2014103105

Paciente de sexo femenino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de células renales, evaluada por vez primera por mí en 22/02/2013.

Paciente de 65 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Nefrectomía por cáncer de riñón hace dos años, no requirió manejo posterior ulterior, último control hace dos meses normal. Herniorrafia inguinal hace 30 años. Hipertensa. Epilepsia en tratamiento hace 4 años. No ha vuelto a presentar ictus. Historia sugerente de hemorragia de vías digestivas altas de 24 horas de evolución, también al parecer con pérdidas crónicas por tracto digestivo inferior (representados por heces negras desde hace 6 meses). Ordenan inicio de omeprazol y transfundir glóbulos rojos, solicitan endoscopia digestiva superior 11/01/2013 endoscopia digestiva superior (X.) DUODENO: mucosa con inflamación aguda y tumoración en segunda porción con leve babeo de sangre roja a las 5 del reloj. Se toman biopsias para patología. 11/01/2013 tac de abdomen contrastado (X) Se identifica una masa de naturaleza sólida heterogénea y con centro necrótico, de aspecto infiltrativo y aparentemente de tipo exofitico que se origina en la topografía de la cabeza del páncreas y se extienden en sentido caudal adyacente a la cara mesentérica del colon y adyacente a la vena cava inferior, mide aproximadamente 72mm T x 73mm AP x 56mm L. Se observó como entra en íntimo contacto con la cara mesentérica de la región cecoascendente e incluso hay pérdida del plano graso de separación entre ésta lesión y la vena cava inferior en su porción proximal, en donde se observa una imagen de defecto intraluminal, muy sugestiva de trombo asociado. Hay ausencia del riñón derecho lo cual debe correlacionarse con antecedentes quirúrgicos. Teniendo en cuenta la localización de la lesión debe considerarse la posibilidad de una recidiva tumoral en dicha localización más remotamente la posibilidad de una neoplasia de origen pancreático. Puede considerarse la realización de biopsia percutánea bajo guía tomográfica. En la porción visualiza de las bases pulmonares se observan múltiples lesiones nodulares parenquimatosas, la mayor de ellas en la base derecha la cual mide aproximadamente 2mm y se correlaciona con compromiso metastásico. Adicionalmente se observan pequeños derrames pleurales en forma bilateral. Vesícula biliar sin evidencia de cálculos, sin embargo llama la atención algo de líquido libre perivesicular, lo cual debe correlacionarse estrictamente con la clínica y descartar la posibilidad de un compromiso inflamatorio asociado. Se observan pequeños ganglios en la región inter-aortocava, todos menores de 7mm en su eje menor. En la topografía del anexo derecho se observa una lesión redondeada con calcificaciones burdas y densas en su interior la cual aparentemente hace ligero cuerpo con el útero, pudiera corresponder a un gran mioma calcificado de tipo pediculado. Por sus dimensiones, compromiso tumoral y metástasis pulmonares la hace inoperable. Se solicita biopsia de masa guiada por tac que es realizada el 12/01/2013. 14/01/2013 reporte de patología de endoscopia (X) DUODENO: lesión polipoide constituida por mucosa duodenal subyacente a la cual está la muscular de la mucosa y con un centro fibroso laxo con vasos linfáticos dilatados. Difusamente en el estroma se aprecia infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario el primero formando acúmulos. No hay alteraciones del epitelio. Pseudopólipo inflamatorio. 14/01/2013 CA 125: 14.65. ALFA FETOPROTEINA: 1.83. ANTIGENO 19-9: 5.97. 14/01/2013 realizan biopsia de páncreas guiada por tomografía. 15/01/2013 reporte de patología de biopsia de páncreas. (X) FLANCO DERECHO: en varios de los fragmentos se observa una neoplasia constituida por células redondas con membrana citoplasmática muy definidas, citoplasma claro y núcleo pequeño central ó rechazado a la periferia. Las células se disponen en forma sólida con pequeñas trabéculas fibrosas en las cuales hay vasos dispuestos en un patrón sinusoidal. METASTÁSIS DE CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES. 17/01/2013 le realizan colonoscopia: tumoración gigante que no produce obstrucción total y está muy vascularizada, se toman biopsias. 