Paciente remitida por el Dr. X, y evaluada por el Dr. X, con la siguiente historia clínica: con antecedente de HTA , DM, Dilipidemia; toma verapamilo, losartan, clonidina, metformina, HCTZ, vitorin e hiperlipem. Trae reporte de mamografía tomada en 17/06/2006 (X) Se define un patrón del tejido glandular residual de aspecto homogéneo, no se definen lesiones nodulares específicas especulares que pueden referir malignidad, las características radiológicas del tejido valorado, se relacionan con cambios de mastopatía fibroquística. BIRADS I. 27/06/2006 Ecografía mamaria (X) Se identifican múltiples lesiones nodulares, la mayor de contornos bien definidos, anecoicas, en relación con quistes simples, estando la mayor del seno derecho situada hacia las dos del reloj de 18mm x 14mm para un volumen de 1.8cc y numerosas menores de 10mm distribuidas en todos los cuadrantes. En el seno izquierdo las mayores se sitúan hacia las dos del reloj de 13mm x 11mm para un 0.8cc y hacia las ocho del reloj de 12mm x 10mm para 0.7cc, con numerosos quistes menores de 8mm. Adicionalmente se presentan lesione sólidas, redondeadas, de contornos bien definidos en el seno derecho por lo menos 3 lesiones, una hacia las doce del reloj de 11mm x 8mm x 12mm para 0.6cc, otras hacia las nueve del reloj de 9mm x 4mm para 0.1cc, con los contornos bien definidos, homogéneos y sin degeneración quística, pero se presenta una retroareolar inferior derecha, superficial de 14mm x 10mm para 0.8cc, la cula demuestra por lo menos 4 calcificaciones macroscópicas centrales que proyectan sombra acústica posterior, hallazgo que hace pensar presencia de fibroadenoma, demostrando la presencia de otras calcificaciones desde los estudios mamográficos anteriores. En el seno izquierdo la única lesión sólida que se logra identificar se proyecta hacia la una del reloj de 7.3cms x 6.3mm para 0.1cc. En topografía axilare se encuentran adenopatías pero menores de 10mm y sin signos inflamatorios aparentes. 28/04/2008 Mamografía (X) Existen múltiple imágenes nodulares hasta de 2cms diámetro, una de contornos circunscritos y otra de contornos oscurecidos por el tejido glandular adyacente. Al comparar con estudios previos del 2006 se observa que han progresado de tamaño y no obstante que hay evaluación ecográfica previa de 2003 y 2006 que establece la presencia de quistes múltiples, su evolución hace necesario valorarla nuevamente con ultrasonido y determinar si es del caso aspiración ecodirigida las de mayor tamaño si hay sintomatología dolorosa. BIRADS 0. 21/07/2008 Ecografía mamaria (X) Se observa tejido glandular mixto de predominio denso hacia cuadrantes externos. Se identifican múltiples e incontables lesiones quísticas distribuidas en forma difusa de hasta 24mm en el cuadrante supero interno derecho hasta 21mm en el cuadrante supero externo izquierdo. Algunas de ellas tienen contornos ligeramente lobulados. BIRADS II. 27/05/2009 Ecografía mamaria (X) Se identifican múltiples quistes simples bilaterales, el de mayor tamaño en el seno derecho se localiza en el cuadrante superior interno de 18mm. Los de mayor tamaño en el seno izquierdo se localizan en la unión de cuadrantes superiores de 23mm y en la unión de cuadrantes externos de 18mm. Hay nódulo sólido, hipoecoico, bien circunscrito, de contornos lobulados, en el cuadrante superior externo del seno derecho de 23 x 16 x 24mm (L x AP x T). BIRADS IV. 28/05/2009 Mamografía (X) Se insinúan múltiples imágenes nodulares, algunas de 2cms de diámetro de contornos oscurecidos que ecográficamente corresponden a quistes simples. Sin embargo en estudio ecográfico del día de hoy también se observó una lesión nodular sólida del cuadrante supero externo derecho. Hay calcificaciones burdas aisladas de predominio retroareolar derecho con otras de menor tamaño de configuración redonda benigna. No se identifican cúmulos sospechosos o lesiones especuladas que sugieran malignidad. BIRADS II. En 24/06/2009 se realiza biopsia por trucut de cuadrante superior externo de mama derecha (X); reporte d patología (X) Adenocarcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado (grado Nottingham calculado en esta muestra 3/3). 06/07/2009 Resonancia de mama contrastada (X) Se demuestra masa de contornos irregulares y especulados en el cuadrante superoexterno de la mama derecha la cual capta de manera intensa y heterogénea el medio de contraste luego de la inyección de medio de contraste IV. Tiene un comportamiento dinámico con curva de tipo III de wash out con un pico a los 2 minutos alcanzando un porcentaje máximo de captación de 113%. Esta masa mide 40mm antero posterior x 35mm transverso x 30mm longitudinal. Presenta importante reacción desmoplásica adyacente en el tejido mamario. No se evidencia compromiso multifocal, multicentrico ni contralateral. Se demuestra adenopatías axilares derechas sospechosas aumentadas de tamaño las cuales han perdido su hilio graso normal con diámetros hasta de 25mm. No hay adenopatías axilares izquierdas. . En