2014100803

Paciente de sexo masculino, que tiene 51 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separado, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluado por vez primera por mí en 13/06/2014.

Paciente de 51 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Consulta a urgencias de la X, en 25/03/2014 por presentar cuadro clínico de 4 meses de evolución consistente en dolor abdominal en epigastrio, tipo urente, no irradiado, el cual en un principio mejoraba con la ingesta de alimentos, empeorando al comer, asociado a deposiciones melénicas con dos meses de evolución. Refirió que se practicó endoscopia digestiva en diciembre, refiriendo que le diagnosticaron sangrado y presencia de H. pylori para el cual recibió y completó tratamiento ( no llevo historia clínica ni reporte de EDS). Desde los últimos quince días con astenia, adinamia y fatiga, con pérdida de peso subjetivo. Consulto a Ips donde le realizaron hemograma encontrando una hemoglobina de 7.2, motivo por lo cual lo remiten para valoración. En 26/03/2014 endoscopia (X.) Estómago: se observa tumoración vegetante gigante nodular con ulceraciones que compromete cuerpo y fundus gástrico. Se toman biopsias. En 26/03/2014 tac de abdomen total contrastada (X) Cámara gástrica con múltiples nódulos en la región del antro y del cuerpo gástrico, sin evidencia de adenopatías del ligamento gastrohepático y sin evidencia de alteraciones que indiquen cuadro obstructivo pilórico ó anormalidades retroperitoneales. Próstata y vesículas seminales ligeramente incrementadas de tamaño, lo cual debe correlacionarse con valores de PSA. En 27/03/2014 reporte de patología (X) Estómago: en los fragmentos enviados queda representado una neoplasia cubierta en la superficie por tejido necrótico con fibrina, polimorfonucleares, colonias bacterianas y estructuras micóticas tipo candida. El fondo de la ulcera conformado por tejido fibroconectivo infiltrado por una neoplasia de aspecto epitelial que forma masas tumorales conformadas por células de citoplasma basófilo y núcleo hipercromático con pleomorfismo moderado. Hay frecuentes mitosis. Morfológicamente corresponde a un adenocarcinoma de tipo difuso. Se recomienda complementar con marcadores de inmunohistoquimica. Compromiso por carcinoma. En 01/04/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) Coctel de citoqueratina: positiva en las células tumorales. Sinaptofisina: negativa. Ck20: con positividad focal en células tumorales. Cromogranina: negativa. Lo anterior confirma adenocarcinoma. Morfológicamente favorece el adenocarcinoma difuso. En 21/04/2014 le realizan gastrectomía por el Dr. X. En 25/04/2014 reporte de patología (X) ESTÓMAGO, CUERPO: CARCINOMA. TAMAÑO TUMORAL 17CMS. INVASIÓN PERINEURAL Y VASCULAR NO IDENTIFICADA. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN HASTA LA SEROSA. BORDES DE RESECCIÓN DISTAL Y PROXIMAL NO COMPROMETIDOS. GANGLIOS EPIPLÓN (35). HIPERPLASIA MIXTA. BAZO: CONGESTIÓN. Tuvo una fístula postoperatoria y se le puso un stent con resolución del problema. Regresa en 28/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 07/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 398. CEA (Normal <4): 2.52.  Regresa en 27/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 04/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 13.7. Hematocrito (%): 36.9. Plaquetas (k/mm3): 296. CEA (Normal <4): 2.37.