2014100607

Paciente de sexo masculino, que tiene 39 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X ), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: . Natural de  y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma urotelial renal, evaluado por vez primera por mí en 05/03/2013.

Paciente de 38 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Cuadro de hematuria reciente, fue evaluado y se descarto origen infeccioso, el cuadro se asocio a fiebre inicialmente y malestar general, se realiza tac donde se evidencia lesión de características quísticas vs tumor necrosado? Vs absceso, le realizaron punción el 10/10/2012 (X)Cultivo de Líquido: negativo y citología: reportó células oncocíticas. Se le realizaron otras dos tomografías. Fue presentado en staff con nuevas imágenes, se revisó el caso con los Doctores: X quienes opinan que se trata de quiste complejo, la ecografía mostró engrosamiento de paredes irregulares. Estos hallazgos se podrían explicar por la manipulación renal que el paciente ha tenido. El paciente presentó nuevamente dolor y hematuria, por lo que se realiza RM: hay ligero aumento del tamaño de la lesión, adenopatías peri-hiliares y nódulo basal izquierdo de 8mm. Se realiza tac de tórax, se confirma nódulo basal izquierdo y algunos nódulos milímetricos en campo pulmonar derecho. Se define realizar biopsia renal que fue realizada el 20/12/2012 y reportó: neoplasia. Se realiza inmunohistoquimica que reporta positividad para CAM5.2. Citoqueratina 7. CD10. CD117 (focal). Vimentina, RCC. Negativo para citoqueraina 20, que favorecen compromiso por carcinoma renal quístico. Exámenes de líquido y tejido para infecciones bacterianas, por hongos ó microbacterias negativas. Es valorado por el Dr. X quien opina que la lesión renal derecha de características quísticas que compromete aproximadamente el 70% del parénquima renal, con compromiso interpolar importante que hace técnicamente difícil realizar cirugía conservadora de nefronas, con biopsia que reporta tumor quístico, sin identificar claramente el subtipo tumoral, con lesión pulmonar de menos de 1cm. Con estos resultados se define llevar a nefrectomía radical, se realizará linfadenectomía peri-hiliar en caso de encontrar adenopatías de tamaño significativo. 21/01/2013 le realizan cirugía por el Dr. X en el Hospital Pablo Tobón Uribe. 28/01/2013 reporte de patología (X) RIÑÓN DERECHO, NEFRECTOMIA RADICAL: CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE ALTO GRADO (7.5 X 6.5 X 4.5CM). INVASIVO AL PARÉNQUIMA DEL RIÑÓN Y EXTENDIÉNDOSE HASTA LA GRASA PERIRRENAL. MÁRGENES URETRALES: NEGATIVO PARA TUMOR (6.5CM). MÁRGENES QUIRÚRGICAS: NEGATIVOS PARA TUMOR. INVASIÓN LINFOVASCULAR: AUSENTE. ESTADIAJE PATOLOGICO: pT4NX. PARENQUIMA RENAL CON REACCIÓN ESTROMAL DESMOPLASICA EXTENSA, ÁREAS DE NECROSIS, INFARTO Y ESCLEROSIS. INFLAMACIÓN AGUDA Y CRÓNICA MARCADA. En 31/01/2013 revisión con el Dr. X, opina que se debe definir si el nódulo pulmonar corresponde a enfermedad metastásica, se presentará caso en staff de oncología y se revisaran imágenes con el fin de definir estudios que ayuden a esclarecer si el nódulo puede llevarse a biopsia vs resección vs otro tipo de imagen (PET). Y con éste resultado se definirá conducta futura. 14/02/2013 PET-CT (X) En el parénquima pulmonar: una lesión nodular sólida, localizada periférica en el pulmón izquierdo, que mide 9mm, en el lóbulo superior. Existen otras múltiples zonas de aumento anormal del metabolismo, que parece asociarse a pequeñas lesiones de apariencia pseudonodular. Por delante de la crura diafragmática derecha y en el retroperitoneo de localización paracava al lado derecho: dos lesiones sólidas redondeadas, las que miden 15 x 23mm y 14 x 12mm, ésta última se localiza medial a marcas posquirúrgicas radio-opacas. De localización por delante de la cava, interaortocava y al parecer alrededor de la raíz del mesenterio interaortocava hay otras dos lesiones sólidas que miden aproximadamente 8 y 10 mm, todas las lesiones descritas en ésta región retroperitoneal y por delante de la crura derecha corresponden a adenopatías. En niveles más inferiores, por encima de la bifurcación de la aorta y de localización interaortocava una adenopatía que mide 9mm. El flanco derecho y al parecer en la grasa del retroperitoneo lateral al psoas en una zona donde morfológicamente corresponde a un discreto aumento de la densidad de la grasa. La pared abdominal y en la grasa abdominal anterior, paramediana derecho en lo que puede corresponder a cambios postquirúrgicos. El paciente es remitido para considerar quimioterapia con intención a practicar resección.  