2014100103

Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Támesis y residente enMedellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Mieloma múltiple, evaluada por vez primera por mí en 26/06/2013.

Paciente 56 años, sin antecedentes médicos de importancia quién consulta a la Clínica X en 20/05/2013 por cuadro de aproximadamente 2 meses de evolución de dolor intenso en hemitórax izquierdo; según historia clínica de ingreso con hallazgo por Rx tórax de gran masa de pared torácica con compromiso de tejidos blandos toman biopsia guiada por TAC. En 8/04/2013 Biopsia parrilla costal derecha -( X) en la muestra queda representada una neoplasia difusa conformada por células de aspecto plasmocitoide en su mayoría, algunas mal diferenciadas con núcleos hipercromáticos y discreto pleomorfismo nuclear. Dichas células se intercalan con otras de aspecto linfoide en escasos focos. No hay formación de túbulos. No hay queratinización, morfológicamente la lesión puede corresponder a una neoplasia de células plasmáticas para lo cual se debe realizar inmunohistoquímica para antígeno común leucocitario, CD38, Cadena Kappa y Lambda. Comentan con cirujano de tórax quién autoriza manejo hospitalario por cirugía de tórax. En 23/05/2013 Marcadores de inmunohistoquímica - (X) CD38 con positividad focal, cadena Kappa positiva en células tumorales, cadena Lambda negativa en células tumorales, antígeno común leucocitario con escasa positividad en linfocitos pequeños intercalados. Lo anterior confirma la monoclonalidad de la neoplasia. Lo anterior favorece el mieloma o plasmocitoma. Se recomienda correlacionar con hallazgos clínicos y electroforesis de proteínas. En 24/05/2013 es evaluada por oncología (X) quién ordena estudios de extensión. En 24/05/2013 Mielograma (X) Proplasmocitos de morfología normal: 2%, plasmocitos o células plasmáticas maduras: 9%. Serie mieloide normal, serie linfoide normal, serie monocítica normal, serie plasmocítica con leve hiperplasia de células maduras, se ven escasas células con citoplasma vacuolado o binucleadas; serie eritroide normal, serie megacariocítica normal. Conclusión: leve plasmocitosis. En 25/05/2013 Inmunoglobulina A: 2713 mg/dl (50 - 400), Inmunoglobulina G: 1480 mg/dl (600 - 1500), Inmunoglobulina M: 126 mg/dl (50 - 300), Depuración de creatinina: 50.77 ml/min. En 25/05/2013 Serie ósea (X) Columna lumbosacra: no se aprecia modificación de la altura o configuración de los cuerpos vertebrales en relación con proceso traumático, infeccioso, tumoral o de otro origen. Los espacios intervertebrales se encuentran conservados y no hay desviación de eje de la columna. Hay picos de osteofitos marginales anteriores en columna lumbar secundarios a cuadro de espondilosis. Tanto los pedículos como apófisis transversas y apófisis espinosas presentan características de aspecto normal. No hay signos de espondilólisis o espondilolistesis. Las articulaciones sacroilíacas y coxofemorales son de aspecto normal. Columna dorsal: se observa colapso del cuerpo vertebral de D8 en relación a fractura por compresión secundario a trauma y osteopenia generalizada. Se observan picos de osteofitos marginales anteriores anteriores en columna dorsal secundarios a cuadro de espondilosis. Incidentalmente se observó en la base pulmonar izquierda masa radiodensa y de contornos lobulados parcialmente definidos de naturaleza indeterminada y acompañada de ausencia del sexto arco costal posterior de este lado por lo que se sugiere complementar el examen con TAC para aclaración dosgnóstica. Cráneo simple: no se observa signos de lesión ósea en relación a proceso traumático, infeccioso, tumoral o de otro origen. Parilla costal: se observa ausencia del sexto arco costal posterior izquierdo acompañado de masa en la base pulmonar de este lado radiodensa y de contornos lobulados parcialmente definidos de naturaleza indeterminada por lo que se sugiere complementar con TAC para aclaración diagnóstica. Cadera izquierda: no se aprecian signos en relación con proceso traumático, infeccioso, tumoral o de otro origen. Llama la atención edema de tejidos blandos adyacentes al trocánter mayor izquierdo calcificación probablemente secundaria a peritendinitis calcárea. Brazo izquierdo: no signos en ralación con proceso traumático, infeccioso, tumoral o de otro origen. Antebrazo izquierdo: no lesiones líticas ni blásticas que indiquen tumor primario ni metastásico. No se logran identificar líneas de fractura. Las relaciones articulares evaluables en el presente