2014100902

Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Contadora. Natural de X y residente en X. Con historia de Linfedema en los miembros inferiores. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Tramadol (hipotensión), doxorrubicina (exantema).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 25/07/2014.

Paciente de 49 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de Ca de mama en 2007. (X.) MAMA IZQUIERDA – MASTECTOMÍA RADICAL: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE – NOS – POBREMENTE DIFERENCIADO, GRADO III SOBBRE III Y 8 DE 9 PUNTOS EN ESCALA DE BLOOM RICHARDSON. TAMAÑO TUMORAL: 3.2CM DE DIÁMETRO MAYOR. Compromiso focal de borde de resección profundo correspondiente a tejido mamario. No se observa compromiso tumoral de músculo esquelético (pectoral mayor). No se observa invasión vascular. PIEL: con cicatrización. No se observa compromiso tumoral de areola – pezón. OTROS HALLAZGOS: hiperplasia ductal moderada sin atipias. Ectasia ductal leve y metaplasia apocrina. Receptores Estrógenos: positivos. Receptores de progesterona: positivos. Her 2 Neu: negativo. Tratada con mastectomía, recibió quimioterapia con antraciclinas y al parecer paclitaxel semanal seguido de tamoxifen por 5 años, no requirió radioterapia. Continuo en seguimiento y en estudios de extensión en mayo de 2014 se documenta recaída. En 09/05/2014 ecografía mamaria (X) En la mama derecha se identificó saculación quística retroareolar de 4.8mm x 1.7mm y microquiste simple de CIE, de 20.7mm x 2mm. No se advierte en la actualidad lesión sólida en la región superior. En la mama izquierda en el lecho quirúrgico, a 3cm superior del extremo lateral de la cicatriz, en la región profunda (10mm de la piel) se observó una pequeña nodulación sólida hipoecoica antiparalela, ligeramente irregular de 6.2mm x 4.8mm. En relativa cercanía de dicho hallazgo, se identifica un pequeño ganglio con grasa filiforme de 5mm x 3.5mm (corteza de 1mm). En un nivel superior, se aprecia otro ganglio con componente graso central, sin engrosamiento cortical, de configuración elongada, de 15mm x 6mm. No se aprecian ganglios en región infraclavicular. BIRADS 4. Se solicita definir la histología. En 09/05/2014 le realizan biopsia (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 31/05/2014 reporte de patología (X) MUESTRA ENVIADA COMO GANGLIO LINFÁTICO AXILAR IZQUIERDO (HISTORIA DE CARCINOMA DE MAMA): en los cortes estudiados se observa que toda la muestra corresponde a neoplasia maligna de células epiteliales poligonales con citoplasma eosinofilico y núcleos moderadamente pleomorficos con mitosis. Las células forman nidos, cordones y estructuras ductales. Es de resaltar la presencia de canales linfáticos comprometidos por el tumor y algunos filetes nerviosos involucrados por células tumorales. A pesar de los múltiples cortes estudiados, no se observa tejido linfoide. No se observa componente In- Situ. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA A FAVOR DE ORIGEN PRIMARIO DE MAMA. NO HAY REMANENTE DE TEJIDO LINFOIDE QUE SUGIERA LESIÓN METASTÁSICA. En 05/06/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) GANGLIO LINFÁTICO AXILAR IZQUIERDO (HISTORIA DE CARCINOMA DE MAMA IZQUIERDA): RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: Intensa reactividad nuclear en aproximadamente el 90% de las células neoplásicas. RECEPTORES DE PROGESTERONA: Intensa reactividad nuclear en aproximadamente el 10% de las células neoplásicas. Ki67: reactividad nuclear en aproximadamente el 15% de las células neoplásicas. Her2: Negativo (0). Regresa en 28/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con TC (Docetaxel + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 12/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 289.   Regresa en 09/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con TC (#3. Inicia en fecha: 23/09/2014.