las secuencias de Stir toraco abdominales no se identifican lesiones metastásicas óseas, hepáticas ni pulmonares. Adicionalmente se identifican múltiples e incontables quistes simples bilaterales con diámetros que oscilan entre 3 y 25mm. Uno de estos quistes localizado en la unión de cuadrantes externos de la mama izquierda presenta paredes ligeramente engrosadas con un comportamiento de captación benigno que explico por quiste inflamatorio. Ninguno de los quistes tiene componente sólido ni captación sospechosa del medio de contraste. BIRADS VI. En 09/07/2009 es valorada por el Dr. X quien sugiere realizar cuadrantectomia ampliada con linfadenectomia, se solicita valoración por cirugía plástica para definir reconstrucción inmediata. En 10/07/2009 es valorada por el Dr. X; concepto: Carcinoma de mama grado III, pendiente estudios de receptores hormonales y HER2. Presenta trastornos metabólicos, HT, DM y cardiopatía en manejo con el Dr. De Castro, aún sin confirma isquemia miocárdica (pendiente prueba isonitrilos). Se requiere antes de cualquier cosa quimioterapia neoadyuvante, además estudios de extensión, biopsia ecodirigida de ganglio axilar derecho y completar estudios de función cardiovascular. Explica en amplio detalle el cuadro, perspectivas, necesidad de cirugía radical mamaria, posibilidad de no reconstrucción mamaria (dado su situación cardiaca) y aplazamiento de la cirugía hasta ser evaluada por Oncología. Leucocitos (k/mm3): 9.7. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 364. AST (U/L): 15. ALT (U/L): 17. Colesterol total (mg/dL:) 239. Triglicéridos (mg/dL): 327. LDL Colesterol (mg/dL): 133. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 5.3. En 07/07/2009 Ecocardiografía de estrés con dobutamina: Fracción de eyección basal de 60%. Al alcanzar 88% de la frecuencia cardíaca máxima se obtiene corazón hiperdinámico, y posible hipocinesia inferior (X). Regresa en 04/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 21/07/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.48k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 221k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. Regresa en 25/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 11/08/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.22k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 237k/mm3. Regresa en 09/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 23/09/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.83. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 223. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 27. Fosfatasas alcalinas (U/L): 0.69. Colesterol total (mg/dL:) 152. Triglicéridos (mg/dL): 239. LDL Colesterol (mg/dL): 63. HDL Colesterol (mg/dL): 41. Glicemia (mg/dL): 109. Hemoglobina glicosilada (%): 6.5. Regresa en 03/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 13/10/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 378. Creatinina (mg/dL); 0.66. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 32. Colesterol total (mg/dL:) 341. Triglicéridos (mg/dL): 357. LDL Colesterol (mg/dL): 223. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 6. Regresa en 17/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 03/11/2009. Regresa en 12/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 24/11/2009. Regresa en 05/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 27/01/2010 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.1k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 303k/mm3. Creatinina: 0.57mg/dl. Regresa en 10/08/2010. Terminó radioterapia en 06/08/2010 (X). En 07/07/2010 HER2 POSITIVO 3+ (X). Regresa en 11/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 25/08/2010. En 20/08/2010 RM contrastada de cráneo: NORMAL (X). Regresa en 26/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/09/2010 , 06/10/2010. En 16/09/2010 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 63%, disfunción diastólica por transtornos de relajación (X). Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 294. Creatinina (mg/dL); 0.76. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 41. TSH (U/L): 1.6. . Colesterol total (mg/dL:) 170. Triglicéridos (mg/dL): 298. LDL Colesterol (mg/dL): 64. HDL Colesterol (mg/dL): 46. Glicemia (mg/dL): 113. Hemoglobina glicosilada (%): 6. Citoquímico de orina: Bacteriuria. Urocultivo: S. agalactiae, tratado por X. En 28/09/2010 Ecografía abdominal total: hígado graso (X). Regresa en 17/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/11/2010. Regresa en 13/12/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/12/2010. En 11/12/2010 Visita a urgencias por fiebre, con infección urinaria (SOMA). Leucocitos (k/mm3): 10.8. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 340. Regresa en 04/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/12/2010. Regresa en 25/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 18/01/2011. Regresa en 24/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/02/2011. Regresa en 26/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 22/03/2011. En 17/03/2011 Mamografía bilateral - Bi-Rads II (X). AST (U/L): 27. ALT (U/L): 35. Colesterol total (mg/dL:) 179. Triglicéridos (mg/dL): 418. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Hemoglobina glicosilada (%): 6.9. Regresa en 09/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/05/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 282k/mm3. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 56. TSH (U/L): 2.28. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Colesterol total (mg/dL:) 166. Triglicéridos (mg/dL): 309. LDL Colesterol (mg/dL): 60. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 6.1. Regresa en 31/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/05/2011. Regresa en 23/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/06/2011. Colesterol total (mg/dL:) 177. Triglicéridos (mg/dL): 367. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Glicemia (mg/dL): 125. Hemoglobina glicosilada (%): 6.7. En 16/09/2011 Ecocardiografía: Fracción eyección 62% (X). Regresa en 07/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/07/2011. Regresa en 11/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 26/07/2011. Regresa en 29/10/2011. En 13/10/2011 Gammagrafía ósea: Estudio negativo para lesiones metastásicas (X). Regresa en 11/02/2012. Se siente bien. Con la dislipidemia controlada por el Dr. X. En 25/01/2012 Mamografía digital: Cambios postoperatorios, Bi-Rads II (X). Regresa en 08/05/2012. En 12/04/2012 Endoscopia de vías digestivas altas: pólipos glandulares en cuerpo, gastritis eritematosa antral. Patología: gastritis crónica leve, inactiva no atrófica, H. pylori negativa. Pólipo benigno (X). Regresa en 21/08/2012. Con estrés laboral extremo. Muy angustiada. Regresa en 02/10/2012. Mamografía: no trae lectura pero hay anormalidad en mama derecha, calcificado. En 01/09/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Con hígado graso y dos lesiones en los segmentos IV y VII de 2 cm y de 5 mm, respectivamente (X). Se recomienda RM para caracterizarlas. Regresa en 10/12/2012. En 10/10/2012 RM de abdomen contrastado: Lesión del segmento II de 15 mm, altamente sugestiva de hiperplasia nodular focal. Se recomienda seguimiento en 6 meses. Esteatosis hepática (X). Regresa en 11/04/2013. Regresa en 29/08/2013. En 17/05/2013 RM de abdomen: infiltración grasa difusa hepática con respeto graso del lecho vesicular, dos lesiones estables que son sugestivas de hiperplasia nodular focal - sin cambios. No metástasis (X). En 12/08/2013 Mamografía: importantes cambios cicatriciales bilaterales, lo cual disminuye la sensibilidad de la mamografía. No hay variaciones que sugieran lesión maligna. Calcificaciones benignas. Bi-Rads II (X). Regresa en 07/01/2014. En 05/02/2014 PET-CT: negativo para malignidad. En 20/02/2014 Densitometría ósea: T score de -1 y -0.3. En 21/01/2014 Mamografía: Benigna - Bi-Rads 2. En 15/01/2014 Citología vaginal negativa: negaiva (UCP). Calcio (Normal 8-10.5): 10.6. Colesterol total (mg/dL:) 329. Triglicéridos (mg/dL): 534. HDL Colesterol (mg/dL): 39. Glicemia (mg/dL): 159. Hemoglobina glicosilada (%): 7.1.
jueves, 30 de octubre de 2014
2014103006
Paciente de sexo femenino, que tiene 49 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de Medellín y residente en Envigado. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia, Enfermedad coronariana. Niega tabaquismo. Con alergia al ondansetrón. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/07/2009.
Paciente remitida por el Dr. X, y evaluada por el Dr. X, con la siguiente historia clínica: con antecedente de HTA , DM, Dilipidemia; toma verapamilo, losartan, clonidina, metformina, HCTZ, vitorin e hiperlipem. Trae reporte de mamografía tomada en 17/06/2006 (X) Se define un patrón del tejido glandular residual de aspecto homogéneo, no se definen lesiones nodulares específicas especulares que pueden referir malignidad, las características radiológicas del tejido valorado, se relacionan con cambios de mastopatía fibroquística. BIRADS I. 27/06/2006 Ecografía mamaria (X) Se identifican múltiples lesiones nodulares, la mayor de contornos bien definidos, anecoicas, en relación con quistes simples, estando la mayor del seno derecho situada hacia las dos del reloj de 18mm x 14mm para un volumen de 1.8cc y numerosas menores de 10mm distribuidas en todos los cuadrantes. En el seno izquierdo las mayores se sitúan hacia las dos del reloj de 13mm x 11mm para un 0.8cc y hacia las ocho del reloj de 12mm x 10mm para 0.7cc, con numerosos quistes menores de 8mm. Adicionalmente se presentan lesione sólidas, redondeadas, de contornos bien definidos en el seno derecho por lo menos 3 lesiones, una hacia las doce del reloj de 11mm x 8mm x 12mm para 0.6cc, otras hacia las nueve del reloj de 9mm x 4mm para 0.1cc, con los contornos bien definidos, homogéneos y sin degeneración quística, pero se presenta una retroareolar inferior derecha, superficial de 14mm x 10mm para 0.8cc, la cula demuestra por lo menos 4 calcificaciones macroscópicas centrales que proyectan sombra acústica posterior, hallazgo que hace pensar presencia de fibroadenoma, demostrando la presencia de otras calcificaciones desde los estudios mamográficos anteriores. En el seno izquierdo la única lesión sólida que se logra identificar se proyecta hacia la una del reloj de 7.3cms x 6.3mm para 0.1cc. En topografía axilare se encuentran adenopatías pero menores de 10mm y sin signos inflamatorios aparentes. 