estudio no presentan alteraciones. Fémur derecho: sin signos en relación con porceso traumático, infeccioso, tumoral o de otro origen. Pierna derecha: en los tejidos blandos no se identifican calcificaciones patológicas ni cuerpos extraños radiodensos. La densidad ósea se encuentra conservada. No hay lesiones líticas ni blásticas que indiquen tumor primario ni metastásico. No se logran identificar líneas de fractura. En 27/05/2013 Proteína de Bence-Jones: negativo, Beta 2 microglobulina: 2.6 microgramos/ml (0.6 - 2.4). En 27/05/2013 Biopsia de médula ósea - (X) negativa para compromiso neoplásico. En 27/05/2013 Clasificación inmunológica de leucemia (X) la población total de éstas células abarca el 0.3% de la celularidad total y muestra un patrón de marcación usual con expresión heterogénea para el CD45, positividad para el CD38, CD19 y negatividad para el CD56; hay una pequeña cantidad de eventos celulares que abarca el 2% de la población total de células plasmáticas y que expresa el CD56; sin embargo, no se evidencia restricción en la expresión de cadenas ligeras. Diagnóstico: no se evidencia en este estudio infiltración por neoplasia de células plasmáticas. En 27/05/2013 Cadenas livianas Kappa en suero: 242 mg/L (3.30 - 19.4), cadenas livianas Lambda en suero: 12.77 mg/L (5.71 - 26.3), relación cadenas livianas Kappa/Lambda en suero: 18.9 (0.26 - 1.65), LDH: 260, Ca: 8.17, AST: 40, ALT: 21, Albúmina: 3. En 29/05/2013 se inicia tratamiento de quimioterapia con Bortezomib + Melfalán + Prednisolona con muy buena tolerancia. En 30/05/2013 es dada de alta con instrucciones para continuar tratamiento de manera ambulatoria. Pendiente reporte de cadenas livianas Kappa y Lambda en orina. En 7/06/2013 Cadenas kappa en orina: 170 mg/L (0.012 - 32.71), Cadenas lambda en orina: 2.31 mg/L (0 - 4.99), Relación cadenas kappa/lambda en orina: 73.64 (2.04 - 10.37). Regresa en 28/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con MVP. Inicia en fecha: 09/08/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.3k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 349k/mm3. Creatinina: 0.8mg/dl. Requirió de hospitalización por gastritis.  Regresa en 21/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con MVP. Leucocitos (k/mm3): 9.3. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 405. Creatinina (mg/dL); 0.74. 29/08/2013 Beta 2 microglobulina: 2.19. Inmunoglobulina G: 1543.8. Inmunoglobulina M: 125.6. Inmunoglobulina A: 987.3. Regresa en 04/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con MVP. Inicia en fecha: 22/10/2013. No ha sido vista por la unidad de trasplantes de médula ósea. Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 41.3. Plaquetas (k/mm3): 307. Creatinina (mg/dL); 0.7. Inmunoglobulina A: 603. Regresa en 13/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con MVP. Inicia en fecha: 10/12/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.58k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 286k/mm3. Creatinina: 0.68mg/dl. Inmunoglobulina A: 430 mg/dL. Regresa en 19/02/2014 luego de evaluación por el Dr. X del grupo de trasplante quien ordena estudios pre-trasplante que muestra adecuada respuesta, buen funcionamiento de órganos, incluyendo una ecocardiografía normal, pruebas hepáticas y de función renal normales, ausencia de proteinuria significativa, Beta 2 microblobulina en 2 (normal). Trae TAC que muestra lesión costal de 7 x 3.4 cm. El Dr. X recomienda proceder con radioterapia de esta lesión costal antes del trasplante.  Regresa en 14/04/2014. Terminó radioterapia el 18/03/2014. Fue evaluada por el Dr. X quien ordenó el trasplante autólogo. No se le ha autorizado. Leucocitos (k/mm3): 4.46. Hematocrito (%): 40.8. Plaquetas (k/mm3): 226. Inmunoglobulina A: 343 mg/dL. En 13/02/2014 TAC de tórax contrastado: compromiso lítico con engrosamiento de los tejidos alrededor del 6to arco costal posterolateral izquierdao, sin embargo ha disminido. Colapso del cuerpo vertebral en T7 (X).  Regresa en 30/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 9.78. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 282. Creatinina (mg/dL); 0.68. LDH (U/L): 396. AST (U/L): 24. ALT (U/L): 28. Calcio (Normal 8-10.5): 10. IgG cuantitativa: 1254. Se le practicó trasplante autólogo de células madres hematopoyéticas después de alta dosis de melfalán en 20/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 252. Creatinina (mg/dL); 0.59. IgG cuantitativa: 2122. Beta 2 microglobulina: 2.1 ug/mL. Glicemia (mg/dL): 85.