2014100102

Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Jardín y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de cabeza y cuello, evaluada por vez primera por mí en 26/05/2014.

Paciente de 64 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro clínico de 20 días de evolución presentando nódulo en el lado izquierdo de cuello, disfagia ocasional, saciedad temprana, pérdida de peso de 2 kilos en tres meses. En 03/03/2014 ecografía de tejidos blandos (X) Ambos lóbulos tiroideos presentan imágenes nodulares, en el lóbulo derecho de 4.1mm y en el lóbulo izquierdo de 7.7mm, ambas hipoecoicas con calcificaciones burdas. Otra lesión dominante en el lado izquierdo de predominio sólido con lagos quísticos que mide aproximadamente 15mm. En el lado izquierdo zona III donde se palpa, se advierten imágenes hipoecóicas, ovaladas, levemente heterogéneas las mayores de 18 x 10mm y de 1 6 x 11mm. Se recomienda biopsia múltiples de todas las lesiones descritas para el lóbulo izquierdo y la zona III del cuello. Prioritario. No se identifican adenopatías en las cadenas cervicales anteriores. En 03/03/2014 ecografía de abdomen total (X) Normal. En 10/03/2014 endoscopia (X) Gastropatía eritematosa antral. En 17/03/2014 le realizan biopsia de ganglio linfático superficial (Clínica Soma – Dr. Antonio Jaller E.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 18/03/2014 reporte de patología (X) ADENOPATÍA CUELLO, NIVEL III IZQUIERDO: la muestra enviada presenta un fondo hemorrágico sobre el cual hay numerosas láminas de células epiteliales las cuales poseen citoplasma eosinófilo y núcleo central oval, algunos con repliegue central en “grano de café”. Se disponen formando láminas y papilas. Morfológicamente favorece el adenocarcinoma. Se debe correlacionar con antecedentes de neoplasia tiroidea tipo carcinoma papilar. POSITIVO PARA MALIGNIDAD (CARCINOMA). En 15/04/2014 tac de abdomen contrastada (X) Quistes hepáticos simples. Osteocondrosis L5-S1 asociada con retrolistesis degenerativa grado I. Resto del estudio sin evidencia de anormalidades significativas. En 15/04/2014 tac de tórax contrastada (X) Granuloma calcificado en el segmento apical del lóbulo superior derecho sin significativo clínico. Enfermedad ateroesclerótica en la arteria aorta y coronarias. En 15/04/2014 tac de cuello contrastado (X) Lo visualizado del cerebro demuestra dilatación aneurismática sacular de 7.3 x 5.8mm en la arteria cerebral media derecha. Quiste de retención con cambios inflamatorios crónicos en el seno maxilar derecho. La glándula tiroides se encuentra aumentada de tamaño difusamente, observándose nódulo mixto comprometiendo el tercio inferior del lóbulo izquierdo, midiendo 20 x 16mm con realce heterogéneos del medio de contraste. Calcificaciones groseras y microcalcificaciones localizadas en el tercio superior del lóbulo izquierdo. Quiste de aspecto coloideo en el tercio superior del lóbulo derecho tiroideo midiendo cerca de 13 x 3mm. Presencia de adenopatías en la cadena ganglionar para carótida izquierda adyacente al arco de la bifurcación de la arteria subclavia y carótida hipodensas demostrando realce homogéneo con el contraste y otras en la región subvlavicular izquierda las mayores midiendo 18 x 16mm. En 23/04/2014 le realizan bacaf de tiroides (Xr) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 24/04/2014 reporte de patología (X) CATEGORIA II SISTEMA BETHESDA. NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. En 12/05/2014 le realizan vaciamiento ganglionar por el Dr. Alberto Velásquez. En 15/05/2014 reporte de patología (X) GANGLIOS CERVICALES IZQUIERDOS: la mayoría de los nódulos están comprometidos por una neoplasia de estirpe epitelial que forma masas y cordones. Las células poseen citoplasma eosinófilo y núcleo oval central con nucléolo prominente. En zonas la neoplasia presenta fondo mucinoso y forman cordones y estructuras de aspecto cribiforme. Se recomienda fenotipificar con inmunohistoquimica. CARCINOMA. Me informa que la mamografía fue negativa, citología vaginal oncológica (06/05/2014). En 23/05/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) CK7: POSITIVO EN CÉLULAS TUMORALES. CK20: NEGATIVA EN CÉLULAS TUMORALES. CDX2: NEGATIVO EN CÉLULAS TUMORALES. TTF1: NEGATIVO EN CÉLULAS TUMORALES. CK 5 y 6: NEGATIVO EN CÉLULAS TUMORALES. P63: NEGATIVO EN CÉLULAS TUMORALES. La positividad de la CK7 puede ser dada en carcinomas de origen conductos especialmente en mama, pulmón ó vías biliares. Se recomienda complementar con estudios con Receptores de estrógenos. GANGLIOS CERVICALES IZQUIERDOS: ADENOCARCINOMA MAL DIFERENCIADO. Regresa en 28/07/2014. En 25/06/2014 PET-CT: Con compromiso tumoral en el cuello, mediastino, hilio pulmonar izquierdo, lóbulo inferior izqwuierdo, cuerpo vertebral de T1 (X).  Regresa en 20/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab. Inicia en fecha: 01/08/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.59k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 121k/mm3. Creatinina: 0.74mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.87.  Regresa en 10/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 22/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 100. Creatinina (mg/dL); 0.79. Calcio (Normal 8-10.5): 9.92.  Regresa en 01/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 12/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.97. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 59. Creatinina (mg/dL); 0.75. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. EGFR sin mutación.

