2014100702

Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionada. Natural y residente de: X. Con historia de Hipertensión arterial, diabetes mellitus. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: norfloxacina.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluada por vez primera por mí en 26/07/2014.

Paciente de 62 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Antecedentes personales: HTA, hipotiroidismo. Cuadro de 20 días de evolución de malestar general, adinamia, tinte amarillo en escleras y piel, acolia, coluria y prurito generalizado. Pérdida de peso en un mes de 5kg. Consultó con medicina interna quien ordena exámenes. En 27/05/2014 ecografía abdominopélvica (X) Dilatación marcada de la vía biliar intra y extrahepática, colédoco con diámetro de 12mm sin masas ó cálculos en su interior. El colédoco se amputa distalmente a nivel intrapancreático donde se observa área asimétrica, nodular, hipoecoica de aproximadamente 18 x 14mm localizada en la cabeza del páncreas. Conducto pancreático principal de 5mm sin dilatación. Hígado sin lesiones. Vesícula biliar hidrópioca de paredes delgadas con abundante barro biliar, sin inflamación. En 29/05/2014 tac de abdomen contrastado (X) Masa expansiva en la región ampular del páncreas, isodensa, sin realce, que mide 32 x 28 x 32mm, condiciona dilatación significativa del colédoco y la vía biliar intrahepática. No lesiones focales hepáticas. La masa no engloba estructuras vasculares, está en íntimo contacto con la vena mesentérica superior, sin embargo persiste el plano de clivaje graso adyacente a la estructura vascular. Hallazgos compatibles con lesión infiltrativa primaria de la región ampular del páncreas. Vesícula biliar sin alteraciones. En 10/06/2014 le realizan cirugía. En 15/06/2014 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN: BORDE DE RESECCIÓN DE VÍA BILIAR. PROCEDIMIENTO: BIOPSIA POR CONGELACIÓN Y RESECCIÓN BIOPSIA. NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. ESPÉCIMEN: BORDE DE RESECCIÓN PANCREÁTICO DISTAL. PROCEDIMIENTO: BIOPSIA POR CONGELACIÓN Y RESECCIÓN BIOPSIA: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. ESPÉCIMEN: BORDE DE RESECCIÓN RETROPERITONEAL. PROCEDIMIENTO: BIOPSIA POR CONGELACIÓN Y RESECCIÓN BIOPSIA. NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. ESPÉCIMEN: PÁNCREAS, DUODENO, PÍLORO, VÍAS BILIARES Y VESÍCULA BILIAR. PROCEDIMIENTO: WHIPLLE. SITIO DEL TUMOR: CABEZA DEL PÁNCREAS. TAMAÑO TUMORAL: 2CM DE DIÁMETRO MAYOR. FOCALIDAD DEL TUMOR: MULTIFOCAL. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA. GRADO HISTOLÓGICO: MODERADAMENTE DIFERENCIADO, GRADO: II/IV. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. INVASIÓN MICROSCÓPICA A LA GRASA PERI PANCREÁTICA: PRESENTE. EXTENSIÓN TUMORAL MICROSCÓPICA: (T3), TUMOR QUE SE EXTIENDE MÁS ALLÁ DEL PÁNCREAS SIN COMPROMETER ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR NI TRONCO CELIACO. INVASIÓN A LA PARED DUODENAL: COMPROMETE GRASA PERI DUODENAL, LA CAPA MUSCULAR PROPIA Y RODEA LA AMPOLLA DE VATER. CONFIGURACIÓN TUMORAL: INFILTRATIVO. GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES PERI PANCREÁTICOS. 4 DE 28 GANGLIOS LINFÁTICOS CON COMPROMISO METASTÁSICO POR ADENOCARCINOMA DUCTAL (4/28) OTROS HALLAZGOS HISTOLÓGICOS ADICIONALES: FOCOS DE PANCREATITIS CRÓNICA. CAMBIOS FOCALES ACINARES ASOCIADOS A LA EDAD (VACUOLIZACIÓN CITOPLASMÁTICA) ESPÉCIMEN: GANGLIOS LINFÁTICOS HILIO HEPÁTICO: PROCEDIMIENTO: LINFADENECTOMÍA. DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO: 5 GANGLIOS LINFÁTICOS SIN COMPROMISO NEOPLÁSICO (0/5). ESPÉCIMEN: LIGAMENTO REDONDO. PROCEDIMIENTO: RESECCIÓN BIOPSIA. NEGATIVO PARA MALIGNIDAD.  Regresa en 09/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 13/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 285. Ca 19.9: 6.6. Creatinina (mg/dL); 0.67. AST (U/L): 40. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 142.  Regresa en 07/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 10/09/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 214k/mm3. Creatinina: 0.67mg/dl. Glicemia (mg/dL): 103. Ca 19.9: 15. Regresa en 07/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 10/09/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 214k/mm3. Creatinina: 0.67mg/dl. Glicemia (mg/dL): 103. Ca 19.9: 15.  Regresa en 01/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 09/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.8k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 207k/mm3. Ca 19.9: 24 (elevado). Regresa en 23/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 03/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 224. Ca  19.9: 43. En 16/12/2014 PET-CT que muestra recidiva tumoral en el lecho tumoral y en el hígado (en segmentos V, VI, VII y VIII).