2014100603

Paciente de sexo femenino, que tiene 51 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Celebrex (edema).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/05/2010.

Paciente remitida por el Dr. X con la siguiente historia clínica: "recomendada por el Dr. X con la siguiente historia - trae reporte de mamografía (Radiología San Diego - 22/02/2008 - X. Normal, birads 1. 02/02/2009 mamografía (X) normal, birads 1. 03/02/2010 mamografía (X) llama la atención en el seno izquierdo C.S. una imagen de aspecto especulado en proyección CC que sugiere biopsia para aclarar el diagnóstico. En el seno derecho C.S. existe zona de asimetría que también sugiere estudio histológico. 02/03/2010 biopsia estereotaxica bilateral de mama (X) la valoración mamográfica previa a biopsia bilateral muestra que la asimetría nodular del cuadrante superoexterno izquierdo señalada en su mamografía reciente despeja en su totalidad restándole valor patológico. Se decide suspender la biopsia izquierda y se recomienda seguimiento mamográfico cada 6 meses. 05/03/2010 reporte de patología (X) se identifica proliferación tumoral maligna constituida por células epiteliales ductales francamente atípicas que se disponen en patrón combinado ducto-lobulillar, formación de túmulos: 3, actividad mitótica: 2, atipia nuclear: 2 (total 7/9) invasión de grasa: presente. Invasión vascular: no detectada. Invasión perineural: no detectada. Componente In- Situ. Presente. (Tipo cribiforme). Adenocarcinoma infiltrante (tipo ducto-lobulillar). Puntaje de Nottingham: 7/9(grado histológico: 2/3). 15/03/2010 ecografía de hígado y vías biliares (X) Quiste simple en el segmento II de 24mm sin septos. Calcificaciones ni componente sólido. 16/03/2010 rx de tórax (X.)Existe discreta nodularidad del hilio pulmonar derecho no se descarta granuloma a éste nivel resugiere comparar con estudios previos y según evolución seguimiento - estudios complementarios. Hacia el segundo arco costal anterior derecho se proyecta imagen nodular radiodensa no logra visualizarse claramente en la proyección lateral deberá compararse con estudios radiológicos previos para vigilar su evolución- seguimiento. 16/03/2010 gamagrafía ósea (Xz) estudio negativo para lesiones metastásicas. 30/03/2010 reporte de patología (X) receptores hormonales: positivos. E-Cadherina: positiva (carcinoma ductal) Ki-67: negativo. Her-2: negativo 06/04/2010 ecografía de tejidos blandos de región axilar derecha (X) no hay imágenes de masas anormales, tampoco de ganglios linfáticos aumentados de tamaño. En los cuadrantes mamarios observados se aprecian cambios cicatriciales por la cirugía previa. El 16/04/2010 le realizan cuadrantectomía en la X N. 16/04/2010 reporte de patología (X) ganglio centinela axilar derecho, control congelación y cortes definitivos: Un ganglio linfático benigno (0/1). 23/04/2010 reporte de patología (X) MAMA DERECHA: Tamaño del espécimen: 10 x 7 x 2.8 cms. Características del carcinoma invasor: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado histológico de Nottingham: 1 (5/9). Diferenciación tubular: 2. Grado nuclear: 2. Conteo mitótico: 1(4 mitosis en 10 campos de gran aumento). Tamaño del carcinoma infiltrante: 1x 0.6 cms. Localización de la lesión: cuadrante superior externo. Márgenes de resección: margen de resección cefálico: negativo a 0.5cms. Márgenes de resección superficial, profundo, caudal, medial y lateral: negativos a más de 1 cm. Características del carcinoma ductal in situ: Patrón histológico: sólido y cribiforme. Grado nuclear: 2. Necrosis: ausente. Componente in situ extenso: hay componente dentro del carcinoma infiltrante y en la periferia que se estima corresponde aproximadamente a un 25%. Márgenes de