% de las células neoplásicas. En 31/07/2014 reporte de HER2 (X.) HER 2 neu: 3(+). Es remitida para quimioterapia neoadyuvante y luego cirugía. En 26/08/2014 Ecografía de abdomen total: negativo para malignidad (X).  Regresa en 03/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 13/09/2014.

Ecocardiografía con fracción de eyección del 55% (17/09/2014)
Rayos X de tórax: negativos para malignidad (16/09/2014)
Gammagrafía ósea: negativa (28/08/2014)
Mamografía: masa dominante del cuadrante superoexterno de mama, con signos de infiltración regional y linfática - Bi-Rads V (28/08/2014)