2014100610

Paciente de sexo femenino, que tiene 54 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casada, con 7 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Susalud con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 06/10/2009.

Paciente remitida por el Dr. X con la siguiente historia clínica: "Trae reporte de mamografía tomado en 02/10/2006 (X) BIRADS 0. 03/11/2006 Ecografía mamaria (X) Tejido glandular mamario de aspecto ecográfico homogéneo. Se identifican algunas lesiones quísticas simples menores de 4mm comprometiendo ambas mamas. Resto normal. 17/07/2009 Mamografía (X) en la región retroareolar de la mama derecha se identifica masa hiperdensa, de aprox. 20mm de diámetro, de contornos mal definidos, no identificada en la mamografía anterior. En la proyección craneocaudal de la mama izquierda se observa una densidad asimétrica que no tiene representación en la proyección oblicua mediolateral. Calcificaciones distróficas bilaterales de predominio derecho. Ganglio intamamario en los cuadrantes superiores de la mama izquierda. BIRADS 0. 30/07/2009 Ecografía mamaria (X) Mama Derecha: hacia la región retroareolar, identifico nódulo sólido, hipoecoico, de forma irregular, de contornos lobulados, con sombra acústica posterior asimétrica, que mide aprox. 21.2 x 17 x 15.9mm, que se correlaciona con lesión palpable al examen físico. Dilatación ductal retroareolar de 3.5mm. Mama Izquierda: Hacia la cola axilar derecha, identifico imágenes nodulares, hipoecoicas, de aspecto sólido, sin hilio central ecogénico claramente definido, midiendo la dominante 22.5 x 16.1mm y las otras alcanzan diámetros de 14.8 x 10.5mm y de 8.1 x 7.7mm. En 06/08/2009 se Realiza biopsia de mama derecha (Región retroareolar) y ganglio axilar derecho (X); reporte de patología (X) Ganglio linfático: Positivo para metástasis de carcinoma. Mama derecha: Carcinoma ductal infiltrante de alto grado (3 Bloom Richardson Nottingham). En 24/08/2009 Es valorada por el Dr. Gonzalo Alberto Ángel (X) Clasificación T3 N1 Mx. Se sugiere quimioterapia neoadyuvadyuvante y estudios de extensión. 26/08/2009 Ecografía de abdomen (X) Normal. Gammagrafía ósea negativa. Se le practicó mastectomía radical modificada por el Dr.  X en 05/09/2009. Se encontró un carcinoma ductal infiltrante de 1.5 cm, grado 2, sin invasión linfovascular o perineural, con 1 de 30 ganglios linfáticos regionales comprometidos, con macrometástasis de 3 cm - X Los receptores hormonales y el HER2 están pendientes al momento de mi primera evaluación. Regresa en 11/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 27/10/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.9k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 394k/mm3. Creatinina: 0.63mg/dl. En 13/10/2009 Ecocardiografía: ventrículo izquierdo no dilatado, sin hipertrofia, con estrés sistólico final normal. Fracción de expulsión estimada en un 60% (X).   Regresa en 02/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 23/10/2009 y 13/11/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.8k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 297k/mm3. Creatinina: 0.59mg/dl. En 25/09/2009 Receptores hormonales: positivos para estrógenos del 30%, y progesterona 20% (Javier Rendón, 32859-1981). En 08/10/2009 HER2: 1+ - NEGATIVO para amplificación (PA-283676).  Regresa en 23/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 04/12/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.88k/mm3. Hematocrito: 39.9%. Plaquetas: 370k/mm3.  Regresa en 18/01/2010 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 28/12/2009. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 38.6. Plaquetas (k/mm3): 422.  Regresa en 12/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 20/01/2010. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 425.  Regresa en 12/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 16/02/2010. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 400.  Regresa en 12/04/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 16/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 427.  Regresa en 19/05/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 13/04/2010. En 06/05/2010 Ecografía abdominal total: Infiltración grasa hepática. Angiomiolipoma renal izquierdo (X). En 07/05/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 09/05/2010 Mamografía: NEGATIVA para malignidad, Bi-Rads 2 (X). Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 38.9. Plaquetas (k/mm3): 346.  Regresa en 18/08/2010. Terminó radioterapia en la Clínica las Américas en 21/07/2010 con dosis total de 5000 cGy, en fracciones de 200 cGy - inició en 11/06/2010.  Regresa en 24/11/2010. Tolerando bien el tamoxifén. Con luxación del hombro izquierda. En 29/08/2010 Mamografía: Asimetría nodular en mama izquierda (X). En 29/09/2010 Ecografía mamaria: NORMAL (X). Estradiol: 15, FSH: 67, LH 37. Regresa en 08/07/2011. Con bocio multinodular (no malignidad en la patología, Dinámica 25244-2697). TSH (U/L): 3. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 182.  Regresa en 10/10/2011. Tolerando bien la hormonoterapia. Regresa en 26/03/2012.  Regresa en 26/03/2012. Con dolor en la mama y en región  hipogástrico.  Regresa en 18/07/2012. En 13/07/2012 TAC de tórax y abdomen: Lesión cutánea intermamaria de 3 mm, lesión de 3 mm en base izquierda, bocio nodular, esteatosis hepática, angiomiolipoma renal, histerectomía (X).  Regresa en 14/06/2013. En 04/06/2013 TAC de tórax simple: pequeño nódulo milimétrico en el lóbulo superior derecho, se sugiere seguimiento con imágenes. Aumento del tamaño tiroideo (X).  Regresa en 20/09/2013. En 06/08/2013 Mamografía: Bi-Rads 2  (X).  Regresa en 07/02/2014. En 19/11/2013 TAC simple de tórax: crecimiento tiroideo con múltiples nódulos. Múltiples nódulos pulmonares de hasta 2 mm, de naturaleza inespecífica y que requieren de seguimiento (X).  Regresa en 11/06/2014. En 05/06/2014 tac de tórax simple (X) Pequeños nódulos centro acinares inespecificos comentados, que pueden ser seguidos imagenológicamente en tres a seis meses. Lipoma vs angiomiolipoma renal izquierdo. Nódulo tiroidees a caracterizar de mejor manera mediante ecografía de alta resolución.