21/01/2013 reporte de patología de colonoscopia (X.) INTESTINO GRUESO, COLON ASCENDENTE: en los cortes histológicos la mucosa está íntegra. Focalmente se aprecia denso infiltrado inflamatorio mononuclear de predominio linfocitario con vasos sanguíneos neoformados por endotelio prominente entre ellos. A pesar de los múltiples cortes realizados no hay evidencia de compromiso neoplásico en ésta muestra. Tampoco se observan microabscesos en las criptas ni otras alteraciones específicas.  Regresa en 06/05/2013. Estuvo hospitalizada por trombosis venosa profunda bilateral que requirió de filtro de vena cava inferior, porque la anticoagulación está contraindicada por tumor vascular sangrante gastrointestinal. Tolerando el Pazopanib. Con edema de miembros inferiores. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 322. Creatinina (mg/dL); 1-05. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 22. Fosfatasas alcalinas (U/L): 106. T4: 0.99. Tiroglobulina: 7.47. Vitamina B12: 660. Calcio (Normal 8-10.5): 9. Albúmina (gr/dL): 4. Amilasa: 61. Potasio: normal. Bilirrubina total: 0.54.  Regresa en 17/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Pazopanib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 127k/mm3. AST (U/L): 40. ALT (U/L): 48. Fosfatasas alcalinas (U/L): 158. TSH (U/L): 12.  Regresa en 29/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Pazopanib.Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 141. Creatinina (mg/dL); 1.4. AST (U/L): 44. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 123. TSH (U/L): 22. T4: 7.8.  Regresa en 07/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 213. Creatinina (mg/dL); 1.12. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 115. TSH (U/L): 10. T4: 12.  Suspendió el Pazopanib por la noche por vómito.  Regresa en 18/11/2013. Sólo toma 400 mg de Pazopanib por día. En 30/10/2013 RM de abdomen contrastado: filtro de vena inferior. No metástasis (X). En 07/11/2013 TAC de tórax que muestra nódulo apical indeterminado de 2 mm, de 15 mm paraaórtico inferio izquierdo, y de 17 mm en el lóbulo inferior derecho, adherencias pleurales basales. No se descarta la posibilidad de enfermedad metastásica (X). Leucocitos (k/mm3): 4.82. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 172. Creatinina (mg/dL); 0.94. AST (U/L): 30. Bilirrubina total: 0.45. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. TSH (U/L): 8.4. Amilasa: 128.  Regresa en 03/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 09/12/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.05k/mm3. Hematocrito: 45.3%. Plaquetas: 277k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.37. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 110. TSH (U/L): 5.4.  Regresa en 21/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 24/02/2014.  Regresa en 21/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/03/2014. Leucocitos (k/mm3): 9.8. Hematocrito (%): 36.9. Plaquetas (k/mm3): 213. Creatinina (mg/dL); 1.34. Citoquímico de orina: Proteinuria 150. En 20/03/2014 RM contrastada de tórax, abdomen y pelvis: múltiples nódulos intraparenquimatosis bilaterales de tamaño variable. Los de mayor tamaño se ubican en el segmento superio del lóbulo inferior izquierdo y alcanza unas dimensiones aproximadas de 1.3 cm, otro basal con diámetro transverso de máximo de 1.4 cm. Los otros tienen tamaño menor, trombosis de vena cava inferior, imagen nodular de 1 cm en la segunda porción del duodeno (X). Se le reinició anticoagulación en urgencias (pese a que tiene filtro de vena cava inferior).  Regresa en 25/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 27/05/2014.  Regresa en 25/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 25/07/2014.
 Regresa en 01/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 06/09/2014. En 29/09/2014 Evaluación por nefrología: ERC estadío 3b, con proteinuria masiva, inestable. Se le prescribe Irbesartan/amlodipino. Proteinuria en orina de 24 horas: 1300 mg.