2014100213

Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/10/2009.

Paciente que estaba en tratamiento con otro oncólogo, y que desea continuar tratamiento con el suscrito, con la siguiente historia clínica: "Paciente de 56 años. Trae reporte de mamografía tomada en09/03/2005 (X) Se observa un tejido glandular con densidades escasas hacia planos retroareolares y de cuadrantes externos. Al comparar con un estudio precio del 2001 sobresalen dos imágenes nodulares de contornos circunscritos en localización adyacente la unión de la otra, hacia la unión de cuadrantes internos del seno izquierdo, la mayor de ellas de 2cms de diámetro. Son de reciente aparición y requieren valoración ecográfica para definir su naturaleza quística o sólida y poder decidir conducta. Calcificaciones aisladas de predominio izquierdo de aspecto benigno. BIRADS III. 16/03/2005 Ecografía mamaria (X) se observa un tejido glandular mixto, de predominio de lobulillos grasos. Especial énfasis se hace hacia los cuadrantes internos del seno izquierdo demostrando dos nódulos sólidos hipoecóicos de contornos lobulados, el ,mayor de ellos 1.4 x 1.2cms, el más pequeños y adyacente mide 8 x 8mm. El mayor de ellos presentan un parea de extensión dúctal. El resto del parénquima non hay otros nódulos sólidos. Se identifica pequeño quiste simple hacia le cuadrante inferoexterno derecho de 4 x 3mm. Hacia la axila no hay adenopatías. En 22/03/2009 se realiza biopsia de mama izquierda (X) Adenocarcinoma dúctal infiltrante con invasión angiolinfática y grado histológico II con puntaje de Bloom - Richardson en VII. 20/10/2005 Rayos X de tórax (X) Normal. 24/10/2005 Mamografía (X) Antecedente de mastectomía izquierda. En el seno derecho vuelve a observarse un tejido glandular con densidades escasas hacia planos retroareolares. Se insinúa imagen nodular de configuración ovalada en planos retroareolares derechos, que ya estaba presente desde sus estudios anteriores, conservando una evolución completamente estable. BIRADS II. En 28/10/2005 es valorada por la Dra. Alicia Henao (X) carcinoma dúctil infiltrante T1pN1M0 post cirugía de resección oncológica, receptores hormonales negativos, post FAC x 6 ciclos en 26/09/2005 finalizo la adyuvancia. 30/05/2006 (X) antecedente de mastectomía izquierda y remplazo de implantes en planos subpectorales. En el seno derecho hay redistribución del parénquima y muy escasa densidad retroareolar. Tampoco se evidencian cambios ni signos mamográficos de malignidad o recidiva tumoral. Calcificaciones redondeadas aisladas sin valor patológico. BIRADS II. 17/07/2006 Ecografía pélvica (X) Gran masa pélvica de probable origen anexial que mide 164mm x 97mm x 82mm. Tiene componente sólido y quístico y se acompaña de mínima cantidad de líquido libre. Tiene aspecto neoplásico. 26/07/2006 Rayos X de tórax (X) catéter PVC bien posicionado. En el estudio no se ve opacidades significativas parenquimatosas pulmonares. 14/11/2006 Mamografía (X) Al comparar con estudios previos e 2006 se observa una evolución estable sin neodensidades. Hay calcificación burda por quiste oleoso benigno hacia la región retroareolar y calcificaciones redondas aisladas sin valor patológico. BIRADS II. 14/11/2006 Rayos X de tórax (X) negativo para lesiones metastásicas. 14/11/2006 Ecografía transvaginal (X) Normal. Anexohisterectomía. 11/05/2007 Mamografía (X) Se observa un tejido glandular con densidades difusas hacia planos retroareolares sin que se identifique cúmulos sospechosos o lesiones especuladas. Calcificación redonda aislada de aspecto benigno y quiste oleoso peri areolar derecho. BIRADSII. 11/05/2007 Radiografía de tórax (X) Se identifican algunos pequeños nódulos radiodensos de contornos bien definidos ubicados en lo lóbulos superiores de ambos campos pulmonares, su etiología es inespecífica desde el punto de vista radiológico pues podría tratarse de pequeños granulosas calcificados, estructuras vasculares visualizadas en el corte transversal y/o lesione secundarias dado el antecedente de Ca de mama. 10/10/2009 Rayos X de tórax (X) Negativo para malignidad. Osteopenia, mastectomía izquierda. 12/12/2007 Densitometría ósea (X) Los valores obtenidos en la columna lumbar y en el cuello femoral corresponden a la normalidad. 12/12/2007 Ecografía Transvaginal (X) No hay lesione pélvicas. Anexo histerectomía. 13/12/2007 Mamografía (X) hay calcificaciones vasculares incipientes y redondas aisladas de aspecto benigno. Pequeño quiste oleoso retroareolar sin valor patológico. BIRADS II. 28/10/2008 Radiografía de tórax (X) Mastectomía izquierda. Estudio negativo para metástasis. 