Regresa en 04/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 15/03/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.7. Hematocrito (%): 33.6. Plaquetas (k/mm3): 46. Creatinina (mg/dL); 1.53.  Regresa en 02/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 11/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 267. Creatinina (mg/dL); 1.47.   Regresa en 23/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 03/05/2013. En 22/05/2013 RM contrastada: Persisten los 8 nódulos en su mayoría menores de 5 mm - de hsta 7 mm. Los ganglios linfáticos retroperitoneales han disminuido de tamaño, y no alcanzan el rango de adnopatía. CON DISMINUCIÓN SUSTANCIAL DE TAMAÑO (X).  Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 57. Creatinina (mg/dL); 1.47.  Regresa en 20/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 31/05/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.7k/mm3. Hematocrito: 24%. Plaquetas: 74k/mm3. Creatinina: 1.52mg/dl. Regresa 15/07/2013 luego de quimioterapia en 26/07/2013. La RM contrastada muestra nódulos pulmonares parenquimatosos bilaterales, con posible progresión tumoral. Se recomienda PET-CT. Regresa en 28/08/2013. En 22/08/2013 PET-CT: aumento anormal del metabolismo en múltiples lesiones ganglionares, ailares, inguinales, retroperitoneales y pélvicas, cadena mamaria interna que se correlacionan con actividad neoplásica. Lesiones nodulares en pared abdominal y trayecto quirúrgico. Persiste una lesión nodular pulmonar (Iván Fabricio Vega).  Regresa en 09/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 16/09/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.5k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 18k/mm3. Creatinina: 1.63mg/dl.  Regresa en 13/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 24/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.9. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 28. Creatinina (mg/dL); 1.56.   Regresa en 18/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 21/11/2013. En 05/12/2013 PET-CT: Disminución del SUV y tamaño en regiones axilares, inguinales con SUV de 2.1 y 2.9; y tamaños de 8 y 11 mm, respectivamente. En el pulmón lesión nodular de 5 mm en el parénquima pulmonar derecho con SUV de 1.2 (X).   Regresa en 31/03/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.6. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 194. Creatinina (mg/dL); 1.54. En 27/03/2014 PET-CT: aumenta de manera importante el tamaño y metabolismo de la lesión nodular pulmonar derecha con SUV de 9.4  de 20 x 27 mm, otras lesiones de tejido blando estables en tamaño y con mayor captación del SUV (X).  Regresa en 30/06/2014. Estuvo hospitalizado con cuadro febril tratado con moxifloxacina, seguido por piperacilina + tazobactam, seguido por cefadroxilo. Persiste con fiebre. En 20/06/2014 TACAR que muestra lesiones de 38 y 24 mm en el lóbulo superior derecho, lesión de 17 mm en la base pulmonar derecha y lesión de 10 mm en la base pulmonar izquierda. Claro incremento de tamaño. Con pneumonitis asociada (X).  Regresa en 01/08/2014 luego de toracotomía con resección de lesiones pulmonares (R2) en 15/07/2014. La patología que mestra CD10+/CK7+/RCC+/TTF1-/CK20-: carcinoma de células renales, además granulomas de caseificación (X). Regresa en 06/10/2014, con radioterapia terminada en 22/09/2014 (a columna cervical, dorsal y cuello). También lleva más de 6 semanas de Itraconazol por su histoplasmosis. En 03/10/2014 RM de columna cervical, dorsal y lumbar que muestra incremeno de las lesiones en C2, C5, C5-6. Estabilidad de las lesiones en T11-12, L1. Lesión nueva de S2. Lesión pulmonar en el tercio medio derecho de 10 cm, lesiones focales hepáticas que ha aumentado de tamaño.