2014101002

Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de ano, evaluada por vez primera por mí en 23/07/2014.

Paciente de 57 años de edad, residente en X, dos hijos, sin antecedentes personales patológicos ni quirúrgicos, con cuadro clínico de 1 año de evolución de rectorragia y pérdida de 10 kg de peso, consultó múltiples veces y fue diagnosticada con hemorroides internas. Consultó al X el 10/06/2014 donde realizan paraclínicos con Hb: 8.5 Hto: 26.6 Leucos: 6140 Neutros: 52% Creatinina: 1, albúmina: 3.45, TP: 12.6 INR: 0.84 TPT: 24.7, realizan TAC de abdomen (10/06/2014 X) con engrosamiento mural difuso del recto, el mayor engrosamiento mural es lateral derecho, el cual mide 33 mm de diámetro mayor, hipodenso secundario a necrosis, dicho engrosamiento se encuentra a 5 cm de la impronta renal, presenta estriación de la grasa perirrectal y adenopatías regionales de hasta 13 mm, ateromas calcificados aortoilíacos, no hay líquido libre abdominal, hígado sin lesiones. Rayos X de tórax (10/06/2014) de caracteríticas normales, no se evidencia enfermedad metastásica. Colonoscopia (11/06/2014 X) con lesión tumoral circunferencial a 2 cm del margen anal con presencia de tejido tumoral hasta los 6 cm del reborde anal, áreas de tumoración mamelonada, infiltración de la pared, ulceración y necrosis compatible con neoplasia del recto bajo con compromiso del mecanismo esfinteriano. Reporte de patología (12/06/2014 X) Lesión anorectal: con lesión neoplásica maligna de estirpe epitelial de tipo escamoso y de carácter infiltrante, de unos nidos irregulares de células que infiltran el estroma, presentando moderado citoplasma, con tendencia individual a la queratinización y núcleos con atipia moderada y alta rata mitótica. La lesión infiltra profundamente todo el espesor de las biopsias. DX: carcinoma escmocelular moderadamente diferenciado invasor. RMN de pelvis (13/06/2014) con engrosaminto concéntrico irregular de apariencia neoplásica localizada a 20 mm del reborde nal qu comprmete el recto inferior con compromiso del esfínter interno en su aspecto más superior con imágenes que sugieren ulceración en el aspecto anterior de la masa la cual se extiende por fuera de la serosa invadiendo la grasa meso rectal asociado a adenopatías a nivel de la grasa y en intimo contacto con la fascia, igualmente hay ganglios en el espacio presacro, la masa tiene una longitud de 53 mm. No compromete estructuras vecinas. Escaso líquido libre en fondo de saco útero rectal. No hay lesiones óseas en lo evaluado. CONCLUSIÓN: Neoplasia con epicentro en el recto inferior con compromiso del canal anal con invasión mesorectal T3 asociado a ganglios regionales en la grasa y espacio presacro N2, MX - estadío IIIB, como fue descrito. Remiten para valoración por oncología, es evaluada en la clínica X el 20/06/2014, paraclínicos con Hb 8.5, Hto 24.8, Leucocitos 12.400, Neutrófilos 72% Linfocitos 11%, Plaquetas 493.000. Inició quimiorradioterapia con mitomicina + fluorouracilo el 01/07/2014, inicia radioterapia con Hb de 13 mg/dl. Regresa en 10/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia y radioterapia.  En 29/09/2014 RM de pelvis que muestra transformación fibrótica significativa de lesión tumoral, con engrosamiento y contacto con la fascia mesorrectal. Regresión tumoral grado 2. Se requiere corroboración histológica. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 196. En 15/09/2014 Colonoscopia: proctitis. En 15/08/2014 Terminó radioterapia con dosis total de 5580 cGy. Patología: inflamación crónica.