2014103007

Paciente de sexo femenino, que tiene 33 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Tramadol - exantema.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 23/02/2013.

Paciente de 32 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Después de dos meses de post parto, se queja de molestar epigástrico y hematoquesia, fue tratada con metronidazol, previo cropológico negativo, mejoro unos días y luego con una recaída de hematoquesia con moco y sangre, es valorada por el Dr. X quien ordena colonoscopia que es realizada el 31/01/2013 (X.)Inspección y tacto normales. Se pasa el equipo de video y a nivel del recto se observan grumos de moco y sangre. Se avanza hasta los 35cms donde hay masa que ocupa toda la circunferencia, sangrante con aspecto maligno. Se toman biopsias. Se continúa hasta la válvula ileocecal y ciego observando pequeño pólipo en cecoascendente el cual no se reseca. 31/01/2013 endoscopia (X) Videoesofagoscopia – morfología y peristaltismo normales. Cardias cerrado. Mucosas sanas. Videogastroscopia, morfología normal. Mucosas de aspecto normal. Se toman biopsias de antro para histología y helicobacter. Videoduodenoscopia normal hasta segunda porción. 31/01/2013 rx de tórax (X) Se presentan pequeños anillos peribronquiales parahiliares inespecíficos que pueden ser por reactividad de los agentes inmunocontaminantes externos ó peribronquitis leve en evolución. 31/01/2013 reporte de patología (X). COLON: mucosa distorsionada por la presencia de estructuras tubulares y glandulares de luz amplia e irregular, recubiertas por células epiteliales cilíndricas anaplasicas, con núcleos hipercromáticos, elongados, estratificados, con incremento en el número de mitosis, algunas atípicas, pérdida focal de la polaridad celular y formación de glándulas dentro de glándulas. Hay compromiso vascular. La muestra no permite deducir el grado de compromiso del espesor de la pared. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA. 31/01/2013 tac de abdomen contrastado (X) En lo incluido de las bases pulmonares se identifican dos pequeñas atelectasias laminares. El hígado demuestra un aumento en el tamaño, con un diámetro longitudinal de hasta 18cms. Respeta la densidad y no se identifican alteraciones de perfusión en la actualidad. Llama la atención la presencia de múltiples imágenes nodulares hipodensas, con captación periférica del medio de contraste. Hay paredes irregulares, estas imágenes en la fase tardía, no lavan las paredes. Estos hallazgos por enfermedad metastásica. Útero aumentado de tamaño, debido a su post parto. Se insinúa pequeño mioma en la pared anterior de 21mm. En topografía anexial no se identifican lesiones. Llama la atención en topografía del colon sigmoides, cerca de la unión con el colon ascendente, engrosamiento de las paredes del colon con estriación de la grasa alrededor e irregularidad de las mismas, en un trayecto de 73mm aproximadamente. Hay paso del medio de contraste sin embargo es un engrosamiento irregular, que dados los antecedentes clínicos y por colonoscopia se trata de un tumor sigmoides. Inmediatamente inferior, se identifica masa de 31mm x 24mm, de características necróticas, con captación parcial de medio de contraste en relación a adenopatía por diseminación local. No hay cambios obstructivos. 02/02/2013 tac de tórax contrastado (X) Se identifica una pequeña pleuroparenquimatosa basal izquierda. Se demuestran algunos engrosamientos pleurales posteriores principalmente en ambos campos pulmonares no mayores de 1cm de etiología inespecífica. Se demuestran además dos pequeñas imágenes nodulares, una ubicada hacia el segmento anterior del lóbulo superior derecho de vidrio esmerilado de 2.4mm de diámetro y la otra hacia el segmento basal lateral del lóbulo inferior izquierdo de 3.5mm. Se recomienda estricto seguimiento dado los antecedentes en un período de tres meses con volumetría. En lo incluido del abdomen superior se demuestran lesiones hepáticas hipodensas con captación periférica del contraste las dominantes hacia el segmento VIII y hacia el segmento VI ya descritas en estudio previo de tomografía de abdomen asociadas a lesiones metastásicas. Le programan colectomía izquierda y biopsia de hígado que es realizada por el Dr. X. y Dr. X en la X el 07/02/2013. 