2014100801

Paciente de sexo femenino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casada, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Con historia de Hipertensión arterial, Dislipidemia, Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 15/04/2008.

Paciente remitida con la siguiente historia: En seguimiento con el Dr. X, lleva a consulta en 20/11/2007 mamografía con Birads II. En enero comienza con mastalgia derecha  y en 18/02/2008 mamografía (X) se encuentra en el cuadrante superoexterno derecho nódulo de lata densidad y contornos especulados con calcificaciones redondeadas en su interior el cual ha aumentado de tamaño al comparar con la anterior mamografía (Birads V). En la glándula mamaria derecha se observan calcificaciones vasculares secundarias a ateromatosis arterial, a si como también identificamos calcificaciones dispersas de aspecto benigno (Birads II). Se realiza biopsia por trucut de mama derecha en 29/02/2008 (X), el reporte de patología (X) Carcinoma ductal infiltrante, grado nuclear II. Se realiza estudios de extensión: Rayos X de tórax (06/03/2008 – X) negativo para malignidad. Cambios degenerativos de tipo espondilósico de los cuerpos vertebrales dorsales. Ecografía de abdomen (06/03/2008 X) infiltración grasa hepática. Normal. Gamagrafía ósea (07/03/2008 – X) Actividad osteoblastica anormal en la novena vértebra dorsal, la última lumbar y la primera sacra y en forma más discreta, en el tarso de ambos pies. Los cambios en columna dorsal y lumbar parece corresponder más a lesiones de tipo degenerativo que infiltrativo. Se realiza en 23/03/2008 cuadrantectomia + vaciamiento axilar + reconstrucción con prótesis (X), el reporte de patología (X) Mama cuadrante superoexterno: Carcinoma ductal infiltrante grado I, clasificación Bloom Richardson modificado de 3 cm, con margen quirúrgico negativo (el menor de 1 mm). Ganglio nivel 1 y 2: Negativo para compromiso neoplásico (10). Ganglios nivel 3: Negativo para compromiso neoplásico (5).  Regresa en 10/07/2008. En 25/06/2008 Terminó radioterapia a mama derecha (6600 cGy) y drenaje axilar (5000 cGy) con campos AP y tangencial, en fracciones diarias de 200 cGy, que se inició en 28/04/2008 (X). En 29/04/2008 Ecocardiografía. Función sistólica biventricular izquierda normal, con fracción de eyección del 60%. Patron senil tipo I de relajación ventricular (X). En 29/05/2008 Receptores hormonales NEGATIVOS para estrógeno y progesterona, HER2 negativo (X).  Regresa en 04/08/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 18/07/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.9k/mm3. Hematocrito: 38.4%. Plaquetas: 133k/mm3. Creatinina: 0.55mg/dl. Regresa en 27/08/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 11/08/2008. Con diarrea viral.  Regresa en 22/09/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 03/09/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.7k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 204k/mm3.  Regresa en 29/10/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 02/10/2008.  Regresa en 01/12/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 05/12/2008.  Regresa en 15/04/2009. En 26/03/2009 Mamografía: Nuevas calcificaciones burdas en cuadrante superoexterno derecho, sugieren benignidad. Se recomienda seguimiento en 6 meses.  (X). En 24/03/2009 Ecografía de abdomen total: NEGATIVA (X). En 24/03/2009 Rayos X de tórax: Posible imagen nodular en lóbulo superior izquierdo, se recomienda TAC X). Leucocitos (k/mm3): 3.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 73. Mejoraron las plaquetas a 106 k/mm3.  Regresa en 27/07/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 94. En 27/04/2009 TAC de tórax contrastado: NEGATIVO para malignidad. Se observan múltiples fracturas costales en las costillas en segundo, tercero, cuatro, quinto y sexto arco costal (X). En 21/07/2009 Mamografía: Área de distorsión focal del tejido glandular en relación a cicatriz postquirúrgica como hallazgo probablmente benigno. Se recomienda seguimiento en 6 meses. Calcificaciones dispersas de aspecto benigno (X). Regresa en 11/12/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 79. En 20/11/2009 Densitometría ósea: T-score de -3.9 y -2.6 en columna lumbar y cuello femoral - Osteoporosis (X).  Regresa en 23/07/2010 luego de la administración de ácido zoledrónico. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 78. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 97. ALT (U/L): 92. Fosfatasas alcalinas (U/L): 159. Calcio (Normal 8-10.5): 10.9. Glicemia (mg/dL): 127. Hemoglobina glicosilada (%): 5.  Regresa en 25/02/2011. En 15/02/2011 Ecografía mamaria y mamografía: negativa para malignidad (X). En 18/02/2011 Aspirado y biopsia de médula ósea NORMAL. Específicamente, con megacariocitos normales (X).  Regresa en 17/06/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 83. Anticoagulante lúpico: NEGATIVO. Creatinina (mg/dL); 0.7. Factor Reumatoideo: 26 (levemente elevado).  Regresa en 28/10/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 36.9. Plaquetas (k/mm3): 89. Creatinina (mg/dL); 0.75. Calcio (Normal 8-10.5): 9.47. Regresa en 25/05/2012. Con dolores en miembros inferiores. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 320. Creatinina (mg/dL); 0.81. Calcio (Normal 8-10.5): 8.4.  En 18/05/2012 Ecocardiografía: Dentro de límites normales (X). En 18/05/2012 Mamografía: negativo para malignidad (X).  Regresa en 26/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 72. Creatinina (mg/dL); 0.74. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7. En 08/09/2012 Densitometría ósea: persiste osteoporosis, que no ha progresado (X). En 12/09/2012 Gammagrafía ósea: Estudio negativo para lesiones metastásicas (X).  Regresa en 06/05/2013. En 04/03/2013 Mamografía digital: Bi-Rads 2 (X). Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 42.9. Plaquetas (k/mm3): 89.  Regresa en 09/09/2013, tolerando el ácido zoledrónico.  Regresa en 09/05/2014. En 19/03/2014 Densitometría ósea: T-score mínimo -3.4, osteoporosis (X). En 04/03/2014 Mamografía: negativa para malignidad. En 11/06/2014 RM de cerebro contrastada: no metástasis. Cambios subcorticales de naturaleza no oncológica. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 65. Creatinina (mg/dL); 0.7. Calcio (Normal 8-10.5): 10.