28/04/2008 Mamografía (X) Existen múltiple imágenes nodulares hasta de 2cms diámetro, una de contornos circunscritos y otra de contornos oscurecidos por el tejido glandular adyacente. Al comparar con estudios previos del 2006 se observa que han progresado de tamaño y no obstante que hay evaluación ecográfica previa de 2003 y 2006 que establece la presencia de quistes múltiples, su evolución hace necesario valorarla nuevamente con ultrasonido y determinar si es del caso aspiración ecodirigida las de mayor tamaño si hay sintomatología dolorosa. BIRADS 0. 21/07/2008 Ecografía mamaria (X) Se observa tejido glandular mixto de predominio denso hacia cuadrantes externos. Se identifican múltiples e incontables lesiones quísticas distribuidas en forma difusa de hasta 24mm en el cuadrante supero interno derecho hasta 21mm en el cuadrante supero externo izquierdo. Algunas de ellas tienen contornos ligeramente lobulados. BIRADS II. 27/05/2009 Ecografía mamaria (X) Se identifican múltiples quistes simples bilaterales, el de mayor tamaño en el seno derecho se localiza en el cuadrante superior interno de 18mm. Los de mayor tamaño en el seno izquierdo se localizan en la unión de cuadrantes superiores de 23mm y en la unión de cuadrantes externos de 18mm. Hay nódulo sólido, hipoecoico, bien circunscrito, de contornos lobulados, en el cuadrante superior externo del seno derecho de 23 x 16 x 24mm (L x AP x T). BIRADS IV. 28/05/2009 Mamografía (X) Se insinúan múltiples imágenes nodulares, algunas de 2cms de diámetro de contornos oscurecidos que ecográficamente corresponden a quistes simples. Sin embargo en estudio ecográfico del día de hoy también se observó una lesión nodular sólida del cuadrante supero externo derecho. Hay calcificaciones burdas aisladas de predominio retroareolar derecho con otras de menor tamaño de configuración redonda benigna. No se identifican cúmulos sospechosos o lesiones especuladas que sugieran malignidad. BIRADS II. En 24/06/2009 se realiza biopsia por trucut de cuadrante superior externo de mama derecha (X); reporte d patología (X) Adenocarcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado (grado Nottingham calculado en esta muestra 3/3). 06/07/2009 Resonancia de mama contrastada (X) Se demuestra masa de contornos irregulares y especulados en el cuadrante superoexterno de la mama derecha la cual capta de manera intensa y heterogénea el medio de contraste luego de la inyección de medio de contraste IV. Tiene un comportamiento dinámico con curva de tipo III de wash out con un pico a los 2 minutos alcanzando un porcentaje máximo de captación de 113%. Esta masa mide 40mm antero posterior x 35mm transverso x 30mm longitudinal. Presenta importante reacción desmoplásica adyacente en el tejido mamario. No se evidencia compromiso multifocal, multicentrico ni contralateral. Se demuestra adenopatías axilares derechas sospechosas aumentadas de tamaño las cuales han perdido su hilio graso normal con diámetros hasta de 25mm. No hay adenopatías axilares izquierdas. . En las secuencias de Stir toraco abdominales no se identifican lesiones metastásicas óseas, hepáticas ni pulmonares. Adicionalmente se identifican múltiples e incontables quistes simples bilaterales con diámetros que oscilan entre 3 y 25mm. Uno de estos quistes localizado en la unión de cuadrantes externos de la mama izquierda presenta paredes ligeramente engrosadas con un comportamiento de captación benigno que explico por quiste inflamatorio. Ninguno de los quistes tiene componente sólido ni captación sospechosa del medio de contraste. BIRADS VI. En 09/07/2009 es valorada por el Dr. X quien sugiere realizar cuadrantectomia ampliada con linfadenectomia, se solicita valoración por cirugía plástica para definir reconstrucción inmediata. En 10/07/2009 es valorada por el Dr. X; concepto: Carcinoma de mama grado III, pendiente estudios de receptores hormonales y HER2. Presenta trastornos metabólicos, HT, DM y cardiopatía en manejo con el Dr. De Castro, aún sin confirma isquemia miocárdica (pendiente prueba isonitrilos). Se requiere antes de cualquier cosa quimioterapia neoadyuvante, además estudios de extensión, biopsia ecodirigida de ganglio axilar derecho y completar estudios de función cardiovascular. Explica en amplio detalle el cuadro, perspectivas, necesidad de cirugía radical mamaria, posibilidad de no reconstrucción mamaria (dado su situación cardiaca) y aplazamiento de la cirugía hasta ser evaluada por Oncología. Leucocitos (k/mm3): 9.7. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 364. AST (U/L): 15. ALT (U/L): 17. Colesterol total (mg/dL:) 239. Triglicéridos (mg/dL): 327. LDL Colesterol (mg/dL): 133. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 5.3. En 07/07/2009 Ecocardiografía de estrés con dobutamina: Fracción de eyección basal de 60%. Al alcanzar 88% de la frecuencia cardíaca máxima se obtiene corazón hiperdinámico, y posible hipocinesia inferior (X). Regresa en 04/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 21/07/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.48k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 221k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. Regresa en 25/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 11/08/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.22k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 237k/mm3. Regresa en 09/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 23/09/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.83. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 223. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 27. Fosfatasas alcalinas (U/L): 0.69. Colesterol total (mg/dL:) 152. Triglicéridos (mg/dL): 239. LDL Colesterol (mg/dL): 63. HDL Colesterol (mg/dL): 41. Glicemia (mg/dL): 109. Hemoglobina glicosilada (%): 6.5. Regresa en 03/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 13/10/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 378. Creatinina (mg/dL); 0.66. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 32. Colesterol total (mg/dL:) 341. Triglicéridos (mg/dL): 357. LDL Colesterol (mg/dL): 223. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 6. Regresa en 17/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 03/11/2009. Regresa en 12/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 24/11/2009. Regresa en 05/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 27/01/2010 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.1k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 303k/mm3. Creatinina: 0.57mg/dl. Regresa en 10/08/2010. Terminó radioterapia en 06/08/2010 (X). En 07/07/2010 HER2 POSITIVO 3+ (X). Regresa en 11/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 25/08/2010. En 20/08/2010 RM contrastada de cráneo: NORMAL (X). Regresa en 26/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/09/2010 , 06/10/2010. En 16/09/2010 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 63%, disfunción diastólica por transtornos de relajación (X). Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 294. Creatinina (mg/dL); 0.76. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 41. TSH (U/L): 1.6. . Colesterol total (mg/dL:) 170. Triglicéridos (mg/dL): 298. LDL Colesterol (mg/dL): 64. HDL Colesterol (mg/dL): 46. Glicemia (mg/dL): 113. Hemoglobina glicosilada (%): 6. Citoquímico de orina: Bacteriuria. Urocultivo: S. agalactiae, tratado por X. En 28/09/2010 Ecografía abdominal total: hígado graso (X). Regresa en 17/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/11/2010. Regresa en 13/12/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/12/2010. En 11/12/2010 Visita a urgencias por fiebre, con infección urinaria (SOMA). Leucocitos (k/mm3): 10.8. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 340. Regresa en 04/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/12/2010. Regresa en 25/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 18/01/2011. Regresa en 24/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/02/2011. Regresa en 26/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 22/03/2011. En 17/03/2011 Mamografía bilateral - Bi-Rads II (X). AST (U/L): 27. ALT (U/L): 35. Colesterol total (mg/dL:) 179. Triglicéridos (mg/dL): 418. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Hemoglobina glicosilada (%): 6.9. Regresa en 09/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/05/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 282k/mm3. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 56. TSH (U/L): 2.28. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Colesterol total (mg/dL:) 166. Triglicéridos (mg/dL): 309. LDL Colesterol (mg/dL): 60. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 6.1. Regresa en 31/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/05/2011. Regresa en 23/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/06/2011. Colesterol total (mg/dL:) 177. Triglicéridos (mg/dL): 367. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Glicemia (mg/dL): 125. Hemoglobina glicosilada (%): 6.7. En 16/09/2011 Ecocardiografía: Fracción eyección 62% (X). Regresa en 07/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/07/2011. Regresa en 11/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 26/07/2011. Regresa en 29/10/2011. En 13/10/2011 Gammagrafía ósea: Estudio negativo para lesiones metastásicas (X). Regresa en 11/02/2012. Se siente bien. Con la dislipidemia controlada por el Dr. X. En 25/01/2012 Mamografía digital: Cambios postoperatorios, Bi-Rads II (X). Regresa en 08/05/2012. En 12/04/2012 Endoscopia de vías digestivas altas: pólipos glandulares en cuerpo, gastritis eritematosa antral. Patología: gastritis crónica leve, inactiva no atrófica, H. pylori negativa. Pólipo benigno (X). Regresa en 21/08/2012. Con estrés laboral extremo. Muy angustiada. Regresa en 02/10/2012. Mamografía: no trae lectura pero hay anormalidad en mama derecha, calcificado. En 01/09/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Con hígado graso y dos lesiones en los segmentos IV y VII de 2 cm y de 5 mm, respectivamente (X). Se recomienda RM para caracterizarlas. Regresa en 10/12/2012. En 10/10/2012 RM de abdomen contrastado: Lesión del segmento II de 15 mm, altamente sugestiva de hiperplasia nodular focal. Se recomienda seguimiento en 6 meses. Esteatosis hepática (X). Regresa en 11/04/2013. Regresa en 29/08/2013. En 17/05/2013 RM de abdomen: infiltración grasa difusa hepática con respeto graso del lecho vesicular, dos lesiones estables que son sugestivas de hiperplasia nodular focal - sin cambios. No metástasis (X). En 12/08/2013 Mamografía: importantes cambios cicatriciales bilaterales, lo cual disminuye la sensibilidad de la mamografía. No hay variaciones que sugieran lesión maligna. Calcificaciones benignas. Bi-Rads II (X). Regresa en 07/01/2014. En 05/02/2014 PET-CT: negativo para malignidad. En 20/02/2014 Densitometría ósea: T score de -1 y -0.3. En 21/01/2014 Mamografía: Benigna - Bi-Rads 2. En 15/01/2014 Citología vaginal negativa: negaiva (UCP). Calcio (Normal 8-10.5): 10.6. Colesterol total (mg/dL:) 329. Triglicéridos (mg/dL): 534. HDL Colesterol (mg/dL): 39. Glicemia (mg/dL): 159. Hemoglobina glicosilada (%): 7.1.
Paciente remitida por el Dr. X, y evaluada por el Dr. X, con la siguiente historia clínica: con antecedente de HTA , DM, Dilipidemia; toma verapamilo, losartan, clonidina, metformina, HCTZ, vitorin e hiperlipem. Trae reporte de mamografía tomada en 17/06/2006 (X) Se define un patrón del tejido glandular residual de aspecto homogéneo, no se definen lesiones nodulares específicas especulares que pueden referir malignidad, las características radiológicas del tejido valorado, se relacionan con cambios de mastopatía fibroquística. BIRADS I. 27/06/2006 Ecografía mamaria (X) Se identifican múltiples lesiones nodulares, la mayor de contornos bien definidos, anecoicas, en relación con quistes simples, estando la mayor del seno derecho situada hacia las dos del reloj de 18mm x 14mm para un volumen de 1.8cc y numerosas menores de 10mm distribuidas en todos los cuadrantes. En el seno izquierdo las mayores se sitúan hacia las dos del reloj de 13mm x 11mm para un 0.8cc y hacia las ocho del reloj de 12mm x 10mm para 0.7cc, con numerosos quistes menores de 8mm. Adicionalmente se presentan lesione sólidas, redondeadas, de contornos bien definidos en el seno derecho por lo menos 3 lesiones, una hacia las doce del reloj de 11mm x 8mm x 12mm para 0.6cc, otras hacia las nueve del reloj de 9mm x 4mm para 0.1cc, con los contornos bien definidos, homogéneos y sin degeneración quística, pero se presenta una retroareolar inferior derecha, superficial de 14mm x 10mm para 0.8cc, la cula demuestra por lo menos 4 calcificaciones macroscópicas centrales que proyectan sombra acústica posterior, hallazgo que hace pensar presencia de fibroadenoma, demostrando la presencia de otras calcificaciones desde los estudios mamográficos anteriores. En el seno izquierdo la única lesión sólida que se logra identificar se proyecta hacia la una del reloj de 7.3cms x 6.3mm para 0.1cc. En topografía axilare se encuentran adenopatías pero menores de 10mm y sin signos inflamatorios aparentes. 28/04/2008 Mamografía (X) Existen múltiple imágenes nodulares hasta de 2cms diámetro, una de contornos circunscritos y otra de contornos oscurecidos por el tejido glandular adyacente. Al comparar con estudios previos del 2006 se observa que han progresado de tamaño y no obstante que hay evaluación ecográfica previa de 2003 y 2006 que establece la presencia de quistes múltiples, su evolución hace necesario valorarla nuevamente con ultrasonido y determinar si es del caso aspiración ecodirigida las de mayor tamaño si hay sintomatología dolorosa. BIRADS 0. 