2014100910

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Economista. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 27/05/2010.

Paciente remitida por Fernando Herazo: "Remitida por el Dr. X con la siguiente historia “trae reporte de mamografía practicada el 18/08/2009 (X) En el tercio medio y posterior de la unión de los cuadrantes superiores de la mama izquierda, se identifican microcalcificaciones pleomorficas de distribución segmentaria. Se observan escasas calcificaciones redondas y puntiformes bilaterales, algunas dérmicas y de características benignas. Se sugiere realizar biopsia estereotáxica. Birads 4. 31/08/2009 biopsia estereotáxica (X) Sin complicaciones. 02/09/2009 reporte de patología (X) Carcinoma ductal infiltrante. Grado Nottingham: 3/3. Carcinoma ductal in situ asociado, patrón de crecimiento comedocarcinoma, grado nuclear 3. 02/09/2009 reporte adiciona. Receptores de estrógenos: Positivo en más del 90% para receptores hormonales. Receptores de progesterona: Positivo en más del 90% de las células tumorales.04/09/2009 Tac de abdomen contrastado (X) normal. 04/09/2009 TAC de tórax contrastado (X) normal. 09/09/2009 gamagrafía ósea (X) estudio negativo para lesiones metastasicas. 10/09/2009 Her 2 neu (X) positivo (3+). Es evaluada por el Dr. Fernando Herazo quien propone a la paciente realizar mastectomía conservadora de la piel. Sugiere realizar neoadyuvancia para lograr mayor facilidad técnica en la cirugía. 16/09/2009 le practican biopsia de ganglio centinela en el X. 21/09/2009 reporte de patología (X) GANGLIOS LINFATICOS AXILARES IZQUIERDOS: se identifican 3 ganglios linfáticos con un patrón reactivo en medio del cual hay hiperplasia folicular y sinusoidal. No se identifican células epiteliales tumorales en la muestra actual. Ganglios linfáticos sin compromiso neoplásico. 23/09/2009 es valorada por el Dr. X Recomienda quimioterapia con antraciclinas – taxanos. 23/09/2009 ecocardiografía (X) normal, fracción de eyección: 60%. 01/10/2009 resonancia magnética de mamas (X) Lesión de realce segmentarial con curva tipo II involucrando al cuadrante superior e interno de la mama izquierda de histiología ya conocida. Se infiere por las curvas del análisis cuantitativo hipervascularidad de la misma (neoangiogénesis). No hay compromiso de los tejidos profundos ni se observan adenopatías en las cadenas mamarias. Cambios post-operatorios en región axilar izquierda. Lesión Birads VI. Inicia quimioterapia con buena tolerancia en septiembre de 2009. 16/12/2009 Resonancia magnética de mamas (X) Realce no masa en el cuadrante superointerno de mama izquierda con distribución ductal y un diámetro mayor que alcanza 4 cm demostrando curvas de realce tipo II que comparativamente con respecto a estudio previo de Octubre del presente año demuestra significativa disminución den su tamaño por respuesta favorable de tratamiento por quimioterapia. Se realiza cuatro esquemas de quimioterapia (última el 01/12/2009) El 21/01/2010 le realizan cudrantectomía en el X. 01/02/2010 reporte de patología (X) AMPLIACION DEL MARGEN MEDIAL: negativo para compromiso neoplásico. GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA, CUDRANTE SUPERIOR INTERNO: Carcinoma ductal infiltarante bien diferenciado. Grado histológico (Nottingham histológico store):1. Tamaño tumoral: 1.5cm. Múltiples focos de carcinoma invasor (presente en 4 de 19 bloques). Componente minoritario de de carcinoma ductal in situ. Tamaño del componente in situ: 2 mm. Componente invasor a 3 mm del borde superior, a 6 mm del borde medial, a 4 mm del borde superficial, a 8mm del borde profundo. Borde inferior y externo: negativos para compromiso por carcinoma invasor. Foco mínimo de componente in situ a 7mm del borde profundo y a 2 mm del borde superior. Necrosis: ausente. Invasión linfovascular: ausente. Hallazgos en tejido mamario no tumoral, quistes, metaplasma apocrina, hiperplasia ductal con atipia, calcificaciones. AMPLIACION MARGEN PROFUNDO: negativo para compromiso neoplásico. AMPLIACION MARGEN EXTERNO: negativo para compromiso neoplásico. AMPLIACION DEL MARGEN SUPERIOR: negativo para compromiso neoplásico. AMPLIACION DEL MARGEN INFERIOR: hiperplasia ductal con atipias, calcificaciones. Es valorada el 22/02/2010 por el Dr. X. (radioterapeuta) termina tratamiento el 15/04/2010. Es remitida para continuar quimioterapia."  