2014100904

Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ejecutiva. Natural y residente de: Envigado. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 23 años. (Aproximadamente 167900 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 03/2005. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 09/03/2010. En 05/11/2010 Ecografìa abdominal total: Dilatación de la pelvis renal y de las cavidades colectoras en el riñón izquierdo (X). En 26/11/2010 Urotomografía: Pelvis extrarrenales bilaterales como variante anatómica (X).

Paciente remitida por X con la siguiente historia clínica: "Paciente de 49 años, trae reporte de mamografía (X) distribución granular del tejido glandular residual de aspecto homogéneo, no se definen lesiones nódulares específicas especulares que puedan referir malignidad , las características radiológicas del tejido valorado, se relacionan con cambios por mastopatía fibroquistica. 27/09/2009 mamografía (X) aspecto nodular del tejido fibroglandular residual no muestra cambios nodulares volumétricos específicos que refieran patología infiltrativa tumoral activa. Se destaca imagen de mayor densidad irregular en el contorno en la topografía del cuadrante superior externo de la mama derecha la cual no se ha modificado en forma importante en el transcurso del tiempo en comparación con estudio previo. Algunas calcificaciones gruesas bilaterales y de predominio derecho no se han modificado en el tiempo y tienen apariencia benigna. 31/05/2005 mamografía (X) al comparar con estudio previo de 2002 aparece cúmulo de microcalcificaciones pleomórficas de planos profundos del seno derecho las cuales magnificamos. Constituyen un hallazgo sospechoso que amerita análisis histológico por biopsia estereotáxica. Bi rads 4. Biopsia de lesión de mama por estereotáxica 27/06/2005 (X). Reporte de patología (X) condición fibroquistica , microcalcificaciones, negativo para malignidad. 17/05/2006 mamografía (X) comparando con estudio precio del 2005 demostrándose que el pequeño cúmulo de microcalcificaciones de planos profundos del seno derecho biopsiado con guía estereotáxica no tiene en la actualidad representación mamográfica, el cual tuvo un resultado histológico benigno. Hay leve tendencia a la nodularidad hacia la unión de cuadrantes superiores del seno izquierdo sin que podamos descartar la posibilidad de lesiones subyacentes. Se sugiere valoración ecográfica complementaria. Bi rads 0. 26/02/2007 mamografía (X) nódulos oscurecidos bilaterales, uno de reciente aparición hacia el cuadrante supero interno en la mama derecha, requieren caracterización ecográfica para determinar la naturaleza sólida o quística. 07/03/207 ecografía mamaria (X) quistes simples sin evidencia de malignidad, nódulo sólido izquierdo, palpable, si bien pudiera corresponder a un lobulillo graso no se descarta otras etiologías y se recomienda estudio histológico con biopsia con Tru - cut ecodirigida. 03/10/2008 ecografía mamaria (X) múltiples quistes simples bilaterales, nódulo sólido en el cuadrante superior externo izquierdo sugestivo de fibroadenoma, el cual ha aumentado de tamaño al comparar con estudio previo. Bi rads 3. 18/08/2009 mamografía (X) asimetría glandular mamaria y nódulo de contornos oscurecidos en el cuadrante superoexterno izquierdo que ecográficamente ha correspondido a un quiste simple. Bi rads 2. 12/11/2009 ecografía mamaria (X) quiste complicado en la mama derecha, quiste complicado de la mama derecha para la cual se recomienda seguimiento, nódulos sólidos en la mama izquierda con las características y recomendaciones descritas para los cuales se recomienda estudio histopatológico. Bi rads 4. 14/12/2009 Bx trucut ecodirigida de mama izquierda (X) se confirma la presencia de una masa hiopecoica macrolobulada e hipervascularizada el doppler de la unión de cuadrantes externos- cuadrante supero externo izquierdo de 35mm. Reporte de patología (X) se identifica masivo compromiso tumoral maligno de tipo adenocarcinoma mucinoso. La lesión está caracterizada por conglomerados trabeculares y vagamente papilares de células malignas flotando en lagos de mucina extracelular. Formación de túbulos: 2. Atipia nuclear: 2. (total 6/9) adenocarcinoma infiltrante. Puntaje de nottinghman 6/9. Grado histológico 2/3). Es valorada por el Dr. X el 28/01/2010 quien ordena estudios de extensión.01/02/2010 mamografía digital (X) existe un patrón mamogràfico de predominio mixto con un 50% del volumen mamario ocupado por tejido denso galndular. Imagen nodular en C.S.E.dominante en seno izquierdo de aspecto lobulado y que ya fue estudiado histológicamente. Bi rads 5. 01/02/2010 ecografía mamaria (X) gran distorsión en la arquitectura del seno izquierdo con signos de necrosis central sugestivo de lesión infiltrativa Bi rads 5. 011/02/2010 ecografía de abdomen total (X) normal. 01/02/2010 gamagrafía ósea (X) negativo para lesiones metástasicas. 