2014100208

Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Diseñadora. Natural de Medellín y residente en X. Con historia de prótesis de caderas bilaterales por proceso degenerativo. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Micropore (exantema).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 15/08/2012.

Paciente de 62 años de edad, remitida por la Dra. X con la siguiente historia “08/06/2012 mamografía (X.) Se compara con los estudios previos. Persiste el cuadrante superoexterno derecho lesión asimétrica que ahora presenta un borde francamente espiculado, lesión que amerita biopsia percutánea ya sea por vía estereotáxica o ecográfica. 26/06/2012 biopsia estereotáxica de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 27/06/2012 reporte de patología (X) NODULO ESPICULADO EN C.S.E. DE MAMA DERECHA (BIOPSIA CON AGUJA CORTANTE): se identifica proliferación tumoral maligna constituida por células epiteliales ductales francamente atípicas dispuestas en patrón infiltrativo, aparentemente de tipo lobulillar. Se estima el puntaje modificado de Bloom- Richardson así: Formación de túbulos: 3. Tamaño nuclear: 2. Conteo mitótico: 2 (Total 7/9). Invasión de gras: no detectada. Invasión vascular: no detectada. Invasión perineural: no detectada. Componente In-Situ: no detectado. Caso analizado en conjunto con el Dr. X, quien estuvo de acuerdo con lo anotado. ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE (LOBULILLAR?). PUNTAJE DE NOTTINGHAM 7/) (GRADO HISTOLÓGICO 2/3). 04/07/2012 resonancia de mama (X) Lesión espiculada de la unión de cuadrantes superiores del seno derecho. BIRADS 6. No hay evidencia de lesión multicéntrica ó del seno contralateral. Tampoco hay signos que sugieran metástasis a distancia ó extensión región linfática a planos axilares ó de la cadena mamaria interna. 05/07/2012 gamagrafía ósea (X) Estudio no sugestivo para lesiones metastásicas. Lesión única L5-S1 de tipo osteodegenerativo e inflamatorio. 05/07/2012 ecografía de hígado y vías biliares (X) Adyacente al lecho vesicular se observan dos pequeños quistes intraparenquimatosos hepáticos de aspecto simple de 10 y 16mm. Riñón derecho tiene tamaño, forma y posiciones normales. Hay imagen compatible con papila de Bertini prominente hacia el tercio medio. 11/07/2012 le realizan cuadrantectomía en la X. 11/07/2012 reporte de ganglio centinela (X) GANGLIO CENTINELA- BIOPSIA POR CONGELACION: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. 12/07/2012 reporte de control de biopsia por congelación (X) GANGLIO CENTINELA- BIOPSIA POR CONGELACION: NEGATIVO PARA COMPROMISO TUMORAL. 16/07/2 12 reporte de patología (X) CUADRANTE DERECHO- CUADRANTECTOMIA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO MULTIFOCAL GRADO II EN CLASIFICACION DE BLOOM RICHARDSON MODIFICADO CON COMPONENTE INSITU SOLIDO GRADO NUCLEAR II ACOMPAÑADO DE EXTENSA ESCLEROSIS. Tamaño tumoral de 1.5 cm. MARGENES DE RESECCION COMPROMETIDOS POR TUMOR (NO ES POSIBLE IDENTIFICAR CUAL MARGEN ESTA COMPROMETIDO YA QUE NO ESTABA REPARADA NI ORIENTADO EL ESPECIMEN) 17/07/2012 REPORTE DE INMUNO HISTOQUIMICA: RECEPTORES ESTROGENOS: positivo en el 60% de células tumorales. RECEPTORES PROGESTERONA: positivo en el 50% de células tumorales. Se trata de un CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO. 27/07/2012 MASTECTOMIA por la Dra. X. 31/07/2012 reporte de patología (X) MAMA DERECHA – MASTECTOMIA: Se observa parénquima mamario completamente distorsionado por la presencia de extensa fibrosis con marcado infiltrado linfoplasmocitario con células gigantes multinucleadas tipo cuerpo extraño. No se evidencia malignidad. Se proceso todo el lecho tumoral en catorce fragmentos encontrando una inflamación crónica granulomatosa tipo cuerpo extraño y descartando la presencia de malignidad residual. INFLAMACIÓN CRÓNICA GRANULOMATOSA DE TIPO CUERPO EXTRAÑO FLORIDA. NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 40.2. Plaquetas (k/mm3): 256. Creatinina (mg/dL); 0.87. Fosfatasas alcalinas (U/L): 96. Glicemia (mg/dL): 84.  Regresa en 22/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TC (Docetaxel + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 02/10/2012. Tuvo episodio de neutropenia febril que requirió de hospitalización entre 11/10/2012 y 14/10/2012, con cultivos negativos, Piperacilina + Tazobactam. Regresa en 13/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 23/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 37.2. Plaquetas (k/mm3): 253. Granulocitos 1.2k/mm3 (en 08/11/2012).  Regresa en 12/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 04/12/2012.  Regresa en 03/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 27/12/2012. Con amigdalitis tratada con penicilina y azitromicina.  Regresa en 30/04/2013. Se le estableció hipotiroidismo. Tolerando el Tamoxifén.  Regresa en 24/08/2013. En 01/06/2013 Mamografía: con imagen nodular en el cuadrante medial izquierdo, alteración que se ha hecho más evidente que en el estudio previo, sugerimos por lo tanto valorarla con US (X). En 15/07/2013 Ecografía de mama: pequeño quiste con discretos ecos en su interior en la mama izquierda de 7 de reloj, sugiero control en 6 meses (Jairo Hernando Patiño).  Regresa en 26/11/2013.  Regresa en 20/02/2014. En 13/02/2014 Densitometría ósea: Osteoporosi en columna lumbar con T-score de -3.1. (X). Regresa en 22/05/2014. No toleró el Alendronato con astenia profunda.