Regresa en 13/07/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/05/2010. Inició Paclitaxel + Trastuzumab en 22/06/2010 y 13/07/2010.  Regresa en 28/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 04/08/2010, 25/08/2010. En 18/08/2010 Videocolonoscopia: Pólipo en colon transverso resecado, hemorroides mixtas grado II (X). En 18/08/2010 Endoscopia digestiva superior: Gastropatía antral eritematosa moderada (Sergio Navarro Cadavid). En 15/07/2010 Mioma subseroso posterior que no tiene efecto de masa sobre el endometrio (X).  Regresa en 09/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab Inicia en fecha: 15/09/2010, 06/10/2010, 02/11/2010.  Regresa en 14/12/2010. Trae ecografía abdominal, rayos X de tórax, ecocardiografía, y mamografía NORMALES. La fracción de eyección es del 65%.  Regresa en 22/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 14/12/2010, 11/01/2011, 01/02/2011, 22/02/2011.  Regresa en 30/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/03/2011. En 29/03/2011 Ecocardiografía: dentro de límites normales, 70% (X).  Regresa en 28/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/05/2011. En 17/05/2011 Gammagrafía ósea: NEGATIVA para malignidad, con captación en región condrocostal y primer falange (X). En 23/05/2011 Endoscopia digestiva superior eritematosa leve (X).  Regresa en 05/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/06/2011. Regresa en 06/10/2011.Tolerando bien el tamoxifén.  Regresa en 22/05/2012. En 16/02/2012 TAC de tórax contrastado: negativo (X). En 16/02/2012 Mamografía bilateral: Negativa, Bi-Rads 2 (X). En 29/03/2012 Gammagrafía ósea: NEGATIVO para lesiones metastásicas (X). En 26/04/2012 Ecografía abdominal total: hígado graso. Miohipertrofica uterina con un endometrio difícil de diferenciar. Se recomienda ecografía transvaginal (X). Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 39.8. Plaquetas (k/mm3): 185. Creatinina (mg/dL); 0.73. AST (U/L): 60. ALT (U/L): 43. Fosfatasas alcalinas (U/L): 94. TSH (U/L): 2.36. Colesterol total (mg/dL:) 181. Triglicéridos (mg/dL): 144. LDL Colesterol (mg/dL): 103. Glicemia (mg/dL): 99. Regresa en 10/11/2012. Con dolor en región cervical. Regresa en 16/04/2013. Gammagrafía óse y RM cervical normales. Regresa en 22/04/2013 con resultado de mamografaía (X) Al comparar con estudio mamográfico previo de 2011 se hacen evidentes calcificaciones lineales de distribución segmentaria con características y configuración que sugieren localización intraductal, hacia la unión de cuadrantes superiores del seno izquierdo en el tercio medio, por delante del lecho quirúrgico. Las características son sospechosas y requieren valroración histológica por biopsia estereotáxica. Regresa en 04/07/2013.  Regresa en 04/07/2013. Se le practicó mastectomía bilateral con reconstrucción inmediata - con la mallas famosas - encontrando recidiva local de 0.6 cm, de su carcinoma ductal infiltrante. La cirugía fue el 25/06/2013 complicada con infección de prótesis por Corynebacterium que requirió de lavado y antibioticoterapia extensa con Rifampicina y Daptomicina que recibe al momento de la evaluación. Regresa en 05/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CMF-Trastuzumab. Inicia en fecha: 13/08/2013, 04/09/2013.  Regresa en 22/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CMF-Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/10/2013.  