2014100216

Paciente de sexo masculino, que tiene 58 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ingeniero Químico. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Tromboembolismo pulmonar en 09/2013. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 25 años. (Aproximadamente 182500 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de próstata, evaluado por vez primera por mí en 05/10/2013.

Paciente de 57 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia " Antecedentes personales: HTA. Con resultados de PSA elevados para la edad, 17/11/2012: 15.8 y uno previo de 8.47. Consulta con el Dr. X, quien ordena realizar biopsia de próstata que es realizada en 16/01/2013. En 18/01/2013 reporte de patología (X) ÁPEX LATERAL DERECHO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. ÁPEX MEDIAL DERECHO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. MEDIAL LATERAL DERECHO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. BASE LATERAL DERECHO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. BASE MEDIAL DERECHA: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. ÁPEX LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. ÁPEX MEDIAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. MEDIAL LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. MEDIA MEDIAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. BASE LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. BASE MEDIAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. Se recomienda tratamiento con antibiótico y control de PSA en 3 meses. En 11/05/2013 PSA: 39.44. Le sugieren nueva biopsia pero el paciente declina, le ordenan levofloxacina y nuevo PSA en un mes. En 27/06/2013 resonancia magnética de pelvis (X) La próstata se encuentra aumentada de tamaño, de contornos lobulados, con prominencia del lóbulo medio el cual indenta al piso vesical, midiendo aproximadamente 4.5cm L, 4.7cm AP, Y 5.4cm T par un volumen estimado aproximado de 60cc (60g). En las imágenes T2 presenta textura francamente heterogénea en la glándula interna con área mal definida e irregular de aproximadamente 2.5cm de diámetro mayor, siendo de señal hipointensa en T2, con restricción de la fase difusibilidad y realce postcontraste heterogéneo desde la fase temprana, la cual se localiza en el aspecto posterior de la glándula interna del lado derecho a nivel de la base y del tercio medio de la próstata, sin compromiso de los planos grasos periglandulares, en ésta región hay aumento de pico de colina y creatinina (siendo mayor de éste), con disminución del pico de citrato. Los hallazgos son altamente sugestivos de lesión neoplásica para lo cual se sugiere realizar biopsias por concentración dirigidas a esta zona. Además hay adenopatías en las cadenas ganglionares distales de ambas ilíacas comunes y otras de 1.3cm de diámetro en la cadena ilíaca interna derecha, altamente sugestivas de fenómeno neoplásico secundario. Se sugiere correlacionar estrictamente con la clínica y con exámenes complementarios. Estructuras óseas sin lesiones expansivas ni destructivas. Lesión quística en el cuerpo del páncreas que se interpreta como quiste epitelial, se sugiere realizar seguimiento imaginológico en seis meses. En 12/07/2013 realizan nueva biopsia de próstata . En 16/07/2013 reporte de patología (X) ÁPEX LATERAL DERECHO: BIOPSIA: ADENOCARCINOMA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 3. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 4. PUNTAJE DE GLEASON: 7. COMPROMISO PERINEURONAL: AUSENTE. COMPROMISO PERIVASCULAR: AUSENTE. PIN DE ALTO GRADO AUSENTE. COMPROMISO DEL TUMOR EN LA BIOPSIA: 50%. TAMAÑO DE LA LESIÓN: 5MM. FRAGMENTOS COMPROMETIDOS: 1 DE 2 FRAGMENTOS. ÁPEX MEDIAL DERECHO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. MEDIAL LATERAL DERECHO BIOPSIA: ADENOCARCINOMA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 3. