2014101105

Paciente de sexo femenino, que tiene 43 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. Electrónica. Natural de X y residente en X. Con historia de sordera por meningitis. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: cefepime (brote).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 31/01/2014.

Paciente de 42 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En seguimiento por pólipos adenomatosos en colon tanto derecho como izquierdo. En 12/11/2013 colonoscopia (X). COLONOSCOPIA: En ascendente distal hay lesión ulcerada circunferencial que estenosa la luz e impide el paso del equipo, de bordes gruesos. No es evidente la luz. Se toma biopsias. En 14/11/2013 reporte de patología (X). COLON ASCENDENTE: ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO ULCERADO E INFILTRANTE. En 15/11/2013 tac de abdomen total contrastado (X). En el ángulo hepático del colon se identifica una lesión de aspecto neoplásico, consistente engrosamiento concéntrico de la pared con una extensión de 4.5cm y un grosor de aproximadamente 1.7 cm. Disminuye significativamente el calibre de la luz del colon pero hay paso de medio contraste oral. En el parénquima hepático múltiples pequeñas lesiones hipodensas que oscilan entre pocos milímetros hasta la mayor de 7mm en el LI, con aspecto de quistes simples, sin embargo por ser tan pequeñas requieren seguimiento. En 22/11/2013 le realizan colectomía subtotal en la X. En 04/12/2013 reporte de patología (X): COLON, COLECTOMÍA SUBTOTAL: LOCALIZACIÓN DEL TUMOR: COLON ASCENDENTE. TAMAÑO DEL TUMOR: 5 X 3.5CMS. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. PERFORACIÓN MACROSCOPICA: NO. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA. GRADO HISTOLÓGICO: BAJO GRADO. EXTENSIÓN MICROSCOPICA DEL TUMOR: EL TUMOR SE EXTIENDE HASTA EL TEJIDO GRASO SUBSEROSO SIN COMPROMETER LA SUPERFICIE SEROSA. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS Y DISTANTES DE LA LESIÓN. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE OBSERVA. DEPÓSITOS TUMORALES (EXTENSIÓN EXTRAMURAL DISCONTINÚA): NO SE OBSERVA. GANGLIOS LINFÁTICOS: UNO DE CUARENTA Y OCHO GANGLIOS LINFÁTICOS CON COMPROMISO METASTÁSICO POR ADENOCARCINOMA (1/48). ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT3, pN1a. En 06/12/2013 consulta por dolor abdominal severo, realizan tac de abdomen total contrastado (X) Se encuentra gran absceso pélvico con nivel hidroaéreo y burbujas en su interior que realza periféricamente tras la administración de medio de contraste intravenoso que desplaza la vejiga y el útero en sentido inferior y posterior. Hay líquido libre en la cavidad abdominal. Distensión de asas intestinales con mayor compromiso del íleon distal muy posiblemente por ileus. Adenopatías a nivel de la raíz del mesenterio. Quiste hepático simple. Le realizan drenaje de colección retroperitoneal por guía escanográfica. En 10/12/2013 tomografía de abdomen (X) Derrame pleural bilateral de predominio derecho. Imagen compatible con infarta hepático en segmento II. Cambios postquirúrgicos en colon y cavidad abdominopélvica. Catéter multipropósito cola de cerdo en pelvis anterior con escaso líquido adyacente pequeña colección residual de 18cc en fondo de saco. Cambios inflamatorios de la grasa mesénterica y cavidad pélvica. En 17/12/2013 ecografía de abdomen total (X) Hallazgos sugestivos de doble sistema colector en el lado izquierdo. Colección pélvica que ha disminuido marcadamente de tamaño con respecto al estudio tomográfico previo.  Ha habido múltiples complicaciones postoperatorias, con fístula de origen no esclarecido. Se le hizo un TAC en 18/01/2014 que evidencia quistes hepáticos y realces anulares múltiples hepáticos sugestivos de metástasis o microabscesos. antígeno carcinoembrionario <0.5 ng/mL. Recibe antibióticoterapia con el Dr. X Amoxicilina + Ácido Clavulonato / Levofloxacina. En feb/14 se le realiza en X biopsia dirigida por ECO de  lesiones hepáticas y no se demuestra metástasis (no se estudio para infecciones). En 14/02/2014: Ingresa a X Cirugía: Se encuentra herida tipo pfanestiel con pus, engrosamiento de la fascia y músculo adyacente. Se realiza lavado local e ileostomía. Muestra de material purulento: gram sin gérmenes, cultivo: Pediococcus spp. sensible a penicilina. 15/02/2014: Inicia piperacilina/tazobactam. 27/02/14: Se suspende piperacilina/tazobactam. 04/03/2014: Biopsia de higado guiada por ecografia: compromiso metastasico por adenocarcinoma (X), KOH negativo, cultivo hongos negativo, ZN negativo, cultivo negativo de micobacterias va negativo, gram no se observan germenes, cultivo piogenos: E. coli multisensible y S. milleri multisensible. 05/03/2014: Cirugía Urgente: se encuentra hemoperitoneo por sangrado hepático, se observa sangrado en capa, se deja empaquetada - luego de biopsia hepática. 06/03/14: Cirugía: Retiro de empaquetamiento, lavado de cavidad. Cultivo de líquido peritoneal negativo. 10/03/2014: Se inicia ampicilina/Sulbactam 3g IV cada 6 horas. 11/03/14: Hb 7.5, plaquetas 355000, leucos 8900, N 54%, L 17.2%, Eos 21.3%, PCR 20.99 (previa 24). Hace cuatro semanas se le cerró la ileostomía pero a los 5 días nuevamente con gas y producido fecal por la fístula. A mediados de Abri se le puso una banda a la fistula y se reinició el paso de gases a los 72 hs y arrojó la banda con las heces. Al momento de la nueva evaluación por oncología (29/04/2014), se le inició comida que tolera bien y con producido de la fístula de 50 a 100 ml. (imagen).  Regresa en 15/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 30/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.6. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 425. CEA (Normal <4): 1.19.  Regresa en 19/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 28/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 512. CEA (Normal <4): 1.4.  Regresa en 26/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 09/07/2014. Tuvo fiebre en 23/07/2014. En 24/07/2014 TAC de abdomen: lesiones hepáticas múltiples de hasta 6 cm de diámetro. Se consideró fiebre de origen tumoral (imagen). Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 287. Creatinina (mg/dL); 0.54. CEA (Normal <4): 0.5.  Regresa en 23/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 31/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.64. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 488. CEA (Normal <4): 0.52. Regresa en 09/09/2014. Tuvo fiebre sin foco infecciosa. Se le inició antibótico con Amoxiclina + Ácido clavulánico. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 31.6. Plaquetas (k/mm3): 471. CEA (Normal <4): 0.67. Albúmina (gr/dL): 3.76. En 26/08/2014 TAC de abdomen total que muestra múltiples lesines hepáticas hipovasculares, confluentes, la mayor tamaño de los segmentos III y IVa, mide 7 cm en su diámetro máximo, fístula enterocutánea. Regresa en 11/10/2014. Con fístula activa pese a intensa actividad para tratar de controlarla. KRAS nativo. Con anemia sintomática, que requiere transfusión. Leucocitos (k/mm3): 12. Hematocrito (%): 27. Plaquetas (k/mm3): 558. Creatinina (mg/dL); 0.43. CEA (Normal <4): 1.1.