20/10/2008 Mamografía (X) Hay pequeño imagen de pequeño quiste oleoso parcialmente calcificado de 5mm hacia planos peri areolares derechos de aspecto benigno. BIRADS II. En 06/02/2009 se realiza biopsia de adenopatía dura irregular de la región supraclavicular izquierda por ecografía (X), reporte de patología (X) Compromiso metastático por adenocarcinoma. 18/02/2009 Gamagrafía ósea (X) Negativo para lesiones metastásicas. 20/02/2009 Ecografía abdominal (X) normal. Histerectomía. 21/02/2009 Mamografía (X) Tejido mamario derecho con densidades difusas hacia planos retroareolares y cuadrante superoexterno con redistribución del parénquima glandular. Hay calcificaciones redondeadas aisladas de aspecto benigno que no configuran cúmulo de microcalcificaciones sospechosas. Igualmente vuelve a identificarse pequeño quiste oleoso con aspecto benigno y estable. Reporte de receptores hormonales (X) Receptores de estrógenos y progesterona: Negativos. Este reporte complementa informe previo X. 23/02/2009 TCA de cuello, tórax y abdomen (X) Se demuestran múltiples nódulos parenquimatosos pulmonares menores de 10mm muy sugestivos de lesiones metastásicas. También hay adenopatías mediastinales hasta de 13mm que sugieren un compromiso ganglionar neoplásico secundario. En el segmento V del hígado hay una lesión hipotensa de 25mm sugestiva de una metástasis. Hay una lesión hipotensa de 20mm en el polo superior del riñón izquierdo que pudiera corresponder a un quiste simple. Hay algunas adenopatías cervicales adyacentes a los paquetes vasculares en el lado izquierdo hasta de 15mm de etiología indeterminada por el presente estudio. En 26/02/2009 es valorada por la Dra. X, en el momento con recaída en región supraclavicular izquierda, pulmón y posiblemente hígado. Se solicita RMN hepática para confirmar presencia de metástasis a hígado y HER2. Se recomienda inicio de quimioterapia con taxanos semanales (Docetaxel). En 02/03/2009 es valorada por la Dra. X (X) quien sugiere rehabilitación del hombro y electromiografía de miembro superior izquierdo. 09/03/2009 RMN de hígado y vías biliares (X) En le hígado se observa una lesión focal, que se ubica en el segmento VIII, es híper intensa en la secuencia de T2, presenta una ligera retracción de la capsula hepática, es subcapsular, presenta un realce periférico con el medio de contraste y retención del mismo en una fase tardía. Mide aprox. 2.5 x 2cms, las características de dicha lesión corresponden en primera estancia a una lesión de tipo metastático. Inicia quimioterapia con paclitaxel semanal en 03/03/2009. Reporte de HER2 positivo, se adiciona manejo con Herceptin y se remite a radioterapia a región supraclavicular por alto riego de neuropraxia permanente por compromiso de plejo braquial. En 13/0372009 es valorada por el Dr. (X) quien ordena radioterapia. 19/0372009 Electromiografía (X) Hay compromiso parcial del plexo braquial izquierdo, en el tronco primario superior, con mayor compromiso del componente C5. Hay actividad residual en moderada cantidad, todavía no se aprecian signos de reinervación. En 27/03/2009 inicio docetaxel + trastuzumab. 10/06/2009 TAC de tórax (X) Hay aumento de la atenuación del parénquima pulmonar con engrosamientos septales periféricos en el vértice izquierdo por cambios secundarios a radioterapia. En el vértice izquierdo hay un granuloma calcificado sin importancia patológica. Quiste simple de 12mm en el polo superior izquierdo. 31/07/2009 TAC de tórax, abdomen y pelvis (X) Se evidencian algunos pequeños ganglios calcificados pretraqueales y parahiliar izquierdos menores de 10mmsin valor patológico. Quiste cortical simple de 14mm en el polo superior del riñón izquierdo. Hay cambios espondilóticos de los cuerpos vertebrales. No hay signos de enfermedad metastásica ni cambios significativos con respecto al estudio tomográfico previo de junio de 2009. Recibió séptimo ciclo de quimioterapia en 21/08/2009. En 09/09/2009 asiste a control para ordenes del octavo ciclo de quimioterapia con Docetaxel + trastuzumab." Regresa en 07/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 20/10/2009. En 23/10/2009 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 267. Creatinina (mg/dL); 0.73. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 69. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Colesterol total (mg/dL:) 198. Triglicéridos (mg/dL): 114. HDL Colesterol (mg/dL): 66. En 23/10/2009 Ecocardiografía: Función sistólica normal con fracción de eyección del 62%. Leve regurgitación tricuspídea (X).   Regresa en 01/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 12/11/2009.  Regresa en 22/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 03/12/2009. Regresa en 09/01/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 23/12/2009.  Regresa en 22/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 03/02/2010. En 19/01/2010 TAC  de torax, abdomen y pelvis contrastado: Mastectomía izquierda, quiste renal simple categoría I en la clasificación de Bosniak en el riñón izquierdo. Enfermedad degenerativa de columna. Enfermedad diverticular del coon, sin cambios inflamatorios agudos. No se demuestran cambiso con respecto al estudio previo de octubre de 2009 (X).  Regresa en 15/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/02/2010. En 26/02/2010 Ecocardiografía: Función sistólica biventricular normal, con fracción de eyección del 63%, sin disfunción diastólica. Leve regurgitación tricúspidea (X).  Regresa en 06/04/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/03/2010.  Regresa en 27/04/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/04/2010.  Regresa en 27/04/2010. En 05/04/2010 Mamografía: Sin anormalidades (X). En 13/04/2010 Densitometría ósea: Osteopenia leve en cuello femoral y densidad ósea normal en columna lumbar (X).  Regresa en 18/05/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 27/04/2010. En 30/04/2010 Ecocardiografía: Función ventricular normal, del 60%, sin disfunción diastólica (X).  Regresa en 08/06/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 18/05/2010.  Regresa en 26/06/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/06/2010. En 18/06/2010 TAC de cuello, tórax, y abdomen: NEGATIVO para malignidad. Se observa crecimiento ganglionar axilar izquierdo con captación de medio de contraste (X).  Regresa en 10/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 29/06/2010, 22/07/2010.  Regresa en 06/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 12/08/2010. En 18/08/2010 RM de cadera izquierda: Sobre la cobertura acetabular por posible PINCER. Severa entesitis alrededor del trocánter mayor, sitio de inserción de estructuras tendionasas. Nótese el realce posterior a la adminitración del medio de contraste (X).  Regresa en 28/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/09/2010, 28/09/2010.  Regresa en 19/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/09/2010, 19/10/2010. En 04/11/2010 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: Pequeña hernia hiatal, asociada a tercio distal de esófago, cambios postquirúrgicos de mastectomía izquierda. Quiste simple Bosniak I en el riñón Izquierdo, ateroesclerosis de la aorta, cambios degenerativos a nivel de la columna, cambios inflamatorios de los senos paranasales (X). Regresa en 11/01/2011.  Regresa en 01/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 11/01/2011.  Regresa en 15/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 21/02/2011. En 21/02/2011 Ecocardiografía: ventrículo izquierdo con diámetros normales, contractilidad miocárdica con hipocinesia difusa leve con mayor compromiso de las paredes inferior e inferolateral, fracción de eyección del 50% (X). En 02/02/2011 Mamografía: Calcificaciones aisladas no sugestivas de malignidad. Se insinúa conglomerado en tejido glandular  en planos retroareolares que no descarta la posibilidad de lesiones ocupando espacio en ese sitio y sugerimos valorarla ecográficamente (X).  Regresa en 10/05/2011. En 10/05/2011 Ecocardiografía: Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. Fracción de eyección del 55%.Regresa en 17/05/2011. Muy triste porque la mamá tiene metástasis cerebrales (al parecer de un primario antiguo de colon). Regresa en 13/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab.  Inicia en fecha: 17/05/2011, 13/06/2011. En 01/06/2011 Ecocardiografía: normal, con fracción de eyección del 63% (Sergio Arango).  Regresa en 12/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 01/07/2011.  Regresa en 09/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 19/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 218. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 77. TSH (U/L): 0.