02/02/2010 Rx de tórax (X) normal. El 10/02/2010 le practican mastectomía radical y biopsia de ganglio centinela en la clínica Las Américas. Reporte de patología (X) ganglios linfáticos axilares, linfadenectomía izquierda (0/2) dos ganglios linfáticos benignos. Improntas: sin células malignas. Reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA, MASTECTOMIA: Carcinoma mucinoso infiltrante. Grado Nottingham 1/3(formación de túbulos del 80%. Actividad mitótica baja. Grado nuclear 2). Tumor de 3.5 cm. Márgenes de resección: libres de compromiso. Profundo a 5mm. Piel a 10mm. Otros márgenes: libres de compromiso y a más de 1cm. Invasión linfovascular: ausente. Invasión perineural: ausente. Carcinoma ductal in situ asociado: presente en uno de los conductos terminales del pezón con patrón histológico de carcinoma ductal in situ papilar y presente en el tejido contiguo al carcinoma mucinoso de patrón cribiforme con grado nuclear bajo. Márgenes de resección del componente in situ: libres de compromiso. El margen superficial se encuentra a 13mm. Otros hallazgos: conductos con hiperplasia ductal usual, leve, moderada y severa. Receptores de estrógenos: positivo en el 100% de las células epiteliales malignas presentes. Receptores de progesterona: positivo en el 100% de las células epiteliales malignas presentes. Ki-67: marcador de proliferación celular aproximado del 15%(conteo realizado en 200 células). Regresa en 30/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 16/03/2010. Sólo estreñimiento. No otras toxicidades. Regresa en 20/04/2010 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 06/04/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 39.5. Plaquetas (k/mm3): 230. Creatinina (mg/dL); 0.66. En 17/02/2010 HER2 NEGATIVO (X).  Regresa en 13/05/2010 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 27/04/2010.  Regresa en 01/06/2010 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 18/05/2010.  Regresa en 19/06/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 10/06/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.2k/mm3. Hematocrito: 35.9%. Plaquetas: 253k/mm3. Con excelente tolerancia a la quimioterapia.  Regresa en 10/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 01/07/2010, 22/07/2010.  Regresa en 02/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 12/08/2010. Terminó la radioterapia en 15/10/2010. Con sindrome de túnel carpiano leve, derecho. Leucocitos (k/mm3): 3.9. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 181. Ácido úrico: 4.6 mg/dL. Regresa en 18/04/2011. Biopsia de piel: nevus melanocítico. Colesterol total (mg/dL:) 205. Triglicéridos (mg/dL): 116. LDL Colesterol (mg/dL): 128. HDL Colesterol (mg/dL): 53. En 05/02/2011 Citología vaginal: NEGATIVA para malignidad. En 28/01/2011 Densitometría ósea: NORMAL (Catalina Mesa Mesa). TSH (U/L): 2. Glicemia (mg/dL): 99. En 05/02/2011 Citología vaginal: NEGATIVA para malignidad. En 28/01/2011 Densitometría ósea: NORMAL (X). En 05/11/2010 Mamografía: Hallazgo benigno (X).  Regresa en 16/07/2011. Con dolores en codo y rodilla. Se le va a practicar reconstrucción mamaria (Norma Peralta).  Regresa en 17/11/2011. En 29/08/2011 TAC de tórax y abdomen contrastado: No evidencia de metástasis (X). En 26/07/2011 Gammagrafía ósea: NEGATIVA para malignidad (Juan Carlos Ramírez Fontalvo). Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 161. Creatinina (mg/dL); 0.74. AST (U/L): 10. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 51. ANA negativos.  Regresa en 28/02/2012. Con dolor severo en el codo derecho, y dolor en la mano. Con dolor en el pié izquierdo, al levantarse. Fue evaluada por el Dr. X quien optó por no realizarle la reconstrucción - por razones no médicas.  Regresa en 20/06/2012. Con cuadro compresivo ulnar derecho, transitorio. Mejoró con esteroides.  Regresa en 04/09/2012. En 26/07/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 06/08/2012 Mamografía: Negativo para malignidad, Bi-Rads 2 (X). En 06/08/2012 Ecografía de abdomen: histerectomía, negativo para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.76. TSH (U/L): 1.8. En 01/08/2012 Gammagrafía ósea: NEGATIVO para malignidad. Procesos inflamatorios en rótula de rodilla derecha (X). Mejoró de su osteoartrosis con glucosamina y piroxicam gel (X). Regresa en 26/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 215. Creatinina (mg/dL); 0.79.  Regresa en 20/06/2013. Regresa en 14/09/2013. En 24/06/2013 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 04/07/2013 Gammagrafía ósea: negativo para lesiones metastásicas (X). En 04/07/2012 Mamografía: negativo para malignidad, Bi-Rads 2 (X). Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 204. AST (U/L): 10. ALT (U/L): 19. Fosfatasas alcalinas (U/L): 54. TSH (U/L): 1.9. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. Glicemia (mg/dL): 96.  Regresa en 21/01/2014. Se le corrigió una no-hernia inguinal con una malla en 12/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 204. TSH (U/L): 1.3. Glicemia (mg/dL): 91.  En 10/02/2014 Rayos X de tórax: negativa para malignidad (X). En 17/02/2014 Densitometría ósea: Normal. En 17/02/2014 Mamografía digital: negativa para malignidad. En 17/02/2014 Ecografía de abdomen: infiltración grasa hepática (Silvia Villa Santamaría). Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 189. TSH (U/L): 1.9. Colesterol total (mg/dL:) 231. Triglicéridos (mg/dL): 106. LDL Colesterol (mg/dL): 146. HDL Colesterol (mg/dL): 64. Glicemia (mg/dL): 92.  Regresa en 10/07/2014.