resección: margen de resección cefálico: negativo a 4 cms. Márgenes de resección superficial, profundo, caudal, medial y lateral: negativo a más de 1 cm. Invasión perineural:presente. Invasión vascular: no se observa. Otros hallazgos: micro y macroquistes. Metaplasma apocrina. Estadiaje patológico (pTNM): pT1a (sn)NO MX. 29/04/2010 reporte de Her 2 neu (X) equívoco (2+) se enviará bloque para estudio de Her por técnica de FISH. 07/05/2010 informe adicional: Receptores de estrógenos: positivos en el 100% de las células tumorales. Receptores de progesterona: positivos en el 100% de las células tumorales. Ki-67: actividad celular proliferativa menor del 10%"  Regresa en 06/08/2010. En 23/07/2010 Terminó radioterapia en tórax (4900 cGy), y refuerzo (1200 cGy) (X). En 11/05/2010 HER2 por FISH: NEGATIVO (X). Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 378. Ca 15-3: <3.5. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 258. Glicemia (mg/dL): 78.  Regresa en 24/11/2010. Recibió tamoxifén (oncotamox) con exantema. Se resolvió con el tamoxifén (Nolvadex-D).  Regresa en 28/02/2011. En 22/09/2010 Ecografía ginecológica: Miomatosis uterina (X). En 21/02/2011 Mamografía: Cambios postquirúrgicos en el cuadrante superoexterno derecho, con clips metálicos. Se observa enbgrosamiento de la piel probablmente en relación con la historia de radioterapia. Calcificaciones benignas. No hallazgos que sugieran recidiva (Ana Lucía Hincapié Uribe).  Regresa en 30/05/2011. Con dolor en la rodilla izquierda luego de iniciar ejercicio. En 12/04/2011 Densitometría ósea: NORMAL (X). En 12/04/2011 Ecografía de tiroides: Quiste simple a la derecha del istmo (X). Regresa en 29/08/2011. En 19/08/2011 Citología vaginal oncológica: NEGATIVA para malignidad. En 08/08/2011 Mamografía: Distorsión y clips metálicos en el sitio de la cirugía, engrosamiento de la piel. No se observa recidiva tumoral X).  Regresa en 23/07/2012. En 27/04/2012 Rayos X de tórax: NORMAL (X). En 31/01/2012 Mamografía: NEGATIVA para malignidad (X). En 27/04/2012 Ecografía abdominal superior: Quiste simpla hepático. No metástasis (X). En 27/04/2012 Ecografía de tiroides: quistes simples tiroideso sin repercuisiones clínicas (X). En 27/04/2012 Densitometría óse: NORMAL (X). Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 44.9. Plaquetas (k/mm3): 310. TSH (U/L): 1.37. Calcio (Normal 8-10.5): 10. Glicemia (mg/dL): 84. Regresa en 14/11/2012. En 11/09/2012 Citología oncológica: NEGATIVO para malignidad (LAPACI C12-10408).  Regresa en 22/02/2013. Leucocitos (k/mm3): 7.5. Hematocrito (%): 44.4. Plaquetas (k/mm3): 278. Rayos X de tórax: NEGATIVA para malignidad. En 25/01/2013 Mamografía: NEGATIVA para malignidad (X). En 25/01/2013 Ecografía de abdomen: NEGATIVA para malignidad (X). En 31/01/2013 Ecografía de tiroides: Quiste complejo istimico hacia el lado derecho de 8.6 mm. BACAF benigno (X). En 13/02/2013 Espirometría: NORMAL.  Regresa en 19/06/2013. Regresó con dolor en la cicatriz abdominal baja.  Regresa en 18/11/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 304. Fosfatasas alcalinas (U/L): 111. Citología vaginal: 02/09/2013: NEGATIVA para malignidad. Algunos hongos manejados por el Dr. X En 02/09/2013 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malingidad (X). En 02/09/2013 Ecografía de abdomen total: Colecistectomía, quistes hepáticos simples. Sin masas (X). En 04/10/2013 Ecografía pélvica transvaginal: Aumento del tamaño del útero con presencia de miomas de hasta 38 mm, endometrio 1.9 mm (Luis Eduardo Cardona Toro).  