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Colesterol total (mg/dL:) 215. Triglicéridos (mg/dL): 81. LDL Colesterol (mg/dL): 130. HDL Colesterol (mg/dL): 69. Glicemia (mg/dL): 92. En 19/07/2011 Ecografía de hombro derecho: Moderado pinzamiento y tendinosis del supraespinoso sin ruptura (X).  Regresa en 01/09/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 09/08/2011. En 24/08/2011 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis total: NEGATIVO para malignidad (X).  Regresa en 11/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 20/09/2011. En 01/11/2011 Ecocardiografía: Fracción de eyección 50%, disfunción ventricular izquierda leve, insuficiencia valvula mitral leve (X).  Regresa en 22/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 01/11/2011. Se siente bien.  Regresa en 03/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 13/12/2011. Trae los siguientes resultados: Creatinina: 0.86mg/dl. Colesterol total (mg/dL:) 241. Triglicéridos (mg/dL): 120. HDL Colesterol (mg/dL): 64. Glicemia (mg/dL): 92.  Regresa en 15/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 23/01/2012.  Regresa en 08/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/02/2012. En 04/01/2012 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO (Xa). En 08/03/2012 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 55% (X).  Regresa en 31/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/05/2012.  Regresa en 03/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/06/2012. En 07/06/2012 TAC que no muestra progresión tumoral. En 07/06/2012 Gammagrafía ósea: negativa para malignidad (X). En 04/07/2012  Ecocardiografía: Fracción de eyección del 46% (X). Regresa en 04/09/2012. En 31/08/2012 Ecocardiografía: hipocinesia generalizada, fracción de eyección del 51% (X).  Regresa en 02/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/09/2012. En 12/09/2012 Cardiología: Ok para la quimioterapia con trastuzumab (X).  Regresa en 01/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/10/2012. En 08/10/2012 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: NEGATIVO para malignidad (X). En 01/11/2012 Evaluación por cardiología: se puede continuar con quimioterapia (X).  Regresa en 22/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 01/11/2012.  Regresa en 19/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/02/2013. Creatinina (mg/dL); 0.81. Colesterol total (mg/dL:) 194. Triglicéridos (mg/dL): 91. HDL Colesterol (mg/dL): 71. En 19/03/2013 Evaluación por cardiología que recomienda continuar la terapia antineoplásica pese a una FEVI de 38% ya que no hay síntomas, ni dilatación cardíaca (X). En 11/03/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad (X).  Regresa en 02/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/04/2013.  Regresa en 02/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 04/06/2013. En 16/05/2013 Mamografía bilateral: Bi-Rads 2 (X). En 04/06/2013 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 50% (X.  Regresa en 22/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 01/08/2013.   Regresa en 12/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 22/08/2013. En 02/09/2013 TAC de cuello, tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). En 02/09/2013 Ecocardiografía: Fracción de eyección de 59% (Jairo Alonso Rendón Giraldo). Fue evaluada por cardiología quien suspende medicamento cardiológico, y cita en 6 meses.   Regresa en 12/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 21/10/2013.  Regresa en 03/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 12/11/2013.  Regresa en 14/01/2014. En 23/12/2013 TA de cuello, tórax, y abdomen contrastado: negativa par malignidad (X). En 02/01/2014 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 55% - algunas anormalidades menores. Colesterol total (mg/dL:) 147. Triglicéridos (mg/dL): 74. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 73.  Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 03/04/2014.  Regresa en 05/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 22/05/2014. En 08/05/2014 Mamografía: Bi-Rads 2. En 08/05/2014 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: lesión de 1 cm retroperitoneal, asimetría tiroidea inespecífica, quiste renal. No hay evidencia de metástasis (X). Creatinina (mg/dL); 0.81. En 02/05/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 58%.  Regresa en 14/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/07/2014. Regresa en 02/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/09/2014. En 24/09/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 51%.