2014101101

Paciente de sexo femenino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: X. Con historia de tiroidectomía subtotal, menisectomía derecha, amigdalectomía. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Naproxeno (absceso glúteo).  Remitido por Xcon diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 15/08/2012.

Paciente de 64 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Hipertensión, gastritis crónica + esófago de barret, dislipidemia. 17/04/2012 mamografía (X) Sobresale imagen nodular de contornos espiculados de 1.5 cms de diámetro en la unión de cuadrantes superiores derechos con microcalcificaciones en su interior. Constituyen un hallazgo sospechoso que requiere análisis histológico por biopsia percutánea. BIRADS 5. 25/06/2012 biopsia guiada por ecografía (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 26/06/2012 reporte de patología (X) MASA IRREGULAR EN U.C.S. DE LA MAMA DERECHA: Se identifica proliferación tumoral maligna constituida por células epiteliales ductales francamente atípicas dispuestas en patrón infiltrativoo. Se estima el puntaje modificado de Bloom-Richardson así: Formación de túbulos: 3. Tamaño nuclear: 3. Conteo mitótico: 2. (Total 8/9). Invasión de grasa: presente. Invasión vascular: presente. Invasión perineural: presente. Componente In- Situ: no detectado. ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. PUNTAJE DE NOTTINGHAM: 8/9 (GRADO HISTOLOGICO 3/3). 29/06/2012 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTROGENOS Y PROGESTERONA: POSITIVOS. HER 2 NEU: NEGATIVO. KI-67: POSITIVO (50%). 11/07/2012 le realizan cuadrantectomía y linfadenectomía en la Clínica Las Américas por el Dr. X. 16/07/2012 reporte de patología (X) GANGLIO LINFATICO CENTINELA AXILAR, LINFADENECTOMIA DERECHA (1/1). Un ganglio linfático con metástasis de carcinoma. Tamaño de la metástasis: 6mm. Extensión extranodal del compromiso: no se observa. Otros Hallazgos: infiltración grasa de corteza y médula. 18/07/2012 reporte de patología (X) ESPECIMEN Y LATERALIDAD: CUADRANTE SUPERO INTERNO DE LA MAMA DERECHA Y GANGLIOS LINFATICOS AXILARES DEL MISMO LADO. PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMIA Y LINFADENECTOMIA. TAMAÑO DEL ESPECIMEN: 8.3 X 4 X 2.2CMS. INTEGRIDAD DEL ESPECIMEN: INTACTO. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPOR HISTOLOGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, MULTIFOCAL. GRADO NOTTINGHAM: 3/3. TAMAÑO: el foco de carcinoma ductal infiltrante de mayor tamaño mide: 2 x 2 x 1.4 cms. Focos milimétricos por fuera del tumor dominante miden entre 1 y 3 mm, uno de ellos en contacto con el margen medial. LOCALIZACIÓN: glándula mamaria derecha en el cuadrante supero interno. MARGENES DE RESECCIÓN: el margen superficial: se encuentra en contacto multifocal en extensión menor de 1mm. El margen de profundo sin músculo esquelético se encuentra a 6mm. El margen profundo formado por músculo esquelético: se encuentra a 8mm. Cefálico a 7mm. Caudal: a más de 10mm. Medial: se encuentra en contacto multifocal en extensión menor de 1mm. Lateral: negativo a 7mm. Invasión linfovascular: presente y extensa. Invasión perineural: no se observa. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: TIPO HISTOLOGICO: CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE PATRON SOLIDO. GRADO NUCLEAR: 3. NECROSIS NO SE OBSERVA. TAMAÑO DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU: 5MM. LOCALIZACIÓN: POR FUERA , EN LA PERIFERIA DEL CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. MARGENES DE RESECCION DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU. LIBRES DE COMPROMISO. OTROS HALLAZGOS: CAMBIOS FIBROQUISTICOS. 31/07/2012 le realizan mastectomía en la Clínica Las Américas por el Dr. X. 08/08/2012 reporte de patología (X) ESPECIMEN Y LATERALIDAD: MAMA DERECHA. PROCEDIMIENTO: MASTECTOMIA. TIPO HISTOLOGICO: pequeño foco de carcinoma ductal infiltrante, residual (2mm). GRADO DE NOTTINGHAM: debido al tamaño de la lesión residual no es posible realizar completo el puntaje de nottinghan. Grado nuclear: 3. Formaciones tubulares: 3. Se identifican hasta 4 mitosis en el foco residual descrito. TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 2mm. LOCALIZACIÓN: cuadrante superior interno. MARGENES DE RESECCIÓN: Margen profundo: negativo a más de 1cm. Extensión del tumor al pezón: ausente. Piel y músculo esquelético: no representado en ésta muestra. Invasión linfovascular: ausente. Invasión perineural: ausente. CARCINOMA IN SITU: no representado en ésta muestra. Otros hallazgos. Reacción granulomatosa crónica tipo cuerpo extraño, extensa. Ganglios linfáticos: no representados en ésta muestra.  