Regresa en 07/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con PCB, ciclo número 4. Inicia en fecha: 10/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 72k/mm3. Creatinina: 0.79mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. En 30/10/2013 PET-CT respuesta metabólica parcial.

Resultados del PET-CT así
Mediastino / hilio pulmonar izquierdo: disminución del 30%
Aspecto medial pulmón izquierdo: disminución del 30%
Tercio apical tiroides derecha: disminución del 60%
Cuerpo vertebral T1: disminución del 30%
No nuevas lesiones.

Enlace

Regresa en 22/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 05/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 119. Creatinina (mg/dL); 0.7. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3.  Regresa en 16/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 26/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 202. Creatinina (mg/dL); 0.84. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8.  Regresa en 06/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 16/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 192. Creatinina (mg/dL); 0.73. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8.  Regresa en 18/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 27/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 175. Creatinina (mg/dL); 0.84. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7.  Regresa en 10/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/03/2015.  Regresa en 08/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Ibandronato. Inicia en fecha: 10/04/2015. En 29/04/2015 PET-CT que muestra aumento de actividad tumoral en T1 hacia el pedículo derecho y la lámina derecha. Adenopatías prevascular, pretraqueal, subcarinal y los hilios pulmonares de hasta 22 mm. Lesión del lóbulo inferior izquierdo de 14 mm. .

MUJER QUE A SUS 65 AÑOS DE EDAD SE LE ENCUENTRA UN ADENOCARCINOMA METASTÁSICO DE PRIMARIO DESCONOCIDO EN CUELLO. SE LE PRACTICÓ VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL EN 12/05/2014, ENCONTRANDO UN ADENOCARCINOMA MAL DIFERENCIADO, CON ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUÍMICA NO CONCLUYENTES. CON IMAGEN DEL PET SE ESCLARECE QUE EL PRIMARIO MÁS PROBABLE ES BRONCOGÉNICO. INICIÓ CARBOPLATINO + PACLITAXEL + BEVACIZUMAB (PCB) + IBANDRONATO EN 01/08/2014. EGFR NO MUTADO. RESPUESTA PARCIAL DESPUÉS DEL CICLO 4 (METABÓLICA, 30/10/2014). CON ENFERMEDAD ESTABLE EN PET-CT EN 29/04/2015 (AUMENTO METABÓLICO EN T1):

Se continúa con Bevacizumab.
Se presentará en junta para definir si es tributaria a radioterapia en T1 a pesar de que no hay síntomas.