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 3. PUNTAJE DE GLEASON: 6. COMPROMISO PERINEURONAL: AUSENTE. COMPROMISO PERIVASCULAR: AUSENTE. PIN DE ALTO GRADO AUSENTE. COMPROMISO DEL TUMOR EN LE BIOPSIA: 10%. TAMAÑO DE LA LESIÓN: 1MM. FRAGMENTOS COMPROMETIDOS: 1 DE 2 FRAGMENTOS. MEDIA MEDIAL DERECHO: BIOPSIA : ADENOCARCINOMA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 3. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 3. PUNTAJE DE GLEASON: 6. COMPROMISO PERINEURONAL: AUSENTE. COMPROMISO PERIVASCULAR: AUSENTE. PIN DE ALTO GRADO AUSENTE. COMPROMISO DEL TUMOR EN LA BIOPSIA: 10%. TAMAÑO DE LA LESIÓN: 1MM. FRAGMENTOS COMPROMETIDOS: 1 DE 2 FRAGMENTO. BASE LATERAL DERECHO: BIOPSIA: ADENOCARCINOMA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 3. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 3. PUNTAJE DE GLEASON: 6. COMPROMISO PERINEURONAL: AUSENTE. COMPROMISO PERIVASCULAR: AUSENTE. PIN DE ALTO GRADO: AUSENTE. COMPROMISO DEL TUMOR EN LA BIOPSIA: 30%. TAMAÑO DE LA LESIÓN: 3MM. FRAGMENTOS COMPROMETIDOS: 1 DE 2 FRAGMENTOS. BASE MEDIAL DERECHO: BIOPSIA: ADENOCARCINOMA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 3. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 3. PUNTAJE DE GLEASON: 6. COMPROMISO PERINEURONAL: AUSENTE. COMPROMISO PERIVASCULAR: AUSENTE. PIN DE ALTO GRADO AUSENTE. COMPROMISO DEL TUMOR EN LA BIOPSIA: 10%. TAMAÑO DE LA LESIÓN: 1MM. FRAGMENTOS COMPROMETIDOS: 1 DE 2 FRAGMENTOS. ÁPEX LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA. HISTOLOGICAMENTE NORMAL. ÁPEX MEDIAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. MEDIAL LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. MEDIA MEDIAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENT NORMAL. BASE LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. BASE MEDIAL IZQUIERDA: BIOPSIA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. En 24/07/2013 gamagrafía ósea (X) El estudio óseo realizado muestra incremento anormal de la fijación del radiofármaco en : articulación acromioclavicular izquierda, articulaciones glenohumerales, carpo de la mano izquierda y el perfil derecho de la última vértebra lumbar. Descartar patología local articular en los hombros y la mano izquierda. Posible cambio de tipo degenerativo en columna lumbar. Baja probabilidad de metástasis óseas. En 20/08/2013 rx de tórax (X.) Escoliosis dorsal. En 26/08/2013 le realizan prostatectomía en elX., por el Dr. X. En 02/09/2013 reporte de patología (X) GLÁNDULA PROSTÁTICA, PROSTATECTOMÍA RADICAL. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 4. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 4. PUNTAJE DE GLEASON: 8. GRADO TERCIARIO DE GLEASON: 5. BILATERAL. COMPROMETE EL 25% DEL TEJIDO PROSTÁTICO EXAMINADO. EXTENSIÓN EXTRAPROSTÁTICA: PRESENTE, EXTENSA. INVASIÓN A VESICULAS SEMINALES: PRESENTE BILATERAL.MÁRGENES QUIRÚRGICOS: POSITIVOS PARA TUMOR, BASE DERECHA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT3bN1. GANGLIOS ILIACOS COMUNES IZQUIERDOS, RESECCIÓN: UN (1) GANGLIO LINFÁTICO, NEGATIVO PARA TUMOR. GANGLIOS OBTURATRICES IZQUIERDOS, RESECCIÓN: TRES (3) GANGLIOS LINFÁTICOS, NEGATIVOS PARA TUMOR. GANGLIOS ILIACOS EXTERNOS, RESECCIÓN: DOS DE CUATRO GANGLIOS (2/4) LINFATICOS POSITIVOS PARA TUMOR. DEPÓSITO TUMORAL: 1.3CM EN MAYOR DIMENSIÓN. EXTENSIÓN EXTRACAPSULAR: PRESENTE. GANGLIOS ILIACOS INTERNOS IZQUIERDOS, RESECCIÓN: TRES (3) GANGLIOS LINFATICOS NEGATIVOS PARA TUMOR. GANGLIOS ILIACOS EXTERNOS DERECHOS, RESECCIÓN: DOS DE TRECES (2/13) GANGLIOS LINFATICOS POSITIVOS PARA TUMORE. MÚLTIPLES TROMBOOS TUMORALES EN ESPACIOS LINFÁTICOS Y VASCULARES. GANGLIOS ILIACOS INTERNOS Y OBTURATRICES, RESECCIÓN: UNO DE CUATRO (1/4) GANGLIOS LINFATICOS POSITIVOS PARA TUMOR. DEPÓSITO TUMORAL: 1.9 CM EN MAYOR DIMENSIÓN. EXTENSIÓN EXTRACAPSULAR: PRESENTE.