Regresa en 19/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CMF-Trastuzumab. Inicia en fecha: 12/11/2013.  Regresa en 18/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CMF-Trastuzumab. Inicia en fecha: 03/12/2013.  Regresa en 28/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con CMF-Trastuzumab. Regresa en 28/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con CMF-Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/01/2014. aciente: X se le realiza en 23/01/14 el examen TAC DE TORAX CONTRASTADO, con los resultados siguientes: Indicacion: control de Ca de Mama Técnica: se realiza adquisición helicoidal multicorte a través del torax posterior a la administración de medio de contraste por vía intravenosa. Hallazgos: El corazón es de tamaño y Morfología Normal, no se observa derrame pericardio. Las arterias pulmonares son de calibre normal y no hay signos de hiertension pulmonar precapilar. No se observan trombos en las arterias pulmonares. La aorta es de calibre normal, sin disecciones ni aneurismas. No se observan adenomegalias ni masas mediastinales. Tampoco hay adenopatias axilares. Los volumenes pulmonares se encuentran conservados. La traquea, la carina, los bronquios fuentes y lobares no presentan alteraciones. No se identifican bronquiectasias. No se observan infiltrados parenquimatosos pulmonares, nódulos ni masas. Se observan al menos tres granulomas calcificados menores de 3,5 mm en el lóbulo inferior izquierdo, de tipo residual y sin significado patológico. No hay compromiso del intresticio pulmonar ni zonas de enfisema. No hay derrame, engrosamiento pleural ni neumotorax. Mastectomia bilateral y reconstruccion con protesisi mamarias. No se identifican lesiones oseas liticas o blasticas ni hay masas paraespinales. Conclusión: Tac de Tórax contrastado sin hallazgos patológicos. (X ( tesoro))  Regresa en 25/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/02/2014. Paciente: X se le realiza en 10/02/14 el examen RESONANCIA DE COLUMNA CERVICAL, con los resultados siguientes: Técnica: con resonador de 3 Tesla se obtienen imágenes axiales y sagitales simples de la columna cervical, en secuencias de T1 y T2, con énfasis en los diferentes interespacios. El estudio se realizo con la administraion de gadolino ( Gadopentetato de Dimeglumina). Hallazgos: en los cortes sagitales en t2, no logro demostrarse alteraciones de la señal del cordon medular que indiquen mielopatia crónica. Hay marcada rectificación de lordosis cervical normal. Existen cambios degenerativos del disco en C5-C6 y C6-C7 donde hay pinzamiento discal por complejo disco- osteofito y complejo disco-osteofito y en C5-C6 hay leve a moderada estenosis foraminal bilateral por degenereacion de las articulaciones uncovertebrales. En C6-C7 tambien hay complejo disco-osteofito central, pero todavia no comprime el cordon medular y hay una leve estenosis foraminal bilateral por degeneracion de las articulaciones uncovertebrales. En C4-C5, hay moderada estenosis foraminal derecha por degeneracion de las articulaciones uncovertebrales. La unión cráneo-cervical se conserva. Con el gadolinio no se logro demostrar realces patológicos. (X). Regresa en 18/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 26/02/2014.  Regresa en 22/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 20/03/2014, 10/04/2014.  Regresa en 27/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/05/2014.  Regresa en 17/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/05/2014. En 24/04/2014 Ecorafía diagnóstica de mama: imagen nodular de 12.7 x 3.8 mm de localización periprotésica ubicada en el eje de las 4 hacia el cuadrante inferoexterno de bordes bien definidos sin flujo al Doppler. Se recomienda seguimiento en seis meses - Bi-Rads 3 (X).  Regresa en 05/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/07/2014.  Regresa en 26/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/08/2014.