2014100401

Paciente de sexo femenino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Con historia de Dislipidemia, marcapaso por arritmia por síncopes en 05/2014, alergia de contacto, ansiedad generalizada (en tratamiento con psiquiatría, con Lexapro). Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 5 años. (Aproximadamente 36500 cigarrillos fumados). Con alergia(s) medicamentosa(s) a: voltaern, flotac. diclofenaco, feledene, dolex forte, todo medicamento efervescente.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 04/10/2014.

Paciente de 74 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Historia de pólipos en con colon, en colonoscopia de seguimiento realizada en 30/08/2014 (X) Colonoscopia: en transverso lesión polipoide con ulceración central y sangrado activo. En recto alto lesión polipoide de 3mm que se reseca. En 03/09/2014 tac de abdomen contrastado (X) Infiltración grasa hepática. Pequeña lesión de apariencia quística. Signos de nefropatía crónica de predominio izquierdo, quistes renales simples bilaterales. Enfermedad diverticular en el colon sin signos de diverticulitis aguda. Ateroesclerosis aortoiliaca. Hernia umbilical. Enfermedad degenerativa de la columna. En 20/09/2014 ingresa a X para realizar colectomía derecha por laparoscopia que es realizada en 05/09/2014 por el Dr. X. En el posoperatorio presenta dolor en área quirúrgica, nauseas, ordenan tomografía de abdomen que reporta: no se observan signos de obstrucción intestinal con paso de medio de contraste hasta el recto, sin filtración, sin colecciones. En 15/09/2014 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN: ILEON TERMINAL, CIEGO COLON ASCENDTE. PROCEDIMIENTO: HEMICOLECTOMÍA DERECHA. SITIO DEL TUMOR: COLON. ASCENDENTE. TAMAÑO DEL TUMOR: 2 X 1.5CMS. HISTORIA DE NEODYUVANCIA: NO SE CONOCE. PERFORACIÓN MACROSCÓPICA: NO SE IDENTIFICA. TIPOÁS DE HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA. GRADO HISTOLÓGICO: BAJO GRADO (MÁS DEL 50% DE GLÁNDULAS). EXTENSIÓN MICROSCÓPICA DEL TUMOR: EL TUMOR ATRAVIESA LA MUSCULAR PROPIA Y SE EXTIENDE AL TEJIDO ADIPOSO SUBSEROSO SIN EXTENDERSE A LA SUPERFICIE SEROSA. MÁRGENES DE RESECCIÓN: SON NEGATIVOS (SE UBICA A 1MM DE LA SEROSA). INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. DEPÓSITOS TUMORALES: AUSENTES. GANGLIOS LINFÁTICOS: SE AISLAN 8 GANGLIOS LINFÁTICOS DE LOS CUALES 1 PRESENTA COMPROMISO TUMORAL (1/8). OTROS HALLAZGOS: SE IDENTIFICA ADENOMA TUBULAR CON DISPLASIA DE BAJO GRADO Y ADENOMA ASERRADO. ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT3, pN1a y pM - Estadío IIIB.