2014100609

Paciente de sexo masculino, que tiene 27 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comerciante. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina (exantema).  Remitido por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 15/10/2010.

Recibió el primer ciclo de quimioterapia con R-CHOP en 29/09/2010 en la Clínica X por linfoma difuso de células grandes fenotipo B, estadío IIB (infradiafragmático, no voluminoso), con respuesta clínica inmediata - desaparición de los síntomas B. La ampliación de la historia clínica es: Paciente 27 años con antecedente de Guillan Barre, remitido por su EPS a la Clínica X con diagnóstico presuntivo de Linfoma; con la siguiente historia clínica: cuadro de 6 meses de evolución de aparición de masa en región inguinal izquierda, que fue aumentando paulatinamente de tamaño, no dolorosa; posteriormente hace 3 meses con fiebre no cuantificada ocasional, sudoración nocturna y pérdida de aproximadamente 7kg de peso en 2 meses. En 29/03/2010 Ecografía de tejidos blandos (X) se observa conglomerado de lesiones sólidas, redondeadas, hipoecoicas con algunos ecos en su interior; con aspecto de ganglios que han perdido su hilio graso en un número aproximado de 7, la mayor de ellas alcanza 5cm en su diámetro mayor. En 30/08/2010 TAC de abdomen (X) Conglomerado de adenopatías que se inicia en la región inguinal izquierda con adenopatías que alcanzan 52 x 36mm en promedio. Algunas con un realce heterogéneo y grasa alrededor sucia. Éstas se extienden en las cadenas inguinales iliacas externas donde se observan adenopatías con 32 x 48mm. Hay también adenopatías hipogástricas con 50 x 31mm y en topografía ilíaca común tienen un menor tamaño alcanzando los 9 x 13mm. Hay adenopatías pericava con 11.6 x 18.5mm y para-aórticas izquierdas con 13.2 x 19.6mm. Éstas llegan hasta por encima de las renales, donde se observa una adenopatía para-aórtica izquierda de 7.8 x 13mm. No se observan adenopatías por encima de éste nivel. Tampoco hay adenopatías mesentéricas. Hígado de características normales, bazo de tamaño, contornos, atenuación y realce normal. En 18/09/2010 es valorado por cirugía gastrointestinal (X) quién ordena biopsia retroperitoneal e inguinal izquierda bajo anestesia. En 22/09/2010 es hospitalizado en la Clínica Soma, en la misma fecha TAC tórax (X) el estudio no demostró lesiones en el mediastino, la aorta y las demás estructuras vasculares son normales. Se detecta en campos pulmonares pequeños engrosamientos pleurales basales posteriores no específicos. No hay bronquiectasias, lesiones cavitadas, masas o nódulos. En 23/09/2010 Biopsia de ganglio inguinal – (X) el ganglio presenta distorsión de su arquitectura por infiltración por células neoplásicas de aspecto linfoide, de núcleos prominentes y grandes, acompañados de linfocitos maduros e histiocitos. Los hallazgos en la muestra corresponden a un linfoma cuya morfología plantea cómo posibilidades diagnósticas un Linfoma de Hodgkin vs Linfoma anaplásico. Diagnóstico: Compromiso por enfermedad linfoproliferativa a clasificar por inmunohistoquímica. En 23/09/2010 Imprint, región inguinal izquierda – (X) Se observa una población linfoide de células pequeñas de aspecto maduro y presencia de unas células grandes de aspecto neoplásico, algunas de ellas binucleadas. Los hallazgos citológicos son compatibles con enfermedad linfoproliferativa. En 24/09/2010 Biopsia de médula ósea – Ref. Q10-3818 (SOMA – Dr. Miguel Roldán) la médula ósea presenta una celularidad aproximada al 70% en la que identifican las tres series con maduración adecuada de cada una de ellas. No se observa fibrosis o compromiso por enfermedad linfoproliferativa en la muestra. En 24/09/2010 Ecocardiografía (X) Ventrículo izquierdo discretamente dilatado, con contractilidad y función sistólica normal. FEVI 68%. En 28/09/2010 Inmunohistoquímica – X)CD15: Negativo, CD30: Negativo, Pax5: negativo, ALK1: Negativo, Ki-67: Mayor al 90%, CD3: Positivo en linfocitos T, CD20: Positivo en células grandes neoplásicas. Conclusión: Compromiso por Linfoma B de células grandes rico en células T. En 29/09/2010 se inicia quimioterapia R- Chop con buena tolerancia. Es dado de alta en 30/09/2010 con instrucciones, cita por Oncología en 2 semanas. Leucocitos (k/mm3): 2.21. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 316.  Regresa en 17/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 28/10/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.72k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 236k/mm3. Granulocitos: 2.1k/mm3. Regresa en 03/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 14/12/2010. Leucocitos (k/mm3): 2.22. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 259.  Regresa en 09/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 18/01/2011. En 24/01/2011 TAC de abdomen contrastado: Hepatomegalia de 20 cm, posiblemente por el lóbulo de Riedel. Ganglios adyacentes a los vasos ilíacos externos izquierdos, con un diámetro en el eje corto de 12 y 6 mm. También observo ganglio hacia la región inguinal izquierda, con un diámetro en el eje corto de 15 mm. Ganglios descritos en la cadena ilíaca externa y la región inguinal en el lado izquierdo. Importante mejoría desed el punto de vista tomográfico. Infiltración grasa hepática (X).  Regresa en 23/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 22/02/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 47%. Plaquetas: 356k/mm3.  Regresa en 25/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 24/03/2011.  Regresa en 10/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 09/05/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.3k/mm3. Hematocrito: 47%. Plaquetas: 336k/mm3. En 31/05/2011 TAC de abdomen contrastado: NEGATIVO para lesiones residuales. Irregularidades con patrón de estrías grasas en región inguian en el lado izquierdo, por antecedente quirúrgico (Arturo Córdoba Cardona).   Regresa en 15/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 315. LDH (U/L): 115. Colesterol total (mg/dL:) 183. Triglicéridos (mg/dL): 299. Glicemia (mg/dL): 89. En 12/07/2011 PET-CT: NEGATIVO para actividad metabólica de tipo tumoral (X). Regresa en 21/11/2011. Regresa en 16/04/2012.   Regresa en 13/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 6.33. Hematocrito (%): 48. Plaquetas (k/mm3): 338. LDH (U/L): 169. En 18/04/2012 TAC de tórax y abdomen total: NEGATIVO para malignidad (EN, Gloria Patricia Botero Duque).  Regresa en 14/12/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.89. Hematocrito (%): 48. Plaquetas (k/mm3): 379. LDH (U/L): 138. Regresa en 12/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 297. Creatinina (mg/dL); 0.89. LDH (U/L): 201. TSH (U/L): 3.61.  Regresa en 07/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.19. Hematocrito (%): 49. Plaquetas (k/mm3): 295. Creatinina (mg/dL); 0.96. LDH (U/L): 136. TSH (U/L): 2.97.