21/07/2008 Ecografía mamaria (X) Se observa tejido glandular mixto de predominio denso hacia cuadrantes externos. Se identifican múltiples e incontables lesiones quísticas distribuidas en forma difusa de hasta 24mm en el cuadrante supero interno derecho hasta 21mm en el cuadrante supero externo izquierdo. Algunas de ellas tienen contornos ligeramente lobulados. BIRADS II. 27/05/2009 Ecografía mamaria (X) Se identifican múltiples quistes simples bilaterales, el de mayor tamaño en el seno derecho se localiza en el cuadrante superior interno de 18mm. Los de mayor tamaño en el seno izquierdo se localizan en la unión de cuadrantes superiores de 23mm y en la unión de cuadrantes externos de 18mm. Hay nódulo sólido, hipoecoico, bien circunscrito, de contornos lobulados, en el cuadrante superior externo del seno derecho de 23 x 16 x 24mm (L x AP x T). BIRADS IV. 28/05/2009 Mamografía (X) Se insinúan múltiples imágenes nodulares, algunas de 2cms de diámetro de contornos oscurecidos que ecográficamente corresponden a quistes simples. Sin embargo en estudio ecográfico del día de hoy también se observó una lesión nodular sólida del cuadrante supero externo derecho. Hay calcificaciones burdas aisladas de predominio retroareolar derecho con otras de menor tamaño de configuración redonda benigna. No se identifican cúmulos sospechosos o lesiones especuladas que sugieran malignidad. BIRADS II. En 24/06/2009 se realiza biopsia por trucut de cuadrante superior externo de mama derecha (X); reporte d patología (X) Adenocarcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado (grado Nottingham calculado en esta muestra 3/3). 06/07/2009 Resonancia de mama contrastada (X) Se demuestra masa de contornos irregulares y especulados en el cuadrante superoexterno de la mama derecha la cual capta de manera intensa y heterogénea el medio de contraste luego de la inyección de medio de contraste IV. Tiene un comportamiento dinámico con curva de tipo III de wash out con un pico a los 2 minutos alcanzando un porcentaje máximo de captación de 113%. Esta masa mide 40mm antero posterior x 35mm transverso x 30mm longitudinal. Presenta importante reacción desmoplásica adyacente en el tejido mamario. No se evidencia compromiso multifocal, multicentrico ni contralateral. Se demuestra adenopatías axilares derechas sospechosas aumentadas de tamaño las cuales han perdido su hilio graso normal con diámetros hasta de 25mm. No hay adenopatías axilares izquierdas. . En las secuencias de Stir toraco abdominales no se identifican lesiones metastásicas óseas, hepáticas ni pulmonares. Adicionalmente se identifican múltiples e incontables quistes simples bilaterales con diámetros que oscilan entre 3 y 25mm. Uno de estos quistes localizado en la unión de cuadrantes externos de la mama izquierda presenta paredes ligeramente engrosadas con un comportamiento de captación benigno que explico por quiste inflamatorio. Ninguno de los quistes tiene componente sólido ni captación sospechosa del medio de contraste. BIRADS VI. En 09/07/2009 es valorada por el Dr. X quien sugiere realizar cuadrantectomia ampliada con linfadenectomia, se solicita valoración por cirugía plástica para definir reconstrucción inmediata. En 10/07/2009 es valorada por el Dr. X; concepto: Carcinoma de mama grado III, pendiente estudios de receptores hormonales y HER2. Presenta trastornos metabólicos, HT, DM y cardiopatía en manejo con el Dr. De Castro, aún sin confirma isquemia miocárdica (pendiente prueba isonitrilos). Se requiere antes de cualquier cosa quimioterapia neoadyuvante, además estudios de extensión, biopsia ecodirigida de ganglio axilar derecho y completar estudios de función cardiovascular. Explica en amplio detalle el cuadro, perspectivas, necesidad de cirugía radical mamaria, posibilidad de no reconstrucción mamaria (dado su situación cardiaca) y aplazamiento de la cirugía hasta ser evaluada por Oncología. Leucocitos (k/mm3): 9.7. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 364. AST (U/L): 15. ALT (U/L): 17. Colesterol total (mg/dL:) 239. Triglicéridos (mg/dL): 327. LDL Colesterol (mg/dL): 133. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 5.3. En 07/07/2009 Ecocardiografía de estrés con dobutamina: Fracción de eyección basal de 60%. Al alcanzar 88% de la frecuencia cardíaca máxima se obtiene corazón hiperdinámico, y posible hipocinesia inferior (X). Regresa en 04/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 21/07/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.48k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 221k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. Regresa en 25/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 11/08/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.22k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 237k/mm3. Regresa en 09/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 23/09/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.83. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 223. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 27. Fosfatasas alcalinas (U/L): 0.69. Colesterol total (mg/dL:) 152. Triglicéridos (mg/dL): 239. LDL Colesterol (mg/dL): 63. HDL Colesterol (mg/dL): 41. Glicemia (mg/dL): 109. Hemoglobina glicosilada (%): 6.5. Regresa en 03/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 13/10/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 378. Creatinina (mg/dL); 0.66. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 32. Colesterol total (mg/dL:) 341. Triglicéridos (mg/dL): 357. LDL Colesterol (mg/dL): 223. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 6. Regresa en 17/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 03/11/2009. Regresa en 12/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 24/11/2009. Regresa en 05/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 27/01/2010 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.1k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 303k/mm3. Creatinina: 0.57mg/dl. Regresa en 10/08/2010. Terminó radioterapia en 06/08/2010 (X). En 07/07/2010 HER2 POSITIVO 3+ (X). Regresa en 11/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 25/08/2010. En 20/08/2010 RM contrastada de cráneo: NORMAL (X). Regresa en 26/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/09/2010 , 06/10/2010. En 16/09/2010 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 63%, disfunción diastólica por transtornos de relajación (X). Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 294. Creatinina (mg/dL); 0.76. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 41. TSH (U/L): 1.6. . Colesterol total (mg/dL:) 170. Triglicéridos (mg/dL): 298. LDL Colesterol (mg/dL): 64. HDL Colesterol (mg/dL): 46. Glicemia (mg/dL): 113. Hemoglobina glicosilada (%): 6. Citoquímico de orina: Bacteriuria. Urocultivo: S. agalactiae, tratado por X. En 28/09/2010 Ecografía abdominal total: hígado graso (X). Regresa en 17/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/11/2010. Regresa en 13/12/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/12/2010. En 11/12/2010 Visita a urgencias por fiebre, con infección urinaria (SOMA). Leucocitos (k/mm3): 10.8. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 340. Regresa en 04/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/12/2010. Regresa en 25/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 18/01/2011. Regresa en 24/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/02/2011. Regresa en 26/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 22/03/2011. En 17/03/2011 Mamografía bilateral - Bi-Rads II (X). AST (U/L): 27. ALT (U/L): 35. Colesterol total (mg/dL:) 179. Triglicéridos (mg/dL): 418. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Hemoglobina glicosilada (%): 6.9. Regresa en 09/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/05/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 282k/mm3. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 56. TSH (U/L): 2.28. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Colesterol total (mg/dL:) 166. Triglicéridos (mg/dL): 309. LDL Colesterol (mg/dL): 60. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 6.1. Regresa en 31/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/05/2011. Regresa en 23/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/06/2011. Colesterol total (mg/dL:) 177. Triglicéridos (mg/dL): 367. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Glicemia (mg/dL): 125. Hemoglobina glicosilada (%): 6.7. En 16/09/2011 Ecocardiografía: Fracción eyección 62% (X). Regresa en 07/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/07/2011. Regresa en 11/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 26/07/2011. Regresa en 29/10/2011. En 13/10/2011 Gammagrafía ósea: Estudio negativo para lesiones metastásicas (X). Regresa en 11/02/2012. Se siente bien. Con la dislipidemia controlada por el Dr. X. En 25/01/2012 Mamografía digital: Cambios postoperatorios, Bi-Rads II (X). Regresa en 08/05/2012. En 12/04/2012 Endoscopia de vías digestivas altas: pólipos glandulares en cuerpo, gastritis eritematosa antral. Patología: gastritis crónica leve, inactiva no atrófica, H. pylori negativa. Pólipo benigno (X). Regresa en 21/08/2012. Con estrés laboral extremo. Muy angustiada. Regresa en 02/10/2012. Mamografía: no trae lectura pero hay anormalidad en mama derecha, calcificado. En 01/09/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Con hígado graso y dos lesiones en los segmentos IV y VII de 2 cm y de 5 mm, respectivamente (X). Se recomienda RM para caracterizarlas. Regresa en 10/12/2012. En 10/10/2012 RM de abdomen contrastado: Lesión del segmento II de 15 mm, altamente sugestiva de hiperplasia nodular focal. Se recomienda seguimiento en 6 meses. Esteatosis hepática (X). Regresa en 11/04/2013. Regresa en 29/08/2013. En 17/05/2013 RM de abdomen: infiltración grasa difusa hepática con respeto graso del lecho vesicular, dos lesiones estables que son sugestivas de hiperplasia nodular focal - sin cambios. No metástasis (X). En 12/08/2013 Mamografía: importantes cambios cicatriciales bilaterales, lo cual disminuye la sensibilidad de la mamografía. No hay variaciones que sugieran lesión maligna. Calcificaciones benignas. Bi-Rads II (X). Regresa en 07/01/2014. En 05/02/2014 PET-CT: negativo para malignidad. En 20/02/2014 Densitometría ósea: T score de -1 y -0.3. En 21/01/2014 Mamografía: Benigna - Bi-Rads 2. En 15/01/2014 Citología vaginal negativa: negaiva (UCP). Calcio (Normal 8-10.5): 10.6. Colesterol total (mg/dL:) 329. Triglicéridos (mg/dL): 534. HDL Colesterol (mg/dL): 39. Glicemia (mg/dL): 159. Hemoglobina glicosilada (%): 7.1.
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