2014101004

Paciente de sexo masculino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separado, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguno. Natural de X y residente en Envigado.  Con historia de Hipertensión arterial. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 34 años. (Aproximadamente 248200 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 04/2007. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Sanitas con diagnóstico de Carcinoma de vejiga, evaluado por vez primera por mí en 08/04/2009. En 31/01/2013 Colonoscopia total: Diverticulosis leve, hemorroides internas grado I (X. En 22/02/2013 Ecografía abdominal total: pólipo en la vesícula biliar (X).

Paciente remitido con la siguiente historia clínica: "con antecedente de HTA. Trae reporte de ecografía de próstata transrectal tomada en 27/07/2004 (X) vejiga fisiológicamente distendida, de paredes regulares y bien definidos, observándose en su interior y dependiente de la pared posterolateral izquierda, lesión hipoecoica de bordes irregulares pero bien definidos que mide 29 x 22 x 28mm, para un volumen estimado de 10cc, sin apreciarse calcificaciones en su interior. La capacidad total vesical es de 362cc con un residuo postmiccional de 48cc, el cual corresponde el 13% de la capacidad total de la vejiga. Próstata aumentada de tamaño, a expensas de la zona central, y con crecimiento leve del lóbulo medio midiendo 50 x 32 x 48mm, para un peso aproximado de 41grs. 27/07/2005 Ecografía Renal y de vías Urinarias (X) lesión sugestiva de Ca vesical que se encuentra en su interior de pendiendo de la pared posterolateral izquierda de mide 20 x 22 x 28mm. 01/08/2005 TAC de abdomen (X) al interior de la vejiga, en su pared lateral derecha, se demuestra masa exofítica con densidad de tejido blando, de base amplia, con un diámetro de 21mm, compatible con neoplasia vesical. No se observan adenopatía en las fosas isquirectales ni en otra localización pélvica, tampoco de grasas sucia adyacente pero no se puede descartar extensión trans-mural. En 01/08/2005 consulta urgencias de la X por hematuria des más de 15 días. 28/07/2005 Cistoscopia: masa vesical en pared lateral izquierda, es valorado en 01/08/2005 por el Dr. X quien lo programa para RTU que se realiza en 02/08/2005 se reseco hasta pared lesión vesical (A. tumor – B. Pared vesical); reporte de patología (X) Pared de la vejiga: Carcinoma papilar de grado citológico bajo. Tumor vesical: Carcinoma papilar con áreas de grado citológico alto. En 23/08/2005 es valorado por el Dr. X) quien ordena exámenes de laboratorio.. Es valorado en 08/09/2009 por el Dr. X, se clasifica como Carcinoma papilar de vejiga cTa estado I, se sugiere inicio de quimioterapia intravesical con mitomicina. En 09/09/2005 es valorado por el Dr. X confirma que se reseco hasta la base, como se ve en la patología, se llevó hasta músculo. En 14/10/2005 se inicia mitomicina 40mg intravesical. En 23/12/2005 asiste a control, lleva 6 aplicaciones con mitomicina, tiene cistoscopia tomada en 13/12/2005 que es negativa para recidiva tumoral. Citología Urinaria: muestra limitada lectura por cambios de fijación con hallazgos sospechosos de carcinoma. Rayos X de pelvis: cambios de osteoartrosis. 30/11/2005 Ecocardiografía: cardiopatía hipertensiva no dilatada, VI con hipocinesia difusa que compromete moderadamente la función sistólica, FE35 – 40%, alteración función diastolita. Se ordena continuar con mitomicina mensual mínimo por 10 meses. Inicia tratamiento mensual en 21/02/2006, al tercer ciclo de aplicación se realiza cistoscopia en 21/04/2006: no lesiones en vejiga. Hipertrofia prostática. Reporte de Citología urinaria (09/04/2006): escasa células uroteliales con cambios por degeneración, no displasia, no malignidad. Asiste a control en 15/03/2007, recibió el décimo ciclo en 23/11/2006. Se realizó en 18/12/2006 cistoscopia: mucosa normal, sin recidiva tumoral, hipertrofia prostática GIV. 21/12/2006 citología de sedimento urinario: Células transicionales con cambios degenerativos, no malignidad. 14/03/2007 Cistoscopia: masa polipomatosa en cara lateral derecho de vejiga 10mm, adenoma de próstata GIII. 16/03/2007 citología urinaria: escasa células epiteliales sin displasia y en menor cantidad de células uroteliales, las cuales presentan cambios degenerativos. No se observa malignidad. 21/03/2007 TAC de abdomen y pelvis (X) lesión mural de la pared vesical, corresponde al papiloma descrito en la cistoscopia del 14/03/3007. En 31/03/2007 se realiza resección, fulguración de tumor vesical (X) se encuentra lesión papilomatosa en cara posterior derecha de la vejiga. Reporte de patología (X) Base del tumor: Inflamación crónica. Tumor: carcinoma papilar urotelial de bajo grado citológico. 17/05/2007 Ecocardiografía (X) cardiopatía Hipertensiva en fase dilatada inicial. Función sistólica en el límite inferior de lo normal y evidencia de disfunción diastolita. FE50%. Exámenes de laboratorio 18/05/2007: creatinina 0.98mg/dl, depuración de creatinina 86.3cc/min. En 11/05/2007 es valorado por la Dra. X quien ordena tratamiento conservador de vejiga con quimioterapia adyuvante (DDP + 5FU) + Radioterapia por recidiva tumoral vesical en región posterior derecha, cuyo tumor repitió a los 4 meses de terminar la mitomicina. Inicio protocolo combinado con QT + RT el 12/06/2007. Inicio la quinta semana del 9/07/2007, finalizó radioterapia en 21/07/2007. Reporte de laboratorio 01/02/2008: colesterol total 104mg/dl, colesterol HDL 30mg/dl, triglicéridos 157mg/dl, TGP 38U/l, TGO 30U/l, GGT 27U/l, glicemia 112mg/dl, creatinina 1.1mg/dl, hematocrito 45.7%, leucocitos 4.9k/mm3, plaquetas 281k/mm3, sangre oculta en heces negativo, TSH 6.6uUI/mL. En 09/07/2008 se realiza citología urinaria, reporte de patología (X) No hay presentación de células uroteliales. 31/07/2008 Cistoscopia (X) No hay recidiva tumoral, vesical. Hipertrofia E.U. de próstata de lóbulo medio. Asiste a control en 19/08/2008 con la Dra. X, sin evidencia de la enfermedad. . Reportes de laboratorio 29/11/2008: PSA 0.51ng/ml. 29/11/2008 Citología urinaria, reporte de patología (X) Se observan abundantes células epiteliales. Escasas células uroteliales dispuestas en grupos. Cúmulo de neutrófilos. No se observa malignidad en la muestra. 09/12/2008 Cistoscopia (X) cistoscopia anormal. Hipertrofia endouretral grado IV con lóbulo medio. En 24/03/2009: 09/12/2008 Cistoscopia (X) cistoscopia anormal. Hipertrofia endouretral grado IV con lóbulo medio. Citología urinaria negativa para maignidad (X).
 Regresa en 27/07/2009. En 02/07/2009 TAC de abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad. Espondilosis dorsolumbar, e infiltración grasa hepática (X). En 19/06/2009 Citología de orina: NEGATIVA. En 06/07/2009 Cistoscopia negativa para malignidad (X). En 24/06/2009 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 49. Plaquetas (k/mm3): 270. Creatinina (mg/dL); 1.05. CEA (Normal <4): 0.38.  Regresa en 18/01/2010. En 22/12/2009 Rayos X de tórax: NEGATIVOS (X). En 21/12/2009 Ecografía abdominal: posible pólipo vesicular, esteatosis hepática (X). En 11/12/2009 Cistoscopia: crecimiento prostático endouretral grado IV/IV del lóbulo medio. No recidiva tumoral (X). Regresa en 03/01/2011. En 17/08/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 10/08/2010 Ecografía abdominal total: NEGATIVO para malignidad, próstata de 31 cc, hipertrofia prostática grado II, colecistolitiasis (Juan Guillermo Mejía Heredia). En 06/12/2010 Cistoscopia: No recidiva tumoral, crecimiento intrauretral grado III, con comisura posterior levantada (X).  Regresa en 20/06/2011. En 28/05/2011 Ecografía abdomen: Negativo para malignidad. Con hiperplasia prostática de 51 x 36 x 40 mm, con 38 cc, con incipiente formación del lóbulo medio. Esteatosis hepática, colelitiasis (X). En 19/01/2011 Rayos X de tórax: Sin metástasis (X). En 01/06/2011 Cistoscopia anormal: hipertrofia endouretral IV, lóbulo medio. Sin recidiva tumoral (X).  Regresa en 26/12/2011. En 18/11/2011 Cistoscopia: NEGATIVO para recidiva tumoral (X).  Regresa en 16/07/2012. En 29/06/2012 Cistoscopia: uretra anterio sana, sin estenosis. Uretra posterior con celda irregular, tejido adenomatoso hacia el ápex desde los laterales tanto izquierdo como derecho y en los dos tercios apicales proveniendo del piso, con efecto obstructivo parcial. Vejiga con trabeculación leve de las paredes sin lesiones endoluminales sospechosas (Juan Manuel Aristizábal). Se le practicó prostatectomía por hiperplasia prostática en 13/02/2012 con múltiples complicaciones, con obstrucción y sangrado urinario. Regresa en 21/01/2013. En 30/11/2012 Cistoscopia: NEGATIVO para malignidad (César Duarte).  Regresa en 08/03/2013Leucocitos (k/mm3): 5.28. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 240. Creatinina (mg/dL); 1.03.  Regresa en 24/04/2013. Con severo dolor de espalda que no mejora. En 31/03/2013 RM contrastada de columna lumbosacra: cambios espondilóticos, osteocondróticos y osteoartrósicos facetarios, lipomatosis epidura con compresión L4-5, L5-S1, hemangiomas T12 y L1, trofismo facetario L5-S1, quistes perineurales sacros. RM de vejiga con cambios agudos y crónicos, lesión endoluminal sin compromiso transmural de la pared lateral derecha de vejiga sugestiva de recurrencia, cambios por hiperplasia prostática, hernias inguinoescrotales con contenido graso y ligera tracción del domo vesical en el lado derecho sin complicación (X).  Regresa en 14/06/2013. En 29/05/2013 Resección transuretral de vejiga: carcinoma de células uroteliales de alto grado (X).  Regresa en 29/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina intravesical. Inicia en fecha: 28/06/2013.  Regresa en 09/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina intravesical. Inicia en fecha: 09/08/2013.  Regresa en 16/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina intravesical. Inicia en fecha: 13/09/2013. En 04/10/2013 Cistoscopia: eritematosa, con cicatriz longitudinal desde zon retromeatal derecha hacia cara lateral y anterior de vejiga. No recidiva de carcinoma vesical (X).  Regresa en 02/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina intravesical. Inicia en fecha: 07/11/2013. En 21/11/2013 Citoquímico de orina: moco y leucocituria leve.  Regresa en 17/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina intravesical. Inicia en fecha: 20/02/2014.  Regresa en 17/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina intravesical. Inicia en fecha: 20/02/2014. En 14/03/2014 Cistoscopia: sana, restos prostáticos obstructivos (X). Regresa en 13/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina intravesical. Inicia en fecha: 14/07/2014.  Regresa en 10/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina intravesical. Inicia en fecha: 18/09/2014. En 10/09/2014 Cistoscopia: sin recidiva tumoral, celda prostática vacía (X).