Le ordenan goserelina dósis única.

En síntesis, se trata de un paciente con incremento progresivo del PSA establecido en 11/2012, con biopsia de próstata negativa en 01/2013. Persiste el incremento en el PSA y el MRI multiparamétrico es altamente sugestivo de carcinoma de próstata con extensión ganglionar regional. En 12/07/2013 se establece compromiso por carcinoma de próstata Gleason máximo 3 + 4, confinado al lóbulo prostático derecho. Gammagrafía ósea de 07/2013 sin evidencia de metástasis óseas. Se le realiza prostatectomía radical en 26/08/2013 encontrando adenocarcinoma de próstata Gleason 4 + 4 (con Gleason terciario de 5), bilateral, con compromiso del 25% de tejido prostático, extensa invasión de tejido periprostático, vesículas seminales, invasión linfovascular y perineuronal presente, así como compromiso bilateral ganglios regionales (5 de 28 ganglios resecados). Se le inició goserelina. Se clasifica como un pT3b pN1 cM0 - Estadío IV PSA preoperatorio 39, Gleason 8 (4+4). Se complicó con tromboembolismo pulmonar desde 06/09/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 297. Creatinina (mg/dL); 0.77. AST (U/L): 64. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 198. Gamma glutamil transpeptidasa: 453. TSH (U/L): 2.54. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Colesterol total (mg/dL:) 258. Triglicéridos (mg/dL): 158. HDL Colesterol (mg/dL): 46. Glicemia (mg/dL): 96.   Regresa en 05/11/2013. Fue evaluado por Radioterapia, Dr. X quien conceptúa que no es tributario a radioterapia por las adenopatías retrocruurales bilaterales de 1.5 que se veían en la RM de 27/06/2013 y que él atribuye a tumor. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.89. AST (U/L): 55. ALT (U/L): 27. Fosfatasas alcalinas (U/L): 110. PSA (Normal: <4): 0.38. En 01/11/2013 TAC de abdomen contrastado: No hay lesiones tumorales residuales visibles. Se observa un quiste pancreático de 2.4 cm (X).  Regresa en 13/03/2014. En 21/02/2014 Terminó la radioterapia con el Dr. X. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.99. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 34. Fosfatasas alcalinas (U/L): 82. TSH (U/L): 1.73. Colesterol total (mg/dL:) 279. Triglicéridos (mg/dL): 350. LDL Colesterol (mg/dL): 176. HDL Colesterol (mg/dL): 51. Glicemia (mg/dL): 102.  Regresa en 04/06/2014. PSA (Normal: <4): 0.15. Creatinina (mg/dL); 1.04. AST (U/L): 26. ALT (U/L): 43. Fosfatasas alcalinas (U/L): 78. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Colesterol total (mg/dL:) 153. Triglicéridos (mg/dL): 248. LDL Colesterol (mg/dL): 74. HDL Colesterol (mg/dL): 41. En 20/05/2014 RM de abdomen que muestra hemangioma hepático en el segmento V de 8 mm, estable. También lesión quística de apariencia no maligna en el cuerpo del páncras de 28 mm. Se sugiere seguimiento (X). En 20/05/2014 RM de pelvis: prostatectomía radical sin evidencia de recidiva. Específicamente, no hay lesiones sospechosas en pelvis. Artefactos por radioterapia (Luis Germán Pulgarín). Tolerando bien el bloqueo hormonal.  Regresa en 30/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 213. Creatinina (mg/dL); 1.04. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 95. TSH (U/L): 2.3. PSA (Normal: <4): 1.12. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Colesterol total (mg/dL:) 194. Triglicéridos (mg/dL): 497. LDL Colesterol (mg/dL): 92. HDL Colesterol (mg/dL): 37. Glicemia (mg/dL): 101. Testosterona libre de 1.8 pg/mL, Hormona luteinizante 0.06 mUI/mL.