13/02/2013 reporte de patología (X) COLON: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas, bien delimitadas con citoplasma levemente basofilo y núcleos a veces hipercromáticos, pleomorficos con mitosis, algunas atípicas. Éstas células hacen estructuras de luz amplia e irregular, se forman glándulas dentro de glándulas, focalmente con patrón adenoide y hay componente mucoproductor en más ó menos el 5% de la neoplasia. Estas estructuras penetran todo el espesor de la pared, inclusive la grasa pericólica y hay mínima reacción inflamatoria adyacente. Hay compromiso perivascular y perineural y llegando también al límite de la serosa. Además se observa 6 pequeños ganglios linfáticos, dos de los cuales tienen compromiso neoplásico. No hay compromiso de bordes de resección. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO T3 N1b. APENDICE EPLIPOICO: hemorrágico. No hay compromiso neoplásico. RODETE DE BORDE DE RESECCIÓN INFERIOR Y SUPERIOR: sin lesiones. 13/02/2013 reporte de patología (X) HÍGADO: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada en zona por reacción fibroblástica, neoformación vascular e infiltrado inflamatorio mixto Mn y PMN neutrófilo, infiltrado que en ocasiones trata de formar nódulos, correspondiente a proceso inflamatorio. El parénquima adyacente presenta triadas portales con neoformación de conductos marginales e incremento leve del infiltrado Mn y el parénquima presenta en áreas vasodilatación. 13/02/2013 reporte de coloraciones de inmunohistoquimica: CK7: POSITIVA EN LAS TRIADAS PORTALES EN LOS CONDUCTOS NEOFORMADOS. CK20: NEGATIVA. Lo observado, descarta compromiso neoplásico con esta muestra de hígado y hace pensar en proceso reparativo cicatricial. 14/02/2013 ecografía de hígado y vías biliares (X) Se aprecia el hígado aumentado de tamaño (163mm), contornos y configuración normal de textura homogénea, pero se identifican dos lesiones parenquimatosas focales dominantes, la mayor en el segmento VIII de 36.6mm x 36.9mm x 42.2mm y la otra en el segmento VI de 30.5mm x 27.2mm x 24.2mm. Tienen un centro muy anecoico que pudiera ser por necrosis y presenta anillo ecogénico homogéneo, con halo más periférico anecoico, configurando una imagen en donna. El hilio es bien definido, con la vena porta de calibre normal. No se aprecia dilatación de las vías biliares intra ni extrahepáticas que sugieran proceso obstructivo, midiendo el colédoco 2.8mm. Se recomienda biopsia de las lesiones hepáticas. 15/02/2013 biopsia hepática guiada por tac (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 15/02/2013 reporte de patología (X) HÍGADO: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas, bien delimitadas, con citoplasma ligeramente basofilo y núcleos hipercromáticos, ligeramente pleomorficos, que forman masas y trabéculas donde hay luces glandulares y están contenidas en estroma desmoplásico. En zonas la neoplasia tiene necrosis de coagulación. Las triadas portales adyacentes tienen edema e infiltrado Mn y PMN que se extienden al parénquima, sinusoides con hiperplasia de células de kupffer y células inflamatoria circulando. No hay retención de pigmento. METASTASIS DE ADENOCARCINOMA. En 31/01/2013 ALAT: 46. ASAT: 34. Cloro: 106.8. Creatinina: 0.63. Fosfatasa alcalina: 93. Hcto: 40.9%. Leucocitos: 7.4. Plaquetas: 440000. Potasio: 3.84. Proteína C reactiva: 16.31. Sodio: 144.5. TP: 10.20. INR: 0.94. Antígeno carcinoembrionario CEA. 23.89. Pruebas cruzadas: negativas. Rastreo de anticuerpos irregulares: negativo. En 19/02/2013: Hcto: 39%. Leucocitos: 10000. Neutrófilos: 61%. Antígeno carcinoembrionario: 15.3. Antígeno 19-9: 18. Creatinina: 0.69. Fosfatasa alcalina: 86. Gama glutamil: 64. AST: 17. ALT: 28.  Regresa en 14/03/2013. Los estudios posteriores mostraron 11 lesiones metastásicas hepáticas en la RM. Ocho de ellas en el lado izquierdo y 3 en el lado derecho. En 04/03/2013 Hepatectomia izquierda con ablación de lesiones derechas (X). Con marcado dolor postoperatorio, de 8 en la EVA.  Regresa en 11/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 01/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 131. CEA (Normal <4): 1.38. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9.  Regresa en 09/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 29/04/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.2k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 256k/mm3. Creatinina: 0.73mg/dl. AST (U/L): 55. ALT (U/L): 117. Fosfatasas alcalinas (U/L): 114. CEA (Normal <4): 1.14.  Regresa en 13/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 27/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 167. Creatinina (mg/dL); 0.78. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 34. Fosfatasas alcalinas (U/L): 121. CEA (Normal <4): 1.91. El KRAS es MUTADO.  Regresa en 11/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 02/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.55. CEA (Normal <4): 1.33. AST (U/L): 39. ALT (U/L): 39. Fosfatasas alcalinas (U/L): 115.  Regresa en 23/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX + Bevacizumab. Inicia en fecha: 02/07/2013. En 17/07/2013 TAC de abdomen y tórax contastado: cambios postquirúrgicos por hepatectomía derecha con una pequeña colección líquida adyacente en probable relación con seroma. Cambios postquirúrgicos por colectomía izquierda parcial sin signos de recidiva local por este método (X). Tuvo reacción infusional al oxaliplatino.  Regresa en 24/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX + Bevacizumab. Inicia en fecha: 29/07/2013. Sin oxaliplatino por reacción alérgica severa que repitió (Desde 29/07/2013). Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 121. AST (U/L): 24. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 92.  Regresa en 24/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/08/2013.  Regresa en 17/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 02/10/2013.  Regresa en 19/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 07/11/2013. En 30/10/2013 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: nódulo de 2.5 mm en el lóbulo inferior izquierdo. Con lesión de 11 mm en el lecho quirúrgico, ambas sin cambios (X). Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 126. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 26. CEA (Normal <4): 0.97. Glicemia (mg/dL): 88.  Regresa en 19/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 04/12/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.3k/mm3. Hematocrito: 44%. Plaquetas: 111k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.71. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 82. CEA (Normal <4): 1.27.  Regresa en 14/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 108. Creatinina (mg/dL); 0.67. AST (U/L): 33. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. CEA (Normal <4): 1.37.  Regresa en 06/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 16/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 105. Creatinina (mg/dL); 0.64. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 77. CEA (Normal <4): 1.35. En 29/01/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad.  Regresa en 20/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 27/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 124. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 30. Fosfatasas alcalinas (U/L): 90. CEA (Normal <4): 1.27. Albúmina (gr/dL): 4.67.  Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 20/03/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 124. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 27. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. CEA (Normal <4): 1.11.  Regresa en 21/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 18/06/2014. En 05/06/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: nódulos pulmonares subcentímetro sin cambios. Hepatectomía derecha sin alteraciones. No evidencia de metástasis (X).  Regresa en 09/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 08/08/2014. Hemograma bien (4.7/45/142), leve trombocitopenia), CEA 1,1, Citoquímico de orina: Proteinuria: 25. Regresa en 04/10/2014. Con dolor en pómulo derecho severo, luego de infección respiratoria alta. Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 09/10/2014.  Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.64. AST (U/L): 27. ALT (U/L): 26. Glicemia (mg/dL): 88.