Regresa en 08/01/2014. Se le practicó paracentesis de urgencias por ascitis, laparotomía exploradora en 29/12/2013 encontrando carcinoma pobremente diferenciado en peritoneo, anexo derecho y ovario izquierdo (no se realiza cirugía resectiva), Ca 125: 3902. Ecografía abdominal muestra el quiste hepático antiguo y 2 lesiones subcentímetro de naturaleza incierta. Endoscopia digestiva superior y Colonoscopia total que son negativas para malignidad. Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 40.5. Plaquetas (k/mm3): 397. Creatinina (mg/dL); 0.58. CEA (Normal <4): 0.67.  Regresa en 07/02/2014. Se le hizo una laparotomía exploradora  con ooforectomía, encontrando extensa carcinomatosis peritoneal, pelvis congelada. No se pudo realizar histerectomía, ni linfadenectomía por su carcinomatosis. La patología muestra un carcinoma seroso papilar de alto grado (con inmunohistoquímica que lo corrobora) - X. En 13/01/2014 TAC de tórax contrastado: Derrame pleural bilateral. En 16/01/2014 RM contrastado de abdomen total: metástasis hepáticas de hasta 20 mm, masa en hemipelvis derecha de 10 cm, engrosamiento peritoneal, adenopatías en cadenas ilíacas, obturadoras en forma bilateral, líquido libre en cavidad abdominal (X).  Regresa en 07/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carbo/Paclitaxel. Inicia en fecha: 17/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.2k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 406k/mm3. Creatinina: 0.43mg/dl. Ca 125 (Normal: <30): 3276.  Regresa en 16/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carbo/Paclitaxel. Inicia en fecha: 31/03/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.9k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 260k/mm3. Creatinina: 0.35mg/dl. Ca 125 (Normal: <30): 64.  Regresa en 09/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carbo/Paclitaxel + Bev. Inicia en fecha: 21/04/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.6k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 267k/mm3. Creatinina: 0.38mg/dl. Citoquímico de orina: No proteinuria. Ca 125 (Normal: <30): 11.  Regresa en 20/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carbo/Paclitaxel + Bev. Inicia en fecha: 03/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 38.9. Plaquetas (k/mm3): 260. Ca 125 (Normal: <30): 9.3.  Regresa en 14/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev. Inicia en fecha: 24/06/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 40.2%. Plaquetas: 191k/mm3. Creatinina: 0.5mg/dl. Ca 125 (Normal: <30): 3.8. En 02/07/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: quistes hepáticos de hasta 30 mm en segmentos II y del segmento III de 10 mm. Lesiones posiblemente metastásicas en el hígado de 3 mm y 6 mm en el segmento IV A y V que han disminuido sustancialmente de tamaño. Mejoría sustancial del derrame pleural (X).  Regresa en 04/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev. Inicia en fecha: 15/07/2014. Citoquímico de orina bien. Regresa en 25/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev. Inicia en fecha: 05/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 244. Creatinina (mg/dL); 0.5. Ca 125 (Normal: <30): 3.5.  Regresa en 06/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev. Inicia en fecha: 26/08/2014.  Regresa en 06/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev. Inicia en fecha: 16/09/2014. Trae los siguientes resultados: Creatinina: 0.54mg/dl. Citoquímico de orina: negativo para proteinuria. Ca 125: 6.4. En 29/09/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: no hay lesiones metastásicas aparentes, con la excepción de las pequeñas lesiones hepáticas (subcentímetro) que no han variado desde el TAC previo. Se observan quistes simples hepáticos, cambios postquirúrgicos por colecistectomía, miomatosis uterina, ateromatosia aórtica, cambios degenrativos de la columna torácica y lumbar.