2014100903

Paciente de sexo masculino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 37 años. (Aproximadamente 270100 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas (probable a la dipiona).  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluado por vez primera por mí en 01/08/2014.

Paciente de 47 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Dolor abdominal en epigastrio, irradiado a espalda, de dos meses de evolución. En 19/05/2014 ecografía renal (X) Normal. En 21/05/2014 Tac de abdomen contrastado (X) Lesión solidoquistica en el proceso uncinado del páncreas, con adenopatías regionales. Se sugiere complemento con RM para mejor evaluación. En 24/05/2014 RM de abdomen contrastado (X) Aumento del tamaño a la cabeza del páncreas con presencia de microcalcificaciones, asociado a imagen quística – necrótica de 17 x 17mm, localizada en el proceso uncinado, obliteración de la grasa peripancreática y pequeñas dilataciones de las ramas secundarias del ducto pancreático a la altura de la cabeza, hallazgos que ameritan considerar la posibilidad de pancreatitis crónica agudizada. Sin embargo posibilidades diagnósticas como tumor quístico del páncreas ó neoplasia mucinosa papilar intraductal, no se descartan correlacionarlo con la clínica y laboratorio ó considerar la posibilidad de estudios complementarios ó histología, de acuerdo a criterio del médico tratante. Ganglios peripancreáticos, los mayores de 6mm en eje corto. Los vasos mesentéricos, la porta y la arteria hepática permeables. Valorado en X, le encuentran exámenes alterados, le ven tumor en páncreas y le diagnostican pancreatitis. En 10/06/2014 ecoendoscopia (X) Se realiza ecoendoscopia radial y lineal, obseRvando en el tiempo endoscópico cicatriz de ulcera duodenal, a la ecoendoscopia radial, se observan cambios de pancreatitis crónica con imagen en panal de abejas en la cabeza del páncreas y presencia de microcalcificaciones, se observa en el proceso uncinado lesión necrótica con imagen en corona alrededor dando efecto de masa, de 23,6Se realiza punción ecoguiada de lesión del proceso uncinado y se obtiene material hemático para citología. En 11/06/2014 reporte de citología (X.)BLOQUE CELULA: MATERIAL HEMORRAGICO: CITOLOGÍA DE MASA DEL PROCEDO UNCINADO: POSITIVA PARA CÉLULAS MALIGNAS TIPO CARCINOMA. En 25/06/2014 consulta con el Dr. X, quien lo programa para Whipple, que es realizado en 07/07/2014. En 21/07/2014 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN: PÁNCREAS, DUODENO (PRIMERA Y SEGUNDA PORCIÓN) VÍAS BILIARES, PÍLORO Y VESÍCULA BILIAR. PROCEDIMIENTO: PANCREATODUODENECTOMÍA (WHIPPLE): SITIO DEL TUMOR: CABEZA DE PÁNCREAS. TAMAÑO TUMORAL: 3.2CM DE DIÁMETRO MAYOR. FOCALIDAD DEL TUMOR: UNIFOCAL. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA DUCTAL. GRADO HISTOLÓGICO: MODERADAMENTE DIFERENCIADO, GRADO 2/4. EXTENSIÓN TUMORAL MICROSCOPICA: (T3), TUMOR QUE SE EXTIENDE MÁS ALLÁ DEL PÁNCREAS SIN COMPROMETER LA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR NI TRONCO CELIACO. INVASIÓN A LA GRASA PERI PANCREÁTICA: PRESENTE. BORDES DE RESECCIÓN: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. LESIONES INTRADUCTALES: SE OBSERVAN FOCOS DE CARCINOMA IN SITU. EFECTO DE TRATAMIENTO PREVIO: NO SE OBSERVA. GANGLIOS LINFÁTICOS PERIPANCREÁTICOS: 4 DE 47 GANGLIOS LINFÁTICOS CON COMPROMISO METASTÁSICO POR ADENOCARCINOMA DUCTAL (4/47). OTROS HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: HIPERPLASIA ADENOMATOIDE. (ADENOMIOMA PERI AMPULAR) CORRESPONDE AL PÓLIPO LOCALIZADO EN LA AMPOLLA DE VATER. HETEROTOPIA PANCREÁTICA (CORRESPONDE AL PÓLIPO LOCALIZADO A 2CM POR ENCIMA DE LA AMPOLLA DE VATER) ESPÉCIMEN: VESÍCULAR BILIAR. PROCEDIMIENTO: COLECISTECTOMÍA: DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO: FOCOS DE COLECISTITIS CRÓNICA. CAMBIOS DE AUTÓLISIS. ESPÉCIMEN: GANGLIOS DE HILIO HEPÁTICO. PROCEDIMIENTO: LINFADENECTOMÍA. UN GANGLIO LINFÁTICO SIN COMPROMISO NEOPLÁSICO (0/1). NO HAY MALIGNIDAD. REPORTE ADICIONAL: AMPOLLA DE VATER, INMUNOHISTOQUIMICA: TRICROMICO: RESALTA LA MARCADA FIBROSIS ALREDEDOR DE LOS CONDUCTOS PERI AMPULARES. DESMINA Y ACTINA DE MÚSCULO LISO: RESALTA EL INCREMENTO DEL TEJIDO MUSCULAR LISO EN REGIÓN PERI AMPULAR. LOS ANTERIORES HALLAZGOS ESTÁN A FAVOR DE UNA HIPERPLASIA ADENOMATOIDE. Regresa en 09/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 14/08/2014. Estuvo hospitalizado por fiebre sin causa aparente. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 27. Plaquetas (k/mm3): 160. Creatinina (mg/dL); 0.58 (durante la hospitalización). Antes de la hospitalización:  Leucocitos (k/mm3): 3.1. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 155. Ca 19.9: 50.  Regresa en 09/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 11/09/2014. Regresa en 06/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 10/10/2014 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.9k/mm3. Hematocrito: 38.9%. Plaquetas: 379k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. AST (U/L): 34. ALT (U/L): 62. Fosfatasas alcalinas (U/L): 348. Ca 19.9: 57. Glicemia (mg/dL): 79.  Regresa en 04/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 06/11/2014 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.5k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 295k/mm3. Creatinina: 0.59mg/dl. Ca 19.9: 109.  Regresa en 30/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha:  04/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.2. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 114. Ca 19.9: 60.9. Glicemia (mg/dL): 118. En 12/12/2014 RM de abdomen: cambios postquirúrgico por pancreatoduoodenectomía cefálica y colecistectomia, estenosisis bilioentérica. Lesión quístitca unilocular en el cuerpo pancreático adyacente, nódulo pulmonar en el lóbulo medio, se recomienda TAC para caracterizar.  Regresa en 29/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 02/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 173. Glicemia (mg/dL): 78. Ca 19.9: 47.  Regresa en 26/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 30/01/2015 H. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.69k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 224k/mm3. Glicemia (mg/dL): 84. Ca 19.9: 127.   Regresa en 26/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 27/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.28. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 109. Glicemia (mg/dL): 89. Ca 19.9: 330.   Regresa en 30/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 27/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.43. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 152. Glicemia (mg/dL): 79. Ca 19.9: 80.  Regresa en 07/05/2015. En 29/04/2015 PET-CT que muestra actividad en la pancreato-enteroanastomosis, otras captaciones sobre áreas de engrosamientos peritoneales.  Regresa en 26/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 30/04/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.8k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 159k/mm3. Glicemia: 90. Ca 19.9: 49.  Regresa en 03/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 27/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 14. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 701. Ca 19.9: 196. En 02/06/2015 RM de abdomen que muestra: estenosis de la anastomosis bilioentérica, ganglios periportales y adyacentes al hilio hepático con restricción, con compresión extrínseca sobre la porta extrahepática. Nódulo subpleural basal derecho.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 59 kg. Talla: 173 cm

SE LE PRACTICA UN PANCEATODUODENECTOMÍA POR UN ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO EN 07/07/2014 (A SUS 47 AÑOS DE EDAD). SE CLASIFICA COMO UN pT3 (3.2 cm) pN1 (4/47 GANGLIOS) cM0 - ESTADÍO IIb. CA 19.9 DE 50 POST CIRUGÍA.  INICIÓ GEMCITABINA EN 14/08/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA POR IMÁGENES - EN RETROPERITONEA - Y QUÍMICA EN 03/07/2015:

1. Se discute con el Dr. Sergio Hoyos.
2. No se puede realizar ampliación de la resección quirurgica por la naturaleza de la recidiva.
3. Considero que ya no se beneficia de quimioterapia con gemcitabina.
4. Se recomienda proceder con XELOX, de segunda línea.
5. Se explican los efectos secundarios que incluyen: náuseas, diarrea, mucositis, astenia, adinamia, sindrome mano-pie, neuropatía periférica.
6. El paciente y su esposa aceptan.