2014101104

Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: xl, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Dislipidemia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por x con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 11/10/2014.

Paciente de 57 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Evolución de mes y medio de distensión. En 12/09/2014 endoscopia digestiva superior (X) ESTÓMAGO: forma y tamaño normal, paredes elásticas, lago gástrico ausente, la mucosa dentro del estómago luce aspecto sano, en los pliegues ordenados, la retrovisión demuestra un cardias que abraza el equipo, píloro redondo y permeable, se toman biopsias de antro. Tacto digestivo superior normal a la endoscopia. En 12/09/2014 colonoscopia (X) COLONOSCOPIA: se efectúa colonoscopio hasta el ciego, encontrando a nivel del recto a 6cm del margen anal lesión mamelonada de aspecto cerebroide y situación lateral mide aproximadamente 3cm de largo por 2 de ancho. Se toman biopsias, el resto de la mucosa examinada de aspecto normal, no hay pólipos, divertículos, ni otras alteraciones. La vasculatura submucosa es normal y las paredes colónicas de calibre y elasticidad normales. Llama la atención algunas zonas de espasmos que dificultan el examen. Hemorroides mixtas grado I. Resto de la colonoscopia normal. En 16/09/2014 reporte de patología (X). ESTÓMAGO, ANTRO, BIOPSIA: gastritris crónica leve sin actividad, no atrófica. Helicobacter pylori negativo. Negativo para metaplasia intestinal, displasia y malignidad. TUMOR RECTAL, BIOPSIA: adenoma tubulovelloso con displasia de bajo grado. Si alta sospecha de malignidad se sugiere realizar nueva biopsia. En 16/0972014 tac de abdomen contrastado (X) Quiste simple del riñón derecho, categoría I en la clasificación de Bosniak. Hernia Umbilical. Resto de estudio dentro de límites normales. En 19/09/2014 ecoendoscopia (X) Al tacto rectal se palpa masa a 5cms de región anal, se observa con el endoscopio masa irregular de base amplia y levantada, a la ecoendoscopia la masa compromete hasta la submucosa y respeta la muscular, midiendo 27 x 9.6mm. No se toman biopsias. En 30/09/2104 colonoscopia (X) Tacto rectal: tono del esfínter anorrectal: normal. Contenido de la ampolla: masa. Descripción: en la ampolla rectal a 5cms del ano. COLONOSCOPIA: Alcance del examen: hasta sigmoides. Luz del colon: normal. Pared: elasticidad y distensibilidad. Mucosa: normal en general. Patrón vascular: normal. Pliegues: normales. Tumor: si. Tipo de tumor: polipoide. Descripción: en recto de limites irregulares y que protruye hacia la luz del recto de 2.7cms (medida por ecoendoscopia previa. Se le practica mucosectomía el 30/09/2014.  En 02/10/2014 reporte de patología (X) RECTO: adenoma tubulovelloso con focos de adenocarcinoma moderadamente superficial. Tallo sin lesión. CEA 0.7.