2014100912

Paciente  sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/03/2003. Se practica nodulectomía izquierda en febrero 1 de 2003 que muestra un carcinoma ductal infiltrante de un tumor de 1.5 cm, grado II/III por clasificación de Bloom y Richardson (6/9) - X. Posteriormente se practica una cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar en Marzo 5 de 2003 que mostró carcinoma ductal infiltrante en 6 de 14 ganglios linfáticos resecado y no tumor residual en en mama (X). Los receptores hormonales fueron positivos por inmunohistoquímica. Se le practica quimioterapia con AC a cargo de la Dra. X en Marzo 21 de 2003. Tiene ecocardiografía NORMAL (Fracción de eyección 53%), gammagrafía ósea: NEGATIVA, rayos X de tórax y columna lumbosacra NORMAL, ecografía hepatobiliar NORMAL. Recibe el 2ndo ciclo de quimioterapia en Abril 11 de 2003 con FAC.  Regresa en 22/05/2003 luego de ciclo de quimioterapia con AC No. 3 . Inicia en fecha: 02/05/2003. Trae los siguientes resultados: Leucococitos: 3.69k/mm3. Hematocrito: 33%. Plaquetas: 349k/mm3. Recibe la última quimioterapia con AC en Mayo 23 de 2003 (No. 4). Se practica radioterapia externa en el X entre Junio 9 y Julio 15 de 2003 (Drenaje y parrilla costal a dosis diarias de 200 cGy en 36 días). Se inicia tamoxifen. Reporte de tratamiento de quimioterapia con AC x 4: Número de días en tratamiento: 63, Promedio de días entre ciclos: 21, % de Intensidad de Dosis (Real/Ideal): 100, Densidad de dosis de Doxorubicina: 20 (mg/m2/semana), Dosis total acumulada de Doxorubicina: 240 (mg/m2). Se inicia terapia endocrina adyuvante. Regresa en 05/01/2004 con mamografía con tejido denso con tendencia a la nodularidad y sin lesiones dominantes (probablemente benignos).  Regresa en 19/04/2004. Asintomática. Tolerando el tamoxifen. Nota incremento en el peso. La paciente continuó su seguimiento entre 19/04/2004 y 12/12/2005 en la X sin complicaciones y tomando el tamoxifen. Regresa en 12/12/2005. En 28/11/2005 Mamografía: Cambios benignos - BiRads II (X). Asintomática tomando el tamoxifen igual.  Regresa en 17/03/2006. En 17/02/2006 Rayos X de tórax: NEGATIVOS (X). En 17/02/2005 Ecografía abdominal total: No hay metástasis (X). En 17/02/2006 Citología vaginal oncológica: NEGATIVA (X). Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 228. AST (U/L): 33. ALT (U/L): 43. Fosfatasas alcalinas (U/L): 66. TSH (U/L): 1.15.  Regresa en 21/04/2006. En 31/03/2006 TAC de cuello CONTRASTADO: Normal (X).  Regresa en 21/07/2006. Con dolor en el hombra derecho y propensión a las equimosis.  Regresa en 23/03/2007. En 17/02/2007 Citología vaginal oncológico: NEGATIVO (X). En 20/11/2006 Rayos X de hombros comparativos: NORMALES (Sanitas). En 19/02/2007 Mamografía: NEGATIVO (X). Leucocitos (k/mm3): 5.78. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 221.  Regresa en 30/06/2007. Asintomática.  Regresa en 14/09/2007. En 03/09/2007 Rayos X de tórax: Negativa para malignidad (X). En 31/08/2007 Ecografía abdominal: NORMAL (X). En 13/08/2007 Mamografía: Imagen de 7 mm que amerita determinar la naturaleza quística o sólida en la mama derecha. Cambios probablemente benignos (X).  Regresa en 20/10/2007. En 19/10/2007 Ecografía mamaria normal (X).  Regresa en 05/01/2008. Asintomática.  Regresa en 16/05/2008. En 18/02/2008 Mamografía: NEGATIVO para malignidad (X). En 16/02/2008 Citología vaginal oncológica: NEGATIVA (X). Se presenta en staff para tratar de definir su riesgo de carcinoma de mama en caso de embarazo.  Regresa en 19/07/2008. Terminó la terapia adyuvante con tamoxifén. Hay consenso en el staff en que no parece haber un incremento en el riesgo de recaida causado por un embarazo futuro. Sin embargo, el riesgo de recaida de la paciente por su enfermedad de base es apreciable. Se recomienda informar a la paciente de estos dos conceptos para que ella los integre en su toma de decisiones. No está formalmente contraindicado un embarazo. Regresa en 21/02/2009. Se siente bien. En 26/01/2009 Gammagrafía ósea NORMAL (X). En 23/01/2009 Rayos X de tórax: NORMALES (X). En 24/01/2009 Ecografía abdominal: NEGATIVA para malignidad (X). En 07/02/2009 Citología vaginal oncológica: NEGATIVO para lesión intraepitelial o malignidad (X). En 07/02/2009 Flujo vaginal: FFV 3+.  Regresa en 10/07/2009. En 30/06/2009 Mamografía: Estudio negativo para malignidad (X). Regresa en 28/08/2010. En 19/07/2010 Mamografía: Cambios benignos en relación a los antecedentes quirúrgicos (X). En 31/07/2010 Citología vaginal: negativa para malignidad. Vaginosis bacteriana.  Regresa en 12/02/2011. En búsqueda de la fertilidad. Regresa en 22/12/2011. Con úlceras en la boca con moniliasis. Leucocitos (k/mm3): 6.8. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 274. En 02/12/2011 Citología vaginal: NEGATIVA para malignidad.  En 30/11/2011 Mamografía: Cambios benignos por antecedentes conocidos (X).  Regresa en 09/08/2012. En 21/04/2012 Endoscopia digestiva superior: Gastritis antral. TSH (U/L): 1.38. IgG contra Herpes I/II: Positivo.  Regresa en 04/04/2013. TSH (U/L): 1.69. Ferritina: 16. Antiicuerpos antinucleares 1/80. . Citología vaginal: NEGATIVO. En 11/02/2013 Mamografía: negativa para malignidad, bi-rads II (X).  Regresa en 25/02/2014. En 15/05/2013 Endoscopia digestiva superior y colonoscopia: gastritis antral, y normal, respectivamente (Iván Agudelo). H. pylorii ++, Gastritis crónica moderada con actividad aguda leve. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 237. Sulfato ferroso: 38.  Regresa en 09/10/2014. En 10/03/2014 Mamografía: bi-rads 2. En 30/04/2014 Endoscopia digestiva superior: gastropatía antral cróica con componente erosivo, esofagitis de cambio mínimos. H. pylorii +, se realiza tratamiento para H. pylori.