2014100606

Paciente de sexo femenino, que tiene 38 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casado, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 09/01/2009.

Paciente con la siguiente historia: "En seguimiento medico desde 1998 por adenopatías cervicales; se realizo biopsia en 1999 de ganglio cervical derecho que muestra hiperplasia folicular. En 26/07/2008 consulta por mamas inflamadas; al examen físico se palpa adenopatías pequeñas y en región cervical y supraclavicular derecha adenopatías de 2cms. Axila izquierda racimo de adenopatías de mayor tamaño en hueco una dominante de 5 x 5cms, dolorosa. En 15/10/2008 se realiza ecografía mamaria (X) en la región axilar izquierda se demuestran imágenes nodulares hipoecoicas, midiendo 27mm x 21mm y 36mm de diámetro, por adenopatías. Por su tamaño y la ausencia del hilio graso se considera signos de lesión neoplásica, secundaria o linfoproliferativa. A nivel de la unión del cuadrante externo del seno izquierdo, se demuestra imagen hipoecoica, mal definida, heterogénea de aproximadamente 6mm de diámetro, la cual puede corresponder a pequeño conglomerado de adenopatías ya se presenta refuerzo acústico, pero sus contornos son mal definidos. 26/11/2008 mamografía bilateral (X) tejido mamario heterogéneo denso. Este hallazgo puede disminuir la sensibilidad del método. No se identifica áreas de distorsión, cúmulos de microcalcificaciones ni masas sospechosas de malignidad. Mamografía BIRADS I. Se realiza en 04/12/2008 bacaf de ganglio axilar izquierdo (X) en la valoración ecográfica se encuentra adenopatías múltiples e hipoecoicas en la fosa axilar izquierda, en la región supraclavicular izquierda y en el lado derecho del cuello. Por los hallazgos ecográficos se puede estar tratando de una enfermedad linfoproliferativa o en enfermedad Castleman. Reporte de citología axilar (X) lesión linfoide. Patología X hallazgo sugestivfo de compromiso por un desorden linfoproliferativo. Reporte de inmunohistoquímica (X) Las células linfoides grandes atípicas tiñen positivamente con el CD20 y CD10. El Ki67 muestra actividad proliferativa de aproximadamente 40%. El MUMI es negativo, el CD3 tiñe los linfocitos T reactivos. Este patrón de inmunohistoquímica soporta el diagnóstico de un linfoma difuso de células grandes, fenotipo B. Diagnostico: Linfoma difuso de células grandes fenotipo B".  Regresa en 09/02/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 22/01/2009. En 21/01/2009 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: Adenomegalias que comprometen los  espacios cervicales posteriores con el diámetro de 11 mm de predominio derecho. Gangliios yugulodigástricos presentes enlas cadenas yugulares internas de hasta 15 mm. Ganglios submentonianos de 8 mm. Adenomegalias axilares izquierdas (X). En 22/01/2009 Biopsia de médula ósea: NEGATIVA para malignidad, eosinofilia (X). En 16/01/2009 Ecocardiografía: NORMAL,  fracción de eyección del 65% (X). Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 38.8. Plaquetas (k/mm3): 365. Creatinina (mg/dL); 0.79. LDH (U/L): 429. AST (U/L): 8. ALT (U/L): 16. Fosfatasas alcalinas (U/L): 113. VIH NEGATIVO (Antes de la quimioterapia). Con fecha de 05/02/2009: Leucocitos (k/mm3): 2. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 236.  Regresa en 04/03/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 12/02/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 37.6. Plaquetas (k/mm3): 275.  Regresa en 25/03/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 05/03/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.3k/mm3. Hematocrito: 33.9%. Plaquetas: 328k/mm3. En 22/03/2009 Nuetropenia febril hospitalizada en 18/03/2009 (SOMA).  Regresa en 15/04/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 26/03/2009. Leucocitos (k/mm3): 10.9. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 272. En 07/04/2009 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Lesión subcapsular hepática de menos de 3 mm; lesión axilar izquierda residual de 1.8  cm; quiste anexial derecha (HPTU, William de Jesús Quiceno).   Regresa en 04/05/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 16/04/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.4k/mm3. Hematocrito: 32%. Plaquetas: 207k/mm3. Regresa en 25/05/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 07/05/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.2k/mm3. Hematocrito: 33.6%. Plaquetas: 265k/mm3. Creatinina: 0.76mg/dl. En 22/05/2009 TAC de tórax: Marcada disminución del componente ganglionar de la axila. Adenopatías mayores de 12 mm. Dos nódulos de 4 mm en vidrio esmerilado en el lóbulo superior derecho (HPTU, Vanessa García Gómez). Se fracturó el pie derecho.  Regresa en 26/08/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 251. Creatinina (mg/dL); 0.66. LDH (U/L): 237.  En 14/06/2009 PET-CT: NEGATIVO para malignidad (X).  Regresa en 11/12/2009Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 37.8. Plaquetas (k/mm3): 208. Creatinina (mg/dL); 0.67. TSH (U/L): 1.86. En 19/11/2009 TAC de tórax contrastado: Adenopatía axilar izquierda de 1.4 cm, ha disminuido en tamaño. No evidencia de neoplasia (Catalina Melo Arango).  Regresa en 12/04/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 255. Creatinina (mg/dL); 0.65. LDH (U/L): 282. En 24/02/2010 Se le practicó colecistectomía laparoscópica por pólipo de vesícula (X).  Regresa en 30/08/2010. En 04/08/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (Mauricio Estrada Castrillón). En 11/08/2010 Ecografía abdominal total: NEGAIVO para malignidad. Quiste funcional izquierdo de 3.2 cm (X). Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 253. Creatinina (mg/dL); 0.73. LDH (U/L): 234. TSH (U/L): 2.27.  Regresa en 10/12/2010. En 07/12/2010 Ecografía abdominal total: Colecistectomía, quiste complejo de anexo derecho (X). En 07/12/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 284. Creatinina (mg/dL); 0.86. LDH (U/L): 297. TSH (U/L): 1.97.  Regresa en 13/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 255. Creatinina (mg/dL); 0.63. LDH (U/L): 274. TSH (U/L): 2.35.  Regresa en 02/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 9.4. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 331. Creatinina (mg/dL); 0.66. LDH (U/L): 282. TSH (U/L): 1.13. Regresa en 26/09/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 296. Creatinina (mg/dL); 0.75. LDH (U/L): 253. TSH (U/L): 1.34. En 16/09/2012 Mamografía: seno denso, Bi-Rads 2, calcificación densa en la mama de apariencia benigna (X). Regresa en 05/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 295. Creatinina (mg/dL); 0.67. LDH (U/L): 143. TSH (U/L): 1.89. En 04/05/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad. (X).  Regresa en 10/03/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 278. Creatinina (mg/dL); 0.6. LDH (U/L): 157. Colesterol total (mg/dL:) 186. Triglicéridos (mg/dL): 208. LDL Colesterol (mg/dL): 101. HDL Colesterol (mg/dL): 34. Glicemia (mg/dL): 89. Regresa en 06/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 266. LDH (U/L): 142. TSH (U/L): 1.7. T4: 0.9. Colesterol total (mg/dL:) 177. Triglicéridos (mg/dL): 147. LDL Colesterol (mg/dL): 107. HDL Colesterol (mg/dL): 40. En 01/10/2014 Citología vaginal oncológca: negativa para malignidad. Candida spp. En 30/09/2014 Mamografía digital: negativ para malignidad, birads 2.