Regresa en 12/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 27/08/2012.  Regresa en 25/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 17/09/2012.  Regresa en 16/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/10/2012 .  Regresa en 31/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 29/10/2012.  Regresa en 27/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 26/11/2012. En 16/11/2012 Ecocardiografía: Normal, con fracción de eyección de 87% (CediMed). Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 42.8. Plaquetas (k/mm3): 362.  Regresa en 18/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 26/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 39.7%. Plaquetas: 464k/mm3. En 16/11/2012 Ecocardiografía: normal, fracción de eyección 87% (X).  Regresa en 08/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 19/12/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 381. En 29/12/2012 Endoscopia digestiva superior: Esofagitis péptica tipo A, gastritis erosiva antral leve (X).  Regresa en 29/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 12/01/2013. En 24/01/2013 Mastología: se sugiere terapia de intercambio iniciando con tamoxifén una vez terminada la quimioterapia (X).  Regresa en 07/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 05/02/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.1. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 229.  Regresa en 06/06/2013. En 02/04/2013 Ecografía mamaria: negativa (X). Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 258. Creatinina (mg/dL); 0.52. AST (U/L): 27. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 79. TSH (U/L): 3.1. Calcio (Normal 8-10.5): 10. Colesterol total (mg/dL:) 182. Triglicéridos (mg/dL): 78. LDL Colesterol (mg/dL): 82. HDL Colesterol (mg/dL): 85. Glicemia (mg/dL): 86.  Regresa en 05/09/2013. En 11/03/2013 Mamografía: imagen nodula circunscrita cercana al cm de diámetre en la unión de cuadrantes superiore que no se visualizaba claramente en su estudio mamográfico anterior del 2012. En 14/03/2013 Ecografía mamaria: lesión nodular de la mama izquierda. Se recomienda biopsia (X). En 02/04/2013 Ecografía mamaria: la "lesión" en realidad corresponde a un lobulillo graso (X). En 30/06/2013 RM de columna lumbar: Pinzamiento discal con leve estenosis foraminal. No masas (X). En 30/06/2013 RM de pelvis: NEGATIVA para malignidad (X). En 30/06/2013 Gammagrafía ósea: NEGATIVO para lesiones óseas metastásicas (X). En 08/06/2013 Osteoporosis: T score -2.6 y -2.1 en columna lumbar y cuello femoral (X). En 24/06/2013 Rayos de columna lumbar y dorsal: osteopenia de base (X). Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 241.  Regresa en 02/01/2014. En 08/11/2013 TAC de tórax y abdomen simple y contrastado: Negativo para malignidad, hiperplasias nodulares y quistes hepáticas (X). En 22/11/2013 Ecografía de tiroides y tejidos blandos: Cambios postquirúrgicos del tejido tiroideo. Existe lecho tiroideo recidivante en el lecho quirúrgico izquierdo, con tamaño 7.5 x 6.6 mm. Nódulos tiroideos derecho de hasta 9.7 mm con estructura en panal. No presentan vascularización (X). En 23/11/2013 Ecografía de hígado y vías biliares: quistes hepáticos. En 20/12/2013 Endoscopia digestiva superior: sin lesiones en la fecha (X).  Regresa en 15/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 255. Creatinina (mg/dL); 0.55. AST (U/L): 22. ALT (U/L): 28. Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. TSH (U/L): 1.9. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. Colesterol total (mg/dL:) 155. Triglicéridos (mg/dL): 51. LDL Colesterol (mg/dL): 73. HDL Colesterol (mg/dL): 73. Glicemia (mg/dL): 87.  Regresa en 11/10/2014. En 05-07/2014: Ecografía mamaria: negativa (bi-rads 2); ecografía de hígado: negativa; ecografía pélvica transvaginal: miomatosis. Leucocitos (k/mm3): 6.8. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 250. Creatinina (mg/dL); 0.57. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 61. TSH (U/L): 3.52. Calcio (Normal 8-10.5): 9.4. Colesterol total (mg/dL:) 140. Triglicéridos (mg/dL): 33. LDL Colesterol (mg/dL): 70. HDL Colesterol (mg/dL): 